Le post-partum, période suivant l'accouchement, est une phase de transition majeure pour la femme, marquée par des changements physiologiques et émotionnels importants. Bien que la plupart des femmes se rétablissent sans complications, certaines peuvent développer des troubles physiopathologiques nécessitant une attention médicale. Cet article explore les causes et les mécanismes sous-jacents de ces complications post-partum, en mettant l'accent sur les affections courantes telles que la pré-éclampsie, les lésions anales et la dépression post-partum.
Pré-éclampsie Post-Partum : Un Dysfonctionnement Placentaire Persistant
Définition et Manifestations
La pré-éclampsie est une pathologie de la grossesse caractérisée par une élévation de la pression artérielle (hypertension dite « gravidique » ou « gestationnelle »), accompagnée d’une élévation de la quantité de protéines présente dans les urines (protéinurie) et/ou, selon une définition plus récente, d’autres symptômes comme de la dysfonction d’un organe maternel (foie, rein…) ou encore un œdème pulmonaire. Bien que souvent associée à la grossesse, la pré-éclampsie peut également se manifester après l'accouchement, lors du post-partum.
Selon sa définition clinique d’avant 2015, la pré-éclampsie est associée à : une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h, une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg, une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg. Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
Physiopathologie
La pré-éclampsie est le résultat d’un dysfonctionnement du placenta. Cet organe éphémère permet un dialogue immunologique précoce lors des premières étapes de l’implantation de l’embryon dans l’utérus, puis les échanges entre le fœtus et la mère. Il assure en outre la production d’hormones et d’autres facteurs nécessaires au maintien et au déroulement de la grossesse, et donc à la naissance d’un enfant en bonne santé. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale - en particulier celle du cerveau du futur bébé - nécessite un flux sanguin considérable. La grossesse se poursuit, mais les anomalies du flux sanguins entre la mère et son fœtus ont des répercussions sur la croissance fœtale et sur le fonctionnement de l’organisme maternel. En effet, le placenta « imparfait » relargue de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices. Ces composés agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie : l’hypertension artérielle et la protéinurie.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés : un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7), une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète, des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…), une obésité (IMC supérieure à 30), une grossesse multiple, un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif), une première grossesse (nulliparité), être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans, un syndrome des ovaires polykystiques, une maladie auto-immune.
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Une susceptibilité génétique à la maladie intervient également. La pré-éclampsie est une maladie multifactorielle, mais le terrain génétique semble jouer un rôle important dans sa survenue avec une héritabilité estimée à 50 %. Les études jusqu’ici conduites semblent indiquer qu’il n’existe pas un « gène de la pré-éclampsie », mais plutôt de nombreuses variations qui affectent différents gènes et augmentent la susceptibilité au syndrome. Le premier gène qui a été identifié comme impliqué dans les formes familiales de pré-éclampsie, STOX1, code pour un facteur de transcription qui contrôle l’expression de milliers d’autres gènes dans les cellules de l’utérus et du placenta. Des modifications épigénétiques, c’est-à-dire des modifications de l’ADN qui n’affectent pas la séquence des gènes, pourrait également intervenir dans la susceptibilité à la pré-éclampsie.
Complications et Prise en Charge
Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont : l’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère, le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie, l’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères, l’insuffisance rénale chez la mère, un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire).
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…). Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Lésions Anales Post-Partum : Thromboses Hémorroïdaires et Fissures Anales
Un tiers des parturientes développe une lésion anale après un accouchement. Il s’agit essentiellement de thromboses hémorroïdaires (TH) et de fissures anales (FA) pouvant être responsables soit d’un inconfort majeur, soit de douleurs importantes. Alors que le diagnostic est facile et les traitements essentiellement médicaux, l’expérience nous montre que bon nombre de ces patientes souffrent de retard diagnostic et de traitements souvent inadaptés.
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Fissures Anales Post-Partum
Les études de Martin et Corby et al., à plus de 40 ans d’intervalle, rapportaient la même incidence de 10 %. Ces deux équipes ont réalisé un examen proctologique durant la consultation de la sixième semaine du post-partum. Ils retrouvaient une discrète prédominance antérieure des fissures. Martin ayant questionné les parturientes a posteriori sur la date de début de leurs symptômes, retrouvait un début de symptomatologie se répartissant tout au long des six semaines de suivi du post-partum. À Bichat, un examen proctologique systématique chez 165 parturientes durant le dernier trimestre de grossesse et avant le troisième mois du post-partum a été réalisé. Durant le troisième trimestre de grossesse, 2 patientes ont présenté une FA (1,2 %) et 25 (15,2 %) dans le post-partum. Parmi elles, 10 FA étaient antérieures, 12 postérieures et 3 antérieures et postérieures. Ces fissures survenaient à distance de l’accouchement et étaient réparties tout au long des deux mois de surveillance de notre étude.
Trois équipes ont étudié les facteurs pouvant favoriser la survenue d’une FA chez la parturiente. En 1953, la primiparité, l’épisiotomie et les forceps étaient des facteurs de risque de FA sans que ces affirmations ne soient argumentées par une quelconque statistique (malgré une publication dans le Lancet…). L’étude de Corby et al. mettait en exergue le rôle de la constipation avec 62 % de constipées chez les patientes avec FA versus 29 % chez celles n’en souffrant pas (p < 0,01). Pour ces auteurs, aucun facteur obstétrical ne semblait affecter l’incidence de cette pathologie. Dans une série, la constipation terminale est de très loin le principal facteur de risque de survenue d’une FA dans le post-partum avec un risque (95 %, IC) multiplié par 5,7 (2,7-12) chez les patientes souffrant de dyschésie pendant cette période. Il semble également que certains éléments reflétant le traumatisme de l’accouchement favorisent (dans une moindre mesure) la survenue d’une FA dans le post-partum.
Le traitement est médical dans la grande majorité des cas. Il soulage les symptômes rapidement en quelques jours à 1 à 2 semaines et guérit généralement les lésions en plusieurs semaines. Le traitement associe une régulation du transit (il s’agit le plus souvent de constipation à traiter par laxatifs osmotiques ou huileux ou des mucilages) à des topiques lubrifiants et cicatrisants du canal anal (suppositoire et pommade). On peut considérer qu’il y a échec de la prise en charge médicale après 6 à 8 semaines d’un traitement bien conduit. Il y a alors indication à un traitement chirurgical (rare chez la parturiente). On réalise le plus souvent une fissurectomie pouvant être associée à une anoplastie (uniquement pour les fissures postérieures) sans sphinctérotomie afin de ne pas léser un anus ayant déjà pu l’être lors de l’accouchement. Cette technique a démontré son efficacité et sa faible morbidité. Son faible risque d’incontinence anale postopératoire doit faire privilégier cette technique, notamment dans ce contexte. Différents produits (toxine botulique, dérivés nitré, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…) ont été testés pour provoquer une sphinctérotomie chimique afin de permettre la revascularisation puis la cicatrisation de la fissure anale. Leur indication est très discutée en France.
Thromboses Hémorroïdaires Post-Partum
Toutes les études sur le sujet ont mis en évidence que la principale pathologie hémorroïdaire de la parturiente est la thrombose hémorroïdaire. Deux travaux prospectifs réalisés en France, il y a 22 et 30 ans, rapportaient les résultats d’un examen proctologique systématique à la recherche d’une THE. L’incidence était plus faible (12 %) pour Rouillon JM et al., probablement en raison d’un examen proctologique effectué quelques heures après l’accouchement alors que Pradel et al. avaient examiné leurs patientes entre le 1er et le 5e jour du post-partum laissant peut-être plus de temps à la thrombose pour apparaître (34 %). Néanmoins, Pradel et al. avaient un nombre important de perdues de vue (35 %), ce qui peut en partie expliquer leur taux élevé de THE. La réelle incidence se trouve entre ces deux extrêmes. À l’hôpital Bichat, sur 165 femmes examinées prospectivement, 13 (7,9 %) étaient porteuses d’une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum.
L’interprétation des études disponibles doit être prudente du fait de leur nature rétrospective ou de leurs faibles nombres d’effectifs. Mac Arthur et al. considéraient que les accouchements traumatiques avec forceps, une durée d’expulsion prolongée et une macrosomie fœtale accroissaient le risque de complications hémorroïdaires. La césarienne semblait protéger de cette pathologie. Ces notions sont confirmées par Rouillon et al. qui retrouvent le temps de travail et un gros bébé comme facteurs de risque auxquels ils associent les antécédents personnels et familiaux de pathologie hémorroïdaire. Dans une série, certains éléments reflétant la nature traumatique de l’accouchement (une macrosomie fœtale, une déchirure des petites lèvres maternelle) étaient plus souvent associés à des THE (p < 0,05). De même, il n’a été observé qu’une seule patiente avec THE parmi les 25 parturientes césarisées de la cohorte (4 %) alors qu’il y en avait 32 parmi les 140 (23 %) ayant accouché par voie vaginale (p < 0,089). Cependant, le principal facteur sur lequel nous pouvons agir est la dyschésie qui, comme dans la population générale, est le facteur favorisant prépondérant de la THE. En effet, dans une série parmi les 33 accouchées souffrant de THE, 12 (36,4 %) avaient une dyschésie avant cette complication, alors que nous n’en avons observé que 22 (20,6 %) parmi les 107 accouchées indemnes de lésion anale (p < 0,0001).
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Les prescriptions médicamenteuses chez ces patientes doivent toujours être prudentes à cause du potentiel risque tératogène ou du passage dans le lait maternel. La thrombose hémorroïdaire est le plus souvent externe mais peut toucher les hémorroïdes internes. L’incision ou l’excision de la zone thrombosée n’est envisageable que dans la première situation. Il doit toujours contenir un régulateur du transit, le plus souvent un laxatif chez ces femmes très souvent constipées. Il faut privilégier les osmotiques et les mucilages qui ne sont pas absorbés et sont donc sans risque durant la grossesse et l’allaitement. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont en général très efficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires, mais leur prescription est contre-indiquée durant le troisième trimestre de grossesse et non conseillé en début de grossesse. On les prescrit alors en cure courte de 3 à 7 jours en fonction de l’importance de la douleur et de l’œdème. Même s’il n’existe pas d’études confirmant l’efficacité des topiques locaux dans la thrombose hémorroïdaire, ils sont largement prescrits avec une efficacité reconnue par des avis d’experts. Ayant une action purement locale, ils peuvent être prescrits sans risque chez les parturientes quelle que soit l’étape de la grossesse ou du post-partum. Enfin, l’ordonnance de ces femmes consultant pour douleur doit contenir des antalgiques. Le paracétamol seul peut être prescrit sans restriction chez ces parturientes selon la posologie habituelle. La codéine peut être prescrite en cure courte durant toute la grossesse. En cas d’allaitement, la codéine doit être évitée mais peut être utilisée en cure courte en l’absence d’autre alternative. Durant la grossesse, le tramadol ne doit être prescrit qu’en cas d’échec de la codéine et en cure courte. Il peut être également prescrit 2 à 4 jours maximum en cas d’allaitement. En pratique, les thérapeutiques agissant sur l’inflammation locale, les antalgiques de niveau 1 et la régulation du transit sont souvent suffisantes pour traiter la douleur et permettent d’éviter de prescrire un antalgique de niveau 2. Par ailleurs, la régression des phénomènes locaux est plus longue (quelques jours à plusieurs semaines) avec persistance possible d’une marisque séquellaire. La connaissance de cette histoire naturelle justifie parfois la poursuite de thérapeutiques médicamenteuses (laxatifs et topique) sur une période plus longue. En l’absence d’amélioration franche de la douleur en quelques jours, voire d’aggravation, une hémorroïdectomie peut être discutée. L’indication doit être mûrement pesée et partagée avec la patiente parce que le risque de récidive des complications hémorroïdaires du post-partum est rare. Exception faite du saignement de la thrombose hémorroïdaire qui s’extériorise (peu de temps avant la guérison spontanée), le prolapsus et le saignement des hémorroïdes internes ne semblent pas être des pathologies spécifiques de la femme enceinte. Lorsqu’ils sont observés durant la grossesse ou le post-partum, ils sont donc en rapport avec une maladie hémorroïdaire chronique existant avant la grossesse qui ne nécessite pas de traitement en urgence durant la grossesse. Il faut alors se contenter de réguler le transit et d’y associer des topiques locaux.
Dépression Post-Partum : Troubles de l'Humeur et Soutien Nécessaire
La dépression post-partum regroupe un ensemble de troubles de l'humeur qui touche entre 10 et 20 % des femmes après un accouchement.
Symptômes
La dépression post-partum se caractérise par une tristesse profonde et persistante, ainsi qu’une anhédonie - perte de la capacité à ressentir le plaisir - et un sentiment d'incapacité à créer un lien maternel. Ces symptômes peuvent être accompagnés de troubles physiques, tels que : des changements significatifs de poids ou d’appétit, des perturbations particulièrement importantes du sommeil (insomnie ou hypersomnie), une fatigue intense et persistante, une difficulté à se concentrer ou à prendre des décisions.
Au-delà des symptômes classiques de la dépression, des manifestations spécifiques à la période post-partum peuvent survenir. Les mères peuvent développer une anxiété excessive concernant la santé de leur bébé, des phobies d’impulsion (peur de commettre un acte irréversible envers elles-mêmes ou leur enfant), ou encore des pensées suicidaires.
Prise en Charge
La santé mentale périnatale est un enjeu majeur de santé publique, renforcé par la stratégie nationale des 1000 premiers jours et par les conclusions des enquêtes nationales sur les morts maternelles, soulignant la fréquence des suicides maternels. Depuis 2019, l'Agence a mis en place un groupe dédié au sein de la commission régionale périnatale qui a conduit à l'élaboration d'un plan régional de santé mentale périnatale, présenté lors des Journées des réseaux de périnatalité en 2021.
Le plan d’action régional en santé mentale périnatale repose sur cinq axes principaux : repérage de la dépression périnatale : sensibilisation des professionnels, mise à disposition d'outils et orientation des patientes vers des unités de psychopathologie périnatale en cours de structuration, mise en place de staffs médico-psycho-sociaux en maternité : renforcement des organisations pluridisciplinaires et inter-institutionnelles pour un soutien en prénatale des futures mères en situations de vulnérabilité avec anticipation de la prise en charge familiale après la naissance, développement et renforcement de l’offre de soins : financement depuis 2019 de 20 projets de psychiatrie périnatale à hauteur de 8,67 millions d'euros, avec au moins un projet par département, soutien des structures d'appui : implication des réseaux de périnatalité et des centres experts, évaluation : intégration du dépistage et de la prise en charge de la dépression périnatale dans l'évaluation du PRS3.
L'application de la politique des 1000 premiers jours a confirmé la pertinence de ces orientations. Plusieurs initiatives ont été mises en place : généralisation des staffs médico-psycho-sociaux à toutes les maternités franciliennes entre 2022 et 2024, avec un budget national final attribué à la région de 3,43 millions d'euros permettant le financement de temps de sage-femmes et secrétaires chargées de la coordination, renforcement des temps de psychologues et assistants sociaux en maternité, avec un financement régional pérennisé de 7,18 millions d'euros, réforme des autorisations en psychiatrie dont la mise en œuvre en Île-de-France est prévue pour fin 2025, avec la création de la mention « psychiatrie périnatale » permettant une structuration adaptée de l'offre de soins, animation des réseaux de santé en périnatalité, notamment sur les unités de psychopathologie périnatale, poursuite de l’appel à projets national en psychiatrie périnatale, avec l’installation à partir de 2023 d’un jury régional : depuis 2019, 20 projets portant sur la psychiatrie périnatale ont été financés sur l’Île-de-France, à hauteur de 8,67 millions d'euros, avec au moins un projet par département.
Ces efforts témoignent d'un engagement fort de l'Agence et de ses partenaires pour améliorer la prise en charge des troubles psychiques périnatals et préserver la santé mentale des jeunes mères. Et ce d’autant que le taux de risque de dépression du postpartum à 2 mois était significativement supérieur en Île-de-France par rapport aux autres régions, d’après l’Enquête nationale périnatale de 2021.
Dépistage Systématique
La dépression post-partum, bien que fréquente, reste souvent méconnue ou minimisée. Son dépistage est crucial pour plusieurs raisons : fréquence élevée et sous diagnostiquée : avec une prévalence touchant jusqu’à 10 à 20% des femmes en post accouchement, la dépression post-partum est une pathologie courante qui n’est pas toujours identifiée chez les mères, conséquences graves : en l’absence de traitement, la dépression post-partum peut entraîner des troubles du développement cognitif, affectif, social chez l’enfant, des difficultés relationnelles mère-enfant, voire un suicide maternel, traitement efficace : la dépression post-partum peut être prise en charge grâce à une approche multidisciplinaire, incluant un accompagnement psychologique et, si nécessaire, des traitements médicamenteux.
Depuis 2020, le Centre Hospitalier Universitaire Louis-Mourier (Colombes) a mis en place un dépistage systématique de la dépression post-partum en suite de couche, dans le cadre d’un dispositif de psychiatrie périnatal plus ancien. Pour identifier la dépression post-partum, les professionnels de santé disposent de l’échelle d’Édimbourg (EPDS). Ce questionnaire auto-administré comporte 10 questions et permet d’évaluer les risques de dépression post-partum en fonction d’un score. L’EPDS est particulièrement utile pour les professionnels de santé de première ligne, comme les gynécologues, les sage-femmes, les pédiatres ou les travailleurs sociaux, qui ne sont pas nécessairement spécialisés en santé mentale. Grâce à cet outil, une patiente présentant un score élevé peut être dépistée et donc orientée vers un professionnel spécialisé (psychiatre, pédopsychiatre) afin d’avoir un diagnostic clinique approfondi et une prise en charge adaptée.
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