La contraction utérine est le moteur essentiel de l'accouchement, permettant la dilatation du col et la progression du mobile fœtal dans la filière pelvigénitale. C'est un phénomène complexe, régulé par divers facteurs hormonaux, mécaniques et neuropsychiques. Comprendre les mécanismes de la contraction utérine est crucial pour la gestion de l'accouchement et des complications associées, notamment l'accouchement prématuré.
Caractéristiques des Contractions Utérines Physiologiques
Les contractions utérines physiologiques, celles qui mènent à un accouchement naturel, présentent plusieurs caractéristiques distinctes. Elles sont :
- Intermittentes et rythmées : L'utérus se relâche entre les contractions, permettant une oxygénation adéquate du fœtus.
- Progressives : Leur durée et leur intensité augmentent progressivement au cours du travail. Au début du travail, elles surviennent toutes les 15 à 20 minutes et durent de 15 à 20 secondes. À la fin de la première phase du travail, elles surviennent toutes les 2 à 3 minutes et durent de 30 à 45 secondes.
- Douloureuses : La douleur ne se manifeste qu'après une certaine durée de la contraction et se termine avant la fin de celle-ci. L'intensité de la douleur est subjective et peut être influencée par la crainte et l'angoisse.
- Le plus souvent abdominale et pelvienne, mais peut également être ressentie dans la région lombaire, notamment dans le cas des variétés postérieures.
Il est important de distinguer les contractions utérines de travail des contractions de Braxton-Hicks, qui peuvent s'observer dès 20 SA et devenir douloureuses au cours du dernier mois de grossesse. Le tonus de base est inférieur à 20 mm Hg (en moyenne de 10 à 18 mm Hg). Il objective l’activité permanente du muscle utérin. La pression maximale atteinte par la contraction définit son intensité. La différence entre pression maximale et tonus de base définit l’amplitude de la contraction.
Mécanismes de la Contraction Utérine
La contraction utérine résulte d'une interaction complexe de facteurs mécaniques, électriques, hormonaux et pharmacologiques.
1. Mécanique de la Contraction
L'utérus est composé de couches de fibres musculaires lisses, de tissu conjonctif et de vaisseaux sanguins. Ces fibres musculaires lisses sont organisées en trois couches concentriques circulaires et plexiformes. La cellule myométriale, fusiforme, contient des filaments d'actine et de myosine qui glissent l'un sur l'autre pour entraîner la contraction cellulaire. Ces glissements sont soumis à un contrôle biochimique : les variations du calcium intracellulaire. Le stockage du calcium intracellulaire se fait sur le réticulum endoplasmique de la cellule. Les variations de concentration du calcium intracellulaire entraînent cette onde de dépolarisation qui peut se propager d’une cellule à l’autre par le système des « gap jonctions ».
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2. Contrôle Hormonal et Pharmacologique
Plusieurs hormones jouent un rôle clé dans la régulation de la contraction utérine :
- Estrogènes : Ils contrôlent indirectement la contraction utérine par l'élaboration de protéines contractiles et la synthèse des gap jonctions.
- Progestérone : Elle est considérée comme l'hormone du maintien de la gestation, favorisant la relaxation de l'appareil contractile en maintenant une faible concentration de calcium libre intracellulaire.
- Ocytocine : Qu'elle soit endogène ou exogène, elle permet de déclencher et d'entretenir le travail à terme. La sensibilité de l'utérus à l'ocytocine augmente progressivement avec l'âge gestationnel, atteignant son maximum en fin de grossesse. Cette sensibilité est liée à l'augmentation du nombre de récepteurs à l'ocytocine sous la dépendance des estrogènes.
- Prostaglandines : Elles induisent la contraction utérine à tout stade de la gestation et en dehors de la gestation. Leur précurseur est l'acide arachidonique stocké dans toutes les membranes cytoplasmiques. Il existe de nombreuses classes de prostaglandines, les principales qui nous intéressent en gynécologie sont les prostaglandines F2-alpha et E2. Leurs sites d’action sont très ubiquitaires : cardio-vasculaires, centrales, bronchiques, digestifs et utérins. Au niveau utérin, l’effet est double : maturation cervicale (principalement pour les prostaglandines E2) et utérotonique (prostaglandines F2-alpha). La chaîne de synthèse des prostaglandines fait intervenir une enzyme capitale (cyclo-oxygénase) : c’est cette enzyme qui est bloquée par la plupart des inhibiteurs de prostaglandines (acide salicylique et AINS…).
Contraction Utérine et Physiologie : Évolution au Cours de la Vie
L'activité utérine varie considérablement en fonction de l'état physiologique de la femme.
1. En Dehors de la Grossesse
L'utérus est soumis à des contractions fréquentes mais peu intenses, sauf lors des menstruations où les contractions peuvent atteindre 100 mm Hg, ce qui correspond à l'intensité des contractions en cours de travail.
2. Pendant la Grossesse
L'activité utérine est faible jusqu'à 30 SA. Des contractions utérines sont fréquentes mais non ressenties par la patiente, et seulement quelques contractions utérines plus amples peuvent être perçues (contractions utérines de Braxton-Hicks 10 à 20 mm Hg). A partir de 30 SA, la contraction augmente en intensité et en fréquence, et c'est dans les 24 à 48 heures précédant le travail que s'installe une activité motrice coordonnée et rythmique.
3. Au Cours du Travail
La dynamique utérine maximale doit respecter les critères suivants :
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- Tonus de base : 5 (± 3 mm Hg)
- Intensité des contractions : 50 (± 15 mm Hg)
- Fréquence : 4 par 10 minutes
- Durée : 1 minute à 90 secondes
Le problème principal est de distinguer l'activité utérine physiologique sans conséquence sur le col de l'activité utérine pathologique avec risque d'accouchement prématuré.
Début du Travail : Critères chez une Primipare
Chez une primipare, le travail est considéré comme débuté lorsque les contractions présentent certaines caractéristiques précises, à la fois en terme de durée de chaque contraction et d'intervalle entre les contractions :
Critères pour dire qu’une primipare est en travail :
Durée des contractions : chaque contraction dure généralement entre 30 et 60 secondes au début du travail.
Intervalle des contractions : au début du travail actif, les contractions surviennent toutes les 5 minutes ou moins et cette régularité se maintient pendant au moins une heure.
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Caractéristiques :
- Les contractions sont régulières (intervalle stable).
- Leur intensité augmente progressivement, rendant la douleur plus marquée.
- Elles ne s’arrêtent pas avec le repos ou un changement de position.
Travail actif (phase d’admission recommandée)
Pour admettre une primipare comme étant réellement en travail (« travail actif »), on recherche généralement :
- Contractions régulières toutes les 3 à 5 minutes, durant au moins 30 à 60 secondes chacune, ressenties depuis au moins 1 ou 2 heures chez la primipare.
- Modification du col : effacement progressif et ouverture au-delà de 3-4 cm (selon les recommandations récentes, certains services admettent à 4-6 cm d’ouverture).
Résumé :
| Critère | Valeur typique |
|---|---|
| Durée contraction | 30 à 60 secondes |
| Intervalle | 3-5 minutes (régulier), persistant > 1 heure |
| Travail en phase active | Col utérin dilaté ≥ 3-4 cm et effacement, contractions régulières, douloureuses, non calmées par repos |
L’essentiel : pour considérer qu’une primipare est en travail, il faut des contractions régulières (3-5 min), d’une durée de 30-60 sec, qui augmentent en intensité et provoquent des modifications cervicales (effacement, dilatation ≥ 3-4 cm).
Dépistage du Risque d'Accouchement Prématuré (AP)
La prématurité (8 % des accouchements) représente un grave problème : elle représente 70 % de la mortalité périnatale, entraînant des séquelles neuropsychiques sévères. La sévérité de ces chiffres justifie une campagne de sensibilisation. La notion de prématurité repose sur 2 critères principaux : enfant né avant 37 SA et de poids inférieur à 2.500 g.
Le dépistage du risque d'AP est accessible à chaque praticien et repose principalement sur un interrogatoire précis et consciencieux :
- étude des antécédents gynéco-obstétricaux de la patiente (fausse-couche spontanée, précoce, tardive, curetage, accouchement prématuré, chirurgie gynécologique, notion de malformation utérine…),
- étude du contexte socio-économique (travail difficile, longs trajets, escaliers…),
- un examen clinique correct pour dépister une béance cervicale évidente en tout début de grossesse.
Ces facteurs de risque ont tenté d’être récapitulés dans plusieurs tableaux et principalement l’indice établi par Papiernik (Coefficient de risque d’accouchement prématuré (CRAP)).
Diagnostic de la MAP et Diagnostic de Sévérité
Le diagnostic de MAP repose sur l’association de contractions utérines, de modifications cervicales et parfois d’une RPM.
- La contraction utérine : pour être pathologique, elle doit atteindre le seuil de 1 contraction/10 min ou 5 à 6 contractions / heure. La recherche de facteurs déclenchants est souvent fructueuse : trajet en voiture, syndrome infectieux général ou urinaire, fatigue excessive (déménagement), perte de liquide amniotique. Ces facteurs doivent être systématiquement recherchés par un interrogatoire précis. Le clinicien pose les mains à plat sur l’utérus de la patiente, et attendra patiemment la survenue d’une contraction utérine. II peut ainsi évaluer la fréquence des contractions utérines et leur intensité.
- Les modifications locales : elles sont évaluées par le toucher vaginal. Cet examen simple doit être pratiqué correctement. Le toucher vaginal doit pouvoir préciser la longueur du col, la dilatation, la consistance, la situation, l’état de la poche des eaux et la sollicitation du col par la présentation. Plusieurs scores tentent d’évaluer la sévérité de la MAP en fonction des modifications cervicales (score de Bishop).
- Autres symptômes associés : la RPM : elle aggrave le risque d’accouchement prématuré. De surcroît, elle introduit un risque infectieux important pour la mère et pour l’enfant. L’hospitalisation immédiate de la patiente est nécessaire. Selon l’âge de la grossesse, une tocolyse sera tentée dans la mesure où aucun syndrome infectieux n’est dépisté. D’autres symptômes peuvent être associés à la MAP : métrorragies qui peuvent être symptomatiques d’un placenta prævia entraînant souvent une MAP ou encore métrorragies symptomatiques d’un décollement prématuré du placenta qui doit être recherché attentivement. Dans d’autres cas, les métrorragies seront minimes mais simplement symptomatiques de la dilatation cervicale débutante. Ce dernier diagnostic ne doit être retenu qu’après avoir éliminé les deux autres au préalable.
Bilan Étiologique et de Prématurité
Ce bilan est à adapter en fonction de l’urgence de la tocolyse.
- Mère : NFS, test à la diamino-oxydase (DAO) à la recherche d’une rupture, test de Kleihauer en cas de métrorragies.
- Fœtus : évaluation du bien-être fœtal (RCF) et estimation de l’âge et du poids fœtal (clinique et échographique).
Ce bilan rapide permet d’apprécier le pronostic fœtal en cas d’échappement à la tocolyse.
Conduite à Tenir en Cas de Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)
- Repos au lit : à l’hôpital ou à domicile. Il est fondamental ; il suffit dans 50 % des cas.
- Tocolyse pharmacologique : (Cf chapitre spécial)
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