Hémorragie Après Césarienne et Lovenox : Découvrez les Causes Inattendues et les Solutions Essentielles

L'hémorragie du post-partum (HPP), définie comme une perte sanguine de 500 ml ou plus après l'accouchement, est une complication obstétricale grave. Cet article explore les causes possibles d'une hémorragie abondante après une césarienne, en particulier en relation avec l'utilisation de Lovenox (énoxaparine sodique), un anticoagulant, et aborde également le syndrome des antiphospholipides (SAPL) qui peut influencer le traitement.

Hémorragie du Post-Partum : Définition et Incidence

L’hémorragie du post-partum (HPP) est classiquement définie par des pertes sanguines en provenance du tractus génital égales ou supérieures à 500 mL après un accouchement. Elle concerne 5 à 10% des accouchements. Cependant cette définition se heurte à la difficulté en pratique clinique de mesurer de manière fiable les pertes sanguines dans ce contexte. En effet, il est largement démontré que l’évaluation clinique des pertes sanguines, même par un praticien expérimenté, sous-estimait les pertes réelles. L’utilisation d’un sac collecteur améliore cette estimation mais peut être faussée par la présence de liquide amniotique, ou en cas de saignement non extériorisé.

Dans les études en population, l’incidence de l’HPP est autour de 5% des accouchements lorsque la mesure des pertes sanguines est imprécise, et autour de 10% lorsque les pertes sanguines sont quantifiées. L’incidence de l’HPP sévère est autour de 2%. L’atonie utérine est la principale cause d’HPP. La mortalité maternelle par hémorragie obstétricale a diminué en France (actuellement 1,6 décès/100 000 naissances vivantes), mais elle demeure la première cause de décès maternel (16%), et la plus évitable (80%). Dans les pays développés, l’HPP est la principale cause de morbidité maternelle sévère.

Causes d'Hémorragie Abondante Après Césarienne

Plusieurs facteurs peuvent contribuer à une hémorragie abondante après une césarienne. Il est important de noter que le seuil d’intervention clinique doit tenir compte du débit du saignement et du contexte clinique. Ainsi, il peut être justifié de débuter une prise en charge active avant que le seuil de 500 ml de perte sanguine ne soit atteint, si le débit de saignement est élevé ou la tolérance clinique mauvaise.

Atonie utérine : C'est la cause la plus fréquente d'HPP. L'utérus ne se contracte pas suffisamment après la naissance pour comprimer les vaisseaux sanguins.
Rétention placentaire : Des fragments de placenta peuvent rester dans l'utérus, empêchant sa contraction adéquate.
Plaies ou déchirures : Des lésions du col de l'utérus, du vagin ou de l'utérus peuvent survenir pendant la césarienne.
Troubles de la coagulation : Des problèmes de coagulation sanguine préexistants ou induits par la grossesse peuvent augmenter le risque de saignement.
Facteurs liés à la césarienne elle-même : La réalisation de la césarienne en cours de travail est un facteur de risque hémorragique principal. Les pertes sanguines en cours de césarienne sont difficiles à évaluer.

Lovenox (Énoxaparine Sodique) et Risque Hémorragique

Lovenox est une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) utilisée pour prévenir la formation de caillots sanguins. Son utilisation est courante après une césarienne pour réduire le risque de thrombose veineuse profonde (phlébite) ou d'embolie pulmonaire. Cependant, comme tout anticoagulant, Lovenox augmente le risque de saignement.

Mécanisme d'action : L'énoxaparine sodique inhibe la coagulation en potentialisant l'action de l'antithrombine.
Posologie : La dose d’énoxaparine sodique était de 4 000 UI (40 mg) SC une fois par jour en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde suite à une chirurgie ou en prophylaxie chez les patients atteints d’une affection médicale aiguë présentant une mobilité très restreinte. Dans le traitement de la TVP avec ou sans EP, les patients recevant de l’énoxaparine sodique étaient traités soit par une dose SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures, soit par une dose SC de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) une fois par jour.
Précautions : L’énoxaparine sodique doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant une insuffisance hépatique, en raison du risque augmenté de saignements.

L'anticoagulation curative par HBPM s’accompagne d’une augmentation modeste du risque hémorragique et impose le respect d’un délai (> 24 h) avant d’avoir recours à l’anesthésie périmédullaire (accord professionnel).

Syndrome des Antiphospholipides (SAPL) et Grossesse

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune caractérisée par la présence d'anticorps antiphospholipides (aPL) dans le sang, associés à des complications cliniques telles que des thromboses (caillots sanguins) et des complications obstétricales.

Mécanisme du SAPL : Ce syndrome est lié à la production par l’organisme de petites protéines de défense, les anticorps, mais qui sont ici anormalement dirigés contre le « soi ». C’est pourquoi ces anticorps sont appelés auto-anticorps. Dans le cadre du syndrome des antiphospholipides, ces auto-anticorps sont dirigés contre les phospholipides qui sont des constituants normaux des membranes de nos cellules. En interagissant avec les membranes de certaines de nos cellules, ces auto-anticorps vont activer les mécanismes normaux de la coagulation (qui sont utiles en cas de saignement) et entraîner l'apparition de caillots de sang (thromboses), aussi bien dans les veines que dans les artères. Ce sont les caillots, et non les anticorps eux-mêmes, qui causent les symptômes en perturbant la circulation sanguine.
Manifestations obstétricales : Elles sont principalement caractérisées par des fausses couches à répétition, qui surviennent principalement au cours des trois premiers mois de grossesse, du fait d’une inflammation et de l’obstruction des vaisseaux du placenta, diminuant les échanges entre la mère et son enfant. En deuxième partie de grossesse, il y a un risque augmenté de mauvaise croissance du fœtus (retard de croissance in utero) et d’accouchement prématuré. Il y a également un risque de pré-éclampsie (hypertension artérielle associée à une perte de protéines dans les urines (ou protéinurie), entrainant des œdèmes, c’est-à-dire des gonