La grossesse extra-utérine (GEU), ou grossesse ectopique, est une complication potentiellement grave de la grossesse où l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. La localisation la plus fréquente est la trompe de Fallope, on parle alors de grossesse tubaire. L'échographie vaginale à haute résolution, combinée au dosage de l'hCG plasmatique, a révolutionné le diagnostic précoce de la GEU, réduisant considérablement la morbidité et la mortalité associées.
Diagnostic échographique et dosage d'hCG
L'absence de grossesse intra-utérine (vacuité utérine) est un signe échographique majeur. Si elle est associée à un taux d'hCG plasmatique supérieur à 1 500 mUI/ml, le diagnostic de GEU est très probable. Inversement, la présence d'un œuf intra-utérin permet d'exclure la GEU, mais il faut se méfier des pseudo-sacs ovulaires. La visualisation directe de l'œuf ectopique avec un embryon ou une vésicule ombilicale confirme le diagnostic, mais cette visualisation n'est possible que dans environ 25 % des cas. Le plus souvent, l'échographie révèle un hématosalpinx, qui apparaît comme une masse annexielle échogène extra-ovarienne, généralement du côté du corps jaune. Le Doppler couleur peut aider à identifier le flux sanguin au sein du trophoblaste ectopique, mais il n'est qu'un complément à l'échographie vaginale. En cas de doute, un contrôle échographique 2 à 4 jours plus tard est nécessaire.
Physiopathologie de la GEU
Normalement, la fécondation a lieu dans le tiers distal de la trompe de Fallope, et l'œuf migre ensuite vers l'utérus où il s'implante environ 7 jours après la fécondation. Tout facteur qui altère la motilité tubaire et ralentit la progression de l'œuf augmente le risque de nidation ectopique.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs augmentent le risque de GEU :
- Infections génitales hautes (IGH) : Salpingites, endométrites, notamment celles causées par Chlamydia trachomatis.
- Antécédents de chirurgie tubaire ou abdomino-pelvienne : Les adhérences post-chirurgicales peuvent perturber la migration de l'œuf.
- Tabagisme : Une relation dose-effet a été établie entre le tabagisme et le risque de GEU.
- Autres causes d'altération tubaire : Endométriose, tuberculose, bilharziose, malformations utérines ou tubaires.
- Âge maternel avancé : Surtout après 35 ans.
- Certains types de contraception : Microprogestatifs, dispositifs intra-utérins (DIU).
- Fécondation in vitro (FIV) : Le risque de GEU est plus élevé après une FIV (environ 4,5 %).
Signes et symptômes
La GEU doit être suspectée chez toute femme en âge de procréer consultant pour des douleurs pelviennes associées à des métrorragies (saignements vaginaux anormaux). Il est crucial de rechercher les facteurs de risque de GEU, de préciser la date des dernières règles, l'utilisation d'une contraception et la notion de rapports sexuels récents. La localisation et l'intensité de la douleur sont importantes, ainsi que la présence de malaises, qui peuvent indiquer une rupture tubaire. Une douleur projetée à l'épaule peut signaler un hémopéritoine (saignement dans la cavité péritonéale). Les symptômes peuvent varier considérablement, allant d'une douleur légère à une douleur abdominale intense avec malaise et instabilité hémodynamique en cas de rupture tubaire. Des métrorragies brunâtres de faible abondance sont fréquentes.
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L'examen clinique comprend la prise des constantes vitales pour évaluer la stabilité hémodynamique. La palpation abdominale recherche une douleur pelvienne latéralisée ou une défense abdominale, signe d'hémopéritoine. L'examen au spéculum visualise le col utérin et les métrorragies. Le toucher vaginal peut révéler une douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas, souvent latéralisée du côté de la GEU.
Examens complémentaires
L'échographie pelvienne, idéalement par voie endovaginale, est l'examen clé. Elle peut révéler :
- Signes indirects : Endomètre épaissi, vacuité utérine, épanchement péritonéal.
- Signes directs : Masse latéro-utérine (sac gestationnel dans environ 20 % des cas, avec recherche d'un embryon et de son activité cardiaque).
Le dosage quantitatif d'hCG plasmatique est essentiel. Si le taux est supérieur à 1 500 UI/L et qu'il n'y a pas de sac intra-utérin visible à l'échographie, le diagnostic de GEU est fortement suspecté.
En cas de suspicion de GEU, un bilan complémentaire est nécessaire :
- Hémocue : En cas d'instabilité hémodynamique.
- Bilan préopératoire : NFS, TP, TCA.
- Bilan pré-méthotrexate : Bilan hépatique, ionogramme sanguin, urée, créatininémie.
- Groupe sanguin, Rhésus, RAI : Pour prévenir l'allo-immunisation Rhésus et en prévision d'une éventuelle transfusion.
- Consultation d'anesthésie : En cas de possibilité de chirurgie.
Diagnostic différentiel
Chez une patiente présentant des douleurs et/ou des métrorragies, d'autres diagnostics doivent être envisagés, mais la GEU doit être exclue en priorité. Les diagnostics différentiels incluent :
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- Grossesse de localisation indéterminée (GLI) : Taux de β-hCG inférieur à 1 500 UI/L sans visualisation de sac gestationnel intra-utérin ni de masse latéro-utérine.
