Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA) est souvent perçue comme une innovation récente, mais elle est en réalité l'aboutissement d'un long processus d'intervention médicale croissante dans nos projets reproductifs. Dès le XVIIIe siècle, les médecins justifiaient leur présence auprès des femmes enceintes en apportant des objets techniques tels que le forceps pour faciliter les accouchements difficiles. L'évolution des connaissances scientifiques sur la reproduction a incité les médecins à proposer des approches novatrices aux personnes ayant des difficultés à concevoir des enfants. Aujourd'hui, les interventions techniques sur la reproduction sont si variées et puissantes que la consultation de professionnels compétents est devenue une démarche courante pour ceux qui souhaitent procréer, une tendance qui devrait se poursuivre au XXIe siècle.
La Transformation de la Procréation en Problème Biomédical
La véritable révolution réside dans la transformation progressive de la procréation, une expérience humaine ordinaire, en un problème (bio)médical. En d'autres termes, la procréation est devenue un ensemble de faits corporels et biologiques nécessitant un examen, un suivi, et éventuellement l'intervention de professionnels spécialisés dans la reproduction.
Trois étapes clés de cette histoire méritent une attention particulière :
- Les expériences scientifiques qui ont conduit à l'idée qu'il est possible de séparer la reproduction des rapports sexuels.
- Les recherches et expériences menées sur l'externalisation de la fécondation.
- Les innovations techniques ayant permis la conservation hors du corps de cellules reproductrices et d'embryons fécondés in vitro.
Ces étapes sont le résultat de la capacité de certains chercheurs à imaginer que la fécondation pouvait se réaliser dans des conditions distinctes de son contexte « naturel » : les rapports hétérosexuels. Cette imagination scientifique leur a permis d'interroger les choix épistémologiques de leur époque et de concevoir les cadres expérimentaux nécessaires à la mise à l'épreuve de leurs idées. Le corps médical s'est approprié les connaissances ainsi produites et, à partir du XXe siècle, a même collaboré à leur production. C'est ainsi que des solutions techniques inédites ont été proposées pour les problèmes divers que posent la fertilité et l'infécondité aux êtres humains, transformant ainsi leurs pratiques reproductives, voire leur expérience même de la procréation. Un bref examen de chacune de ces étapes, et de l'imagination scientifique et technique qui les a nourries, permet de mieux comprendre comment ces propositions techniques inédites ouvrent la voie à une réorganisation des pratiques reproductives, et aussi - nous le verrons - en corollaire, des pratiques contraceptives.
Se Reproduire Sans Sexualité
Les fondements de la procréation médicalement assistée ont été posés à la fin du XVIIIe siècle, lorsque les méthodes d'investigation de la nature étaient en pleine mutation. Plutôt que de simplement observer et décrire les processus naturels et élaborer des théories pour les expliquer, les scientifiques ont voulu les analyser, c'est-à-dire dissocier les étapes de ces processus pour en comprendre les mécanismes, de façon à pouvoir ensuite les reproduire en laboratoire par le moyen d'artifices techniques censés « imiter la nature ». Cette transformation de la démarche scientifique marque les débuts de la biologie expérimentale.
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À cette époque, l'un des grands débats scientifiques portait sur la genèse des êtres vivants. Les scientifiques du XVIIIe siècle adhéraient en majorité à la théorie de la préformation selon laquelle le nouvel individu se trouvait en miniature dans les gamètes. Le préformationnisme supplanta des théories plus anciennes, telles que la génération spontanée (apparition d'êtres vivants à partir d'une matière inerte, théorie finalement invalidée) et l'épigenèse (l'embryon se développe par étapes successives).
Les scientifiques restaient en désaccord sur un point : les organismes vivants naissent-ils de l'œuf ou du sperme ? Certains (dits « animalculistes ») arguaient en faveur des « animalcules » (nom donné à l'époque aux spermatozoïdes) devenus visibles avec l'invention du microscope par Antoni Van Leeuwenhoek (1632-1723), alors que d'autres (les « ovistes ») plaidaient en faveur des œufs féminins, découverts au siècle précédent par Renier de Graaf (1641-1672).
