Le cancer du rectum, en phase terminale, nécessite une approche spécifique axée sur les soins palliatifs. Cet article explore les différentes facettes de cette prise en charge, en tenant compte des spécificités des tumeurs rectales et des options thérapeutiques disponibles.
Diagnostic et Évaluation Initiale
L'exploration endoscopique minutieuse avec chromoendoscopie est incontournable pour guider la prise en charge thérapeutique des tumeurs du rectum. En effet, la méthode diagnostique la plus performante de prédiction histologique et de la profondeur d’invasion tumorale est la caractérisation endoscopique basée sur l’aspect macroscopique de la lésion (Classification de Paris ; Kudo 2001), et l’aspect du relief muqueux et vasculaire de surface (classification NICE, Hayashi 2013, classification de Sano, Uraoka 2011) en chromoendoscopie virtuelle ou classique. Une lésion (colo)rectale doit systématiquement être évaluée par un examen minutieux en utilisant la chromoendoscopie virtuelle (ou classique si virtuelle non disponible) (recommandations ESGE 2017, Ferlitsch). L’examen endoscopique avec chromoendoscopie est l’examen le plus performant pour différentier les lésions superficielles (intra-muqueux ou sous-muqueux < 1000 microns) des lésions invasives profondes (> 1000 microns).
Évaluation de la Résécabilité
L'examen de référence pour la résécabilité est l'IRM pelvienne qui montre avec précision l’envahissement du fascia recti, de l’espace intersphinctérien et/ou des organes périrectaux. Une tumeur est considérée comme non résécable cliniquement ou à risque de résection R1 (facteur pronostique péjoratif) si elle est fixée à un organe ou une structure de voisinage au toucher rectal et radiologiquement si la marge circonférentielle est < 1 mm en IRM. La non résécabilité de type R1 (résidu microscopique probable) ou R2 (résidu macroscopique probable) est temporaire ou définitive en fonction de la réponse au traitement néoadjuvant et de l’avis chirurgical. Il est essentiel que le chirurgien examine le patient avant le début du traitement néoadjuvant pour pouvoir évaluer ultérieurement la réponse tumorale, généralement 6 à 8 semaines après la fin de la RT. Il peut ainsi juger au mieux de la résécabilité de la tumeur et des possibilités de conservation sphinctérienne, voire rectale.
Options Thérapeutiques et Considérations Chirurgicales
Exérèse Locale et Critères de Curabilité
Pour les tumeurs rectales à risque de contenir un cancer superficiel (CONECCT IIC, IIC+), une exérèse locale endoscopique ou chirurgicale doit être privilégiée car elle peut être curative tout en préservant l’organe. Sur le plan carcinologique, une résection locale d’adénocarcinome rectal peut être considérée curative lorsque la tumeur a été réséquée complètement avec des marges de sécurité latérales et profondes (résection R0) et qu’elle présente les critères suivants :
- Adénocarcinomes intra-muqueux purs (T1a) car le risque d’évolution métastatique ganglionnaire est inférieur à 1 % pour les tumeurs bien à moyennement différentiées.
- Adénocarcinomes à envahissement sous-muqueux superficiel (sm1) lorsque l’invasion sous-muqueuse est inférieure à 1000 microns et qu’aucun embol vasculonerveux ni Budding de grade ≥2 ni composantes indifférenciées n’est détecté par l’anatomo-pathologiste. Le risque de métastases ganglionnaires est alors inférieur à 1 % (recommandation ESGE 2017, Ferlitsch) et la résection locale R0 de la lésion est alors curative.
- Adénocarcinomes à envahissement sous-muqueux profond (> sm1) lorsque l’invasion sous-muqueuse est supérieure à 1000 microns et qu’aucun embol vasculonerveux ni Budding de grade ≥2 ni composantes indifférenciées n’est détecté par l’anatomo-pathologiste.
La difficulté réside dans le fait de prédire la présence ou non de cancer dans la pièce et son degré d’invasion avant de débuter la résection pour adapter la qualité d’exérèse au risque carcinologique principalement d’envahissement ganglionnaire.
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Pour les lésions superficielles (CONECCT IIC, JNET 2 a et 2b, Kudo Vi), l’exérèse locale endoscopique ou chirurgicale par voie basse transanale est recommandée et permettra de confirmer l’invasion par l’analyse histologique de la pièce de résection étalée. Pour les lésions borderline (CONECCT IIC+), il existe une place pour une résection endoscopique à visée diagnostique par dissection diagnostique (place de la dissection intermusculaire à préciser) (Patenote, 2023 ; Moons, 2022). Au contraire, en cas de tumeur invasive profonde (JNET 3, CONNECCT III, Sano IIIB, KUDO VN), une évaluation par IRM (+/- échoendoscopie en cas de petite tumeur mobile) permettra de prédire le stade pariétal et l’extension ganglionnaire (Pimentes-Nunes, 2022).
L’écho-endoscopie rectale est indispensable pour les tumeurs suspectes d’invasion profonde sur l’examen endoscopique avant exérèse locale car elle permet de sélectionner avec précision les tumeurs uTis et uT1 candidates à un traitement local contrairement aux tumeurs uT2 (recommandation : grade B). L’exérèse locale d’un cancer du rectum peut être considérée comme sûre sur le plan carcinologique, c’est-à-dire avec un faible risque d’envahissement ganglionnaire, lorsque tous les critères suivants sont réunis : adénocarcinome pTis ou pT1sm1, moyennement ou bien différencié, absence d’embols vasculaires ou lymphatiques, absence de budding tumoral, et absence de contingent mucineux ou à cellules indépendantes (Morino, 2011). Une extension aux lésions sm profondes sans aucun critère péjoratif est de plus en plus courante depuis la démonstration de l’absence de lien clair entre risque ganglionnaire et profondeur d’invasion en l’absence de Budding, d’embols et de composante indifférenciée (Zwager, 2022).
En dehors de ces critères (présence de Budding significatif (Bd 2 et plus), d’invasion lymphovasculaire, de composantes indifférenciées), le risque ganglionnaire devient significatif et les exérèses locales ne sont alors pas curatives. Il est alors nécessaire de discuter une chirurgie rectale de rattrapage avec exérèse totale du mésorectum dans un délai court < à 1 mois (Issa, 2018). Cette intervention de rattrapage peut être réalisée par laparoscopie (Ortenzi M, 2018).
Techniques d'Exérèse Locale
Les deux techniques validées avec de bons résultats carcinologiques en termes de qualité d’exérèse (exérèse monobloc et résection complète) sont :
- l’exérèse endoscopique par dissection sous-muqueuse (ESD) ;
- la microchirurgie transanale endoscopique (TEM).
Une étude multicentrique française (GRECCAR 13-MUCEM) comparant la résection par dissection sous-muqueuse à la technique de chirurgie trans-anale et visant à déterminer si les deux approches sont d’efficacité comparable ou si l’une doit être privilégiée est actuellement en cours de publication.
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Lorsque la caractérisation endoscopique prédit un risque d’adénocarcinome superficiel (CONECCT IIC), la technique de résection doit viser le R0 (monobloc et marges profondes et latérales saines). Pour une lésion borderline (CONECCT IIC+), une dissection intermusculaire pourrait augmenter les chances de R0 profond sans pour autant générer une perforation et inflammation périrectale comme la chirurgie transmurale. La taille entre alors en compte pour choisir la technique optimale ; en effet, jusqu’à 20 mm, il est possible d’obtenir une résection R0 par la technique courante de mucosectomie à l’anse diathermique (peu coûteuse et à risque faible de perforation). Au-delà de 20 mm, l’issue de la mucosectomie est plus hasardeuse et lorsqu’une résection R0 est nécessaire, la dissection sous-muqueuse est alors la technique endoscopique de référence pour obtenir une résection en un fragment avec marges de sécurité (recommandations ESGE actualisée, Pimentel-Nunes, 2022). Cette dissection sous-muqueuse permet d’emporter la lésion avec une marge profonde de sous-muqueuse saine afin de prédire avec précision le risque d’atteinte métastatique ganglionnaire.
Proctectomie et Exérèse du Mésorectum
L’exérèse du rectum (proctectomie) est entreprise après un bilan complet de la cavité abdominale. L’exérèse extrafasciale du mésorectum (Heald, 1986) réduit significativement les récidives locorégionales et le respect de l’innervation pelvienne limite les séquelles urinaires et sexuelles des résections rectales. En l’absence d’atteinte du fascia recti, la préservation des nerfs autonomes pelviens permet une amélioration des résultats génito-urinaires. Les lésions les plus fréquentes surviennent au niveau du plexus hypogastrique inférieur (recommandation : grade C). Dans le cas des tumeurs du tiers supérieur, la section du mésorectum doit passer 5 cm sous la limite inférieure de la tumeur. Il est recommandé de réséquer la totalité du mésorectum des tumeurs des tiers moyen et inférieur. Le caractère complet et sans effraction de l’exérèse du méso-rectum doit être mentionné dans le compte-rendu opératoire et anatomopathologique standardisé (Quirke, 2009). Une photographie de la pièce opératoire est réalisée de principe. La mesure des marges chirurgicales (distale et circonférentielle) est indispensable pour définir le caractère complet de la résection et a un rôle pronostique. La marge de sécurité distale (distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la recoupe distale du rectum) doit être ≥ 1 cm, distance mesurée sur une pièce non fixée et sans traction (Moore, 2003). Une marge < 1 cm, après traitement néoadjuvant, pourrait cependant être compatible avec un bon contrôle local (Pahlman, 2013).
Curage Ganglionnaire
Le curage ganglionnaire mésentérique inférieur est justifié sans toutefois lier l’artère mésentérique inférieure au ras de l’aorte. Une ligature à 1 cm de l’aorte donne des résultats carcinologiques comparables et épargne les nerfs à destinée pelvienne qui cheminent à ce niveau. La section de l’artère mésentérique inférieure haute ou basse par rapport à l’aorte ne modifie pas le taux de fistules, le nombre de ganglions prélevés, et le taux de survie à 5 ans (Yang, 2018) (recommandation : grade A).
Les cancers du moyen et bas rectum situés en dessous de la ligne de réflexion péritonéale ont tendance à se propager en dehors du plan standard chirurgical d’Exérèse Totale du Mesorectum (ETM) c’est-à-dire plutôt latéralement vers les ganglions lymphatiques entourant les vaisseaux iliaques et obturateurs. Avant l’ère des traitements premiers par chimioradiothérapie (CRT) de ces cancers du moyen et bas rectum associés à une ETM, les récidives locales se produisaient fréquemment et étaient majoritairement situées au centre du bassin. Cependant, depuis la CRT et l’ETM pour les patients aux stades les plus avancés (stade II/stade III), le risque absolu de récidive locale (RL) a diminué, alors qu'environ 50 % des RL se produisent maintenant dans les compartiments latéraux, probablement en raison des ganglions lymphatiques latéraux (GLL) qui ne sont toujours pas traités de manière appropriée. Chez 30 à 40 % des patients présentant des ganglions principalement hypertrophiés (> 10 mm, petit axe [PA]) traités par CRT et ETM, une récidive locale latérale survient dans les 5 ans (Schaap, 2018).