- Grossesse intra-utérine évolutive ou non.
- Fausse couche spontanée.
- Môle hydatiforme.
- Kyste ovarien et ses complications : Rupture hémorragique du corps jaune, torsion d'annexe, kyste hémorragique.
- Autres causes de métrorragies : Tumeur du col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome.
- Autres causes de douleurs pelviennes : Salpingite aiguë, colique néphrétique.
Grossesse de localisation indéterminée (GLI)
Une GLI correspond à une grossesse où le taux de β-hCG est inférieur à 1 500 UI/L sans visualisation de sac gestationnel intra-utérin ni de masse latéro-utérine à l'échographie pelvienne. Cette situation peut correspondre à une grossesse intra-utérine évolutive, une grossesse intra-utérine arrêtée ou une grossesse ectopique. Il est donc nécessaire de répéter le dosage de β-hCG sanguin et l'échographie pelvienne toutes les 48 heures jusqu'à ce qu'un diagnostic formel soit établi.
- Grossesse intra-utérine évolutive : Doublement des β-hCG sanguins toutes les 48 heures, apparition d'un sac gestationnel intra-utérin avec vésicule vitelline.
Traitement
Le traitement de la GEU dépend de la stabilité hémodynamique de la patiente, du taux d'hCG, de la taille de la GEU et de la présence ou non de contre-indications. Les options de traitement comprennent :
- Traitement médical par méthotrexate : Le méthotrexate (1 mg/kg) est un antinéoplasique cytostatique utilisé pour détruire les cellules du trophoblaste. Il est administré par voie intramusculaire (ou locale per-cœlioscopique ou sous contrôle échographique). Un bilan pré-thérapeutique est nécessaire (NFS, plaquettes, coagulation, bilan rénal et hépatique). Les dosages de β-hCG doivent être surveillés jusqu'à négativation. Le taux d'échec est d'environ 10 à 20 %.
- Traitement chirurgical par cœlioscopie ou laparotomie : La cœlioscopie est la voie d'abord privilégiée. Elle permet de réaliser le diagnostic, de faire un bilan lésionnel tubaire et de traiter la patiente. Deux types de chirurgie sont possibles :
- Salpingectomie : Ablation de la trompe de Fallope.
- Salpingotomie : Incision de la trompe pour retirer la GEU, en essayant de préserver la trompe. Une surveillance post-opératoire du taux de β-hCG est nécessaire pour éliminer toute persistance de trophoblaste actif.
- Abstention thérapeutique : Réservée aux GEU asymptomatiques chez des patientes stables hémodynamiquement, avec un taux de β-hCG initial < 1 000 UI/l et sans hémopéritoine ni sac ovulaire visible à l'échographie. Une surveillance médicale très rapprochée est indispensable.
Le rôle du corps jaune
Le corps jaune est une structure endocrine temporaire qui se forme dans l'ovaire après l'ovulation. Il est issu de la transformation du follicule ovarien après la libération de l'ovocyte. Le corps jaune sécrète de la progestérone et des œstrogènes, des hormones essentielles pour préparer l'endomètre à la nidation et pour maintenir la grossesse au cours des premières semaines.
Formation et évolution du corps jaune
Au cours du cycle menstruel, pendant la phase folliculaire, des follicules ovariens se développent. L'un d'eux arrive à maturité et expulse un ovocyte lors de l'ovulation. Ensuite, pendant la phase lutéale, le follicule ovarien se transforme en corps jaune. Ce nom lui vient de la présence de lutéine, un pigment jaune.
Rôle en cas de grossesse
Si l'ovocyte est fécondé, la couche externe de l'œuf sécrète l'hormone HCG (gonadotrophine chorionique humaine), qui stimule le corps jaune à continuer à fonctionner et à sécréter des œstrogènes et de la progestérone. Ces hormones maintiennent l'endomètre épais et vascularisé, permettant ainsi à l'embryon de se développer. Le corps jaune assure cette fonction pendant environ 6 à 8 semaines, jusqu'à ce que le placenta prenne le relais.
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Rôle en l'absence de fécondation
Si l'ovocyte n'est pas fécondé, le corps jaune a une durée de vie d'environ 12 à 14 jours. Il cesse de produire de la progestérone, ce qui entraîne la contraction de l'utérus et l'expulsion de la couche superficielle de l'endomètre, provoquant les menstruations. Le corps jaune se transforme alors en corps blanc, puis disparaît (lutéolyse).
Déficience du corps jaune
Dans de rares cas, une déficience du corps jaune peut entraîner une fausse couche ou des difficultés de conception (insuffisance lutéale). Cette condition peut être traitée par l'administration de progestérone.
Corps jaune et symptômes de grossesse
L'action combinée du trophoblaste et du corps jaune, qui sécrètent des hormones, est à l'origine des premiers symptômes de grossesse, tels que les nausées, la fatigue et la sensibilité des seins.
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