L'abbé et biologiste italien Lazzaro Spallanzani (1729-1799) a occupé une place importante dans ces réflexions, à travers ses expériences menées sur des animaux d'espèces différentes, dans le but de mieux comprendre ce qu'on appelait alors la « génération ». Spallanzani adhérait au préformationnisme oviste, et si ses expériences ont fait avancer les débats, elles n'ont pas réussi à les trancher. En effet, ce n'est qu'au milieu du XIXe siècle qu'il sera enfin établi que les deux gamètes jouent un rôle dans la fécondation puisque, précisément, leur fusion est nécessaire à la formation d'un embryon. Toutefois, sans renoncer au préformationnisme oviste, Spallanzani fut le premier à conclure que la plupart des vertébrés naissent non pas de l'un ou de l'autre gamète, mais du contact entre les deux types de cellules reproductrices (à l'époque, compris comme le liquide séminal et l'œuf). Il conclut même que ce contact est non seulement nécessaire au développement d'un individu, mais qu'il est aussi suffisant. En d'autres termes, la conception d'un organisme vivant peut se produire sans rapport sexuel ; il suffit juste d'utiliser des instruments qui « imitent la nature ».
Cette révolution dans la façon de penser et de réaliser la fécondation fut rapidement adoptée par des médecins qui traitaient des patients pour des difficultés à concevoir des enfants. Un chirurgien et anatomiste écossais John Hunter (1728-1793) réalisa, en 1790 à Londres, l'un des premiers cas connus et documentés d'insémination artificielle. En France, le titre d'un livre sur l'insémination artificielle, Application sur l'espèce humaine des expériences faites par Spallanzani sur quelques animaux, relativement à la fécondation artificielle des femmes ou résultats d'une expérience qui prouve que l'on peut créer des enfants avec le concours des deux sexes mais sans leur approche, écrit en 1803 par Michel Augustin Thouret (1748-1810), doyen de la Faculté de médecine de Paris, témoigne de cette nouvelle pratique.
L'insémination artificielle était utilisée discrètement par les médecins pour contourner divers obstacles, principalement masculins, à la fécondation : malformations génitales (comme l'hypospadias, trouble congénital de l'urètre chez l'homme qui serait à l'origine du premier cas traité par John Hunter), mais aussi dysfonctionnements sexuels. Plusieurs enveloppes scellées déposées à l'Académie française de médecine par des médecins au XIXe siècle, ouvertes et analysées à la fin du XXe siècle par le médecin et biologiste français Georges David (1923-2018), donnent un aperçu des indications dont certaines n'avaient aucune justification médicale, comme l'aversion à entretenir des rapports sexuels avec l'épouse.
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L'insémination artificielle s'est développée en dépit du manque de connaissances sur la façon exacte dont se produit la conception (élucidée progressivement dans la seconde moitié du XIXe siècle) ou sur la phase du cycle menstruel où survient l'ovulation (établie en 1923 par Kiusaku Ogino au Japon et par Emil Knauss en Autriche et servant de base à la méthode de contraception par abstinence périodique bien connue sous le nom de « méthode Ogino-Knauss »).
Elle s'est diffusée malgré une forte réprobation morale du milieu médical, révélée dans le cadre d'une affaire jugée à Bordeaux en 1883, et malgré la condamnation du Vatican en 1897 qui considérait (et considère toujours) cette pratique comme une violation de la loi naturelle. L'interférence d'un médecin dans les pratiques reproductives des couples était perçue comme immorale, même lorsque cette intervention n'impliquait que l'insémination de l'épouse avec le sperme du mari. Le recours au sperme de donneurs vers la fin du XIXe siècle n'a fait qu'aggraver le climat hostile à cette intervention et renforcer son caractère clandestin. Les conditions de possibilité d'une médecine de la reproduction n'existaient pas encore, mais ses fondements étaient posés.
Externaliser la Fécondation
La deuxième étape dans l'histoire des pratiques de procréation assistée - l'externalisation du processus de fécondation - a ses racines au début du XXe siècle. Certes, le biologiste Robert Edwards (1925-2013) et le gynécologue-obstétricien Patrick Steptoe (1913-1988) sont crédités du développement de la fécondation in vitro (FIV), suite à la naissance en 1978 de la première enfant, Louise Brown, conçue selon cette méthode. Toutefois, si Robert Edwards a passé des années à effectuer une grande partie du travail expérimental nécessaire à sa réussite, il n'a pas été le premier à le faire. Gregory Pincus (1903-1967), mieux connu pour son rôle dans le développement de la contraception orale, fait partie des premiers biologistes expérimentaux à avoir fait des recherches sur les ovules de mammifères et à examiner les conditions de leur maturation et de leur fécondation, in vivo et in vitro. Robert Edwards se réclamait souvent de Pincus, affirmant que ce dernier était l'un de ses « grands héros ».
Pincus et Edwards ont rencontré, tous deux, une forte opposition à leur travail en biologie de la reproduction, manifestée le plus souvent par un retrait de soutien financier. Leurs travaux nécessitaient un matériau moralement sensible - des cellules reproductrices -, et leur objectif - mieux connaître le processus de maturation de ces cellules et les conditions de leur fécondation hors du corps - était jugé inacceptable. Les travaux de Pincus portaient essentiellement sur la reproduction animale, mais ses recherches sur la parthénogenèse lui ont valu de fortes critiques. Edwards visait plus directement la reproduction humaine, mais peu de médecins ont accepté de lui fournir des fragments de tissu ovarien à partir desquels il pourrait prélèver des ovocytes immatures ; la plupart trouvaient sa demande « absurde ».
Si ces obstacles ont conduit Pincus à réorienter son travail vers la régulation hormonale de la fécondation - ce qui conduira au développement de la contraception hormonale -, Edwards a choisi de les contourner, trouvant au besoin un soutien financier privé pour ses recherches. Il a persisté dans son projet, contrebalançant les moments lents de son étude de la fécondation avec d'autres recherches orientées vers l'étude du développement embryonnaire, la dérivation de lignées de cellules souches embryonnaires, et la détermination du sexe des embryons, établissant ainsi les prémisses du diagnostic génétique préimplantatoire. Il finira par trouver un collaborateur enthousiaste en la personne de Patrick Steptoe, par ailleurs inventeur de la laparoscopie, méthode qui facilitait l'aspiration des ovocytes des follicules situés dans les ovaires. Ensemble, ils ont fait progresser les techniques nécessaires à la fécondation in vitro.
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À la différence de l'insémination artificielle, technique suffisamment simple pour être intégrée par n'importe quel médecin à sa pratique (voire pour être pratiquée par n'importe quelle personne), la FIV repose sur une collaboration entre professionnels spécialistes des questions de médecine et de biologie de la reproduction. Elle nécessite un appareillage de laboratoire et des techniques spécifiques d'intervention chirurgicale. Le développement d'une activité de fécondation extracorporelle et la diversification des modalités techniques de la FIV - d'une simple mise en présence des deux types de gamètes à la démarche plus interventionniste de l'ICSI (injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde dans l'ovocyte) - ne pouvaient donc se faire sans une assise institutionnelle. Or celle-ci supposait l'acceptation, par l'ensemble de la profession, de l'idée qu'une activité de fécondation humaine extracorporelle était moralement acceptable et professionnellement légitime.
La possibilité de concevoir des embryons hors du corps a également créé les conditions d'une recherche en biologie du développement embryonnaire, générant chez les praticiens de la FIV une tension entre deux objectifs : ceux relatifs à la recherche en biologie, et ceux relatifs à la pratique clinique. L'un des articles scientifiques publiés par Edwards (avec Fishel et Evans dans Science en 1984), lorsque la FIV commençait à se diffuser, témoigne de cette tension : Edwards et ses collègues ont été critiqués parce que les embryons obtenus dans le cadre de la FIV n'ont pas tous été utilisés pour la prise en charge des patientes. Ces éléments conduisent à porter une attention accrue au devenir de chaque embryon conçu in vitro - est-il utilisé pour un projet d'enfant, pour la recherche, ou est-il détruit ? - et à rendre plus transparentes les pratiques cliniques. Parallèlement, ils mettent en lumière le fait que la fécondation extracorporelle peut servir d'autres fins que celle de faire naître un enfant.
Conserver les Cellules Reproductrices Hors du Corps
La troisième étape ayant contribué au développement des pratiques de procréation assistée et de la recherche qui lui est désormais associée est la conservation hors du corps des cellules reproductrices et des embryons. Ses origines historiques sont aussi anciennes que l'idée de la séparation entre rapports sexuels et procréation. Spallanzani a été l'un des premiers à observer, à l'aide d'un microscope, que des « animalcules » viables pouvaient être trouvés dans le liquide séminal préalablement congelé.
Un médecin et anthropologue italien du XIXe siècle, Paolo Mantegazza (1831-1910), ayant étudié ce qu'il appelait déjà la médecine reproductive et sexuelle, a mené des expériences similaires.
La Parthénogenèse : Une Fantaisie Reproductrice
La parthénogenèse est une fantaisie reproductrice comparable (et parfois équivalente) au clonage, mais en plus simple : le développement de l'ovule sans spermatozoïde. Soit un engendrement par la mère seule, sans père. Sous le nom de "naissance virginale", c'est un thème courant dans la mythologie (repris par le christianisme). Plus concrètement, l'histoire a retenu quelques cas de femmes qui ont été mères tout en prétendant ne pas avoir connu d'hommes (certains de ces cas passèrent même en justice). Rien de commun toutefois avec la parthénogenèse au sens scientifique du terme (notons à ce sujet que la naissance du Christ ne peut avoir été parthénogénétique, car, dans l'espèce humaine, une parthénogenèse ne produirait que des filles).