L’étude de cohorte récente internationale (Ogura, 2019) de 1216 patients avec réexamen standardisé de toutes les images IRM a révélé que les patients avec des ganglions augmentés de taille (≥ 7 mm [PA]) avant la (C)RT avaient un taux de récidives locales latérales (RLL) à 5 ans de 19,5 %. Les ganglions ≥ 7 mm avant CRT dans le compartiment iliaque interne, qui restaient > 4 mm (PA) à la restadification, avaient un taux de RLL à 5 ans de 52,3 %. Les ganglions lymphatiques obturateurs avaient un risque de RLL à 5 ans de 17,8 % lorsqu'ils restaient > 6 mm (PA). Seulement 22 % des ganglions lymphatiques iliaques internes ont diminué significativement de taille (< 4 mm) lors de la restadification, contre 63 % pour les ganglions lymphatiques obturateurs. Cela suggère des différences oncologiques entre les localisations anatomiques, pouvant s'expliquer par des avancées distinctes de la maladie ou la proportion de GGL hypertrophiés de manière réactionnelle (Shaap, 2021 ; Ogura, 2019). En revanche, les ganglions élargis dans le compartiment iliaque externe n'ont pas entraîné d'augmentation de la RLL, quelle que soit leur taille, mais ont entraîné une multiplication par deux des métastases à distance (Shaap, 2021 ; Ogura, 2019). Les ganglions iliaques externes peuvent être plus révélateurs d'une maladie avancée, tandis que les ganglions iliaques internes et obturateurs se comportent comme une maladie régionale. Cependant, ces résultats proviennent d'une seule grande étude et doivent être vérifiés. Malgré l'augmentation des preuves de l'importance des ganglions, les recommandations internationales sont rares (Peacock, 2020). Pour certains patients, la (C)RT et l’ETM peuvent être insuffisantes et ce groupe pourrait bénéficier d'une dissection latérale des ganglions lymphatiques (DLGL), au cours de laquelle tout le tissu lymphatique des compartiments latéraux est retiré. Une DLGL a été associée à une diminution des taux de RLL, mais à des risques accrus…
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Facteurs à Considérer dans le Choix Thérapeutique
L'âge et les Comorbidités
L’âge : l’âge physiologique est à considérer, plus que l’âge chronologique. Une évaluation gériatrique peut s’imposer en fonction de l’âge et des comorbidités. L’utilisation de la grille Oncodage G8 permet de sélectionner les patients dont l’évaluation oncogériatrique spécialisée est indispensable. La prise en charge de patients de plus en plus âgés conduit à adapter les stratégies thérapeutiques à cette population particulière. Au-delà de 85 ans, le traumatisme chirurgical doit être limité au maximum (Rutten, 2008).
Sexe et Morphologie
Le sexe et la morphologie du patient : l’abord chirurgical du rectum peut être difficile chez l’homme en raison de l’étroitesse du pelvis. Une surcharge pondérale peut également être source de difficultés opératoires.
Comorbidités et Fonctionnalités
Les comorbidités : elles sont appréciées en collaboration avec l’anesthésiste et l’oncogériatre pour les patients âgés. En ce qui concerne le bilan préanesthésique il est recommandé d’utiliser la classification de l’American Society of Anaesthesiology (ASA) :
- patient en bonne santé
- atteinte modérée d’une grande fonction
- atteinte sévère d’une grande fonction
- atteinte sévère de plusieurs grandes fonctions
- patient moribond ayant une espérance de vie inférieure à 24 heures
Les fonctionnalités : le bilan clinique évalue la fonction sphinctérienne anorectale notamment le degré de continence et la sexualité chez la femme et chez l’homme (les dysfonctions érectiles chez l’homme).
Soins Palliatifs : Améliorer la Qualité de Vie
En phase terminale, l'objectif principal est d'améliorer la qualité de vie du patient. Les soins palliatifs visent à soulager la douleur, gérer les symptômes et offrir un soutien psychologique et spirituel.
Gestion de la Douleur et des Symptômes
La douleur est un symptôme fréquent chez les patients atteints d'un cancer du rectum en phase terminale. Une approche multimodale, combinant médicaments, techniques de relaxation et thérapies complémentaires, est souvent nécessaire pour un contrôle optimal de la douleur. D'autres symptômes, tels que les nausées, la constipation, la diarrhée et l'incontinence, doivent également être pris en charge de manière proactive.
Soutien Psychologique et Spirituel
Le diagnostic d'un cancer en phase terminale peut avoir un impact émotionnel important sur le patient et sa famille. Un soutien psychologique, offert par des professionnels de la santé mentale, peut aider à faire face à l'anxiété, à la dépression et à la peur de la mort. Le soutien spirituel peut également être bénéfique pour certains patients, en les aidant à trouver un sens et un réconfort dans leur foi.
Communication et Planification des Soins
Une communication ouverte et honnête entre le patient, sa famille et l'équipe soignante est essentielle pour une prise de décision éclairée concernant les soins. La planification anticipée des soins, qui consiste à discuter des préférences du patient en matière de traitement et de fin de vie, permet de garantir que ses souhaits soient respectés.
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