La parthénogenèse proprement dite fut découverte par Bonnet en 1740 chez le puceron (c'est un mode de reproduction tout à fait naturel chez ces bestioles). Au début du XXe siècle, elle fut réalisée expérimentalement sur l'oursin par Loeb, puis sur un vertébré, la grenouille, par Bataillon. Le passage aux mammifères se fit un peu attendre. En 1939, Pincus et Shapiro l'obtinrent chez la lapine (avec un succès sur 200 tentatives, soit un rendement supérieur à celui du clonage de Dolly). Comme pour le clonage, l'expérience était difficilement reproductible et ne fut d'ailleurs reproduite que partiellement par la suite.
Les Cellules Souches : Une Révolution Biologique
La thématique des cellules souches est probablement l'un des domaines de la biologie dont l'évolution, depuis quelques années, est parmi les plus spectaculaires. Le terme de révolution n'est pas trop fort. Cette révolution est portée à la fois par l'expansion sans précédents de nos connaissances sur les séquences des génomes des organismes vivants, sur la structure et sur la fonction des gènes, sur la façon dont nous avons appris à modifier les organismes vivants, en particulier des petits modèles animaux, tels que la souris, par transfert ou remplacement de gènes, et par le développement de la biologie à grande échelle et des nanotechnologies.
L'intérêt des cellules souches est considérable, à la fois sur les plans cognitif, thérapeutique et économique. Dans un domaine aussi évolutif que celui-là et suscitant autant de questions éthiques, il est bon que le temps de la réflexion éthique et du débat démocratique s'harmonise avec celui de la recherche, afin que puissent être définis des mécanismes de contrôle et de décision qui soient complètement transparents, adaptés à l'évolution des acquis scientifiques et qu'ils permettent aux chercheurs d'explorer, en toute légalité, les nouvelles voies et les nouveaux chemins qui mèneront à la connaissance.
Les cellules souches sont caractérisées par trois propriétés fondamentales, quelle que soit leur origine ou le stade de développement auquel on les trouve. D'une part, ce sont des cellules indifférenciées, c'est-à-dire qu'elles n'ont aucun caractère spécifique d'un tissu, et elles ne sont pas capables d'exprimer une fonction spécifique. Ainsi, elles ne peuvent pas s'associer avec leur voisine, pomper du sang, comme le font les cellules adultes du tissu cardiaque, et elles ne peuvent pas transporter de l'oxygène dans le courant sanguin. Ce sont des cellules capables, dans des conditions particulières, à la fois in vivo, mais également ex vivo, dans des tubes de culture, de se diviser et de proliférer à l'état indifférencié. Enfin, ce sont des cellules qui sont capables de se différencier en cellules spécialisées, ce qui signifie que les quelque deux cents types cellulaires qui constituent notre organisme proviennent tous à l'origine de cellules souches.
Les Défis Éthiques et les Perspectives d'Avenir
Les avancées de la science dans le domaine de la reproduction ont été spectaculaires au cours de la deuxième moitié du XXe siècle et des décennies suivantes : elles ont permis de traiter des cas de stérilité humaine et ont fourni aux femmes un moyen de contrôler leur fécondité. La découverte des cellules souches a ouvert un nouveau domaine de la biologie qui, du point de vue de la recherche fondamentale, va apporter de nouveaux outils pour percer le mystère de la transformation d'une cellule unique, l'œuf fécondé en un organisme complexe.
Le chemin parcouru par les scientifiques pour obtenir ces résultats n'a pas été sans embûches. Les nouvelles possibilités offertes à l'homme, grâce aux progrès scientifiques, ont plus d'une fois généré des scandales plutôt que de l'enthousiasme. Les oppositions provenaient des autorités religieuses ou administratives plus que du peuple lui-même.
Les cellules souches, aussi bien adultes qu'embryonnaires, ont certainement un immense potentiel. Cela permettra d'abord de mieux connaître les formidables secrets de la Vie. Dans un avenir qui reste aujourd'hui incertain, se lèveront peut-être des espoirs pour un certain nombre d'affections aujourd'hui incurables.
Au-delà des problèmes scientifiques, cette question soulève d'immenses questions éthiques dont le débat public doit s'emparer. Il convient d'agir avec discernement afin que soit exclue toute conception utilitariste de l'être humain. Il faut aussi, dans le même temps que nos chercheurs se sentent fermement encouragés à aller dans de l'avant pour « faire reculer la souffrance, la maladie, le handicap ».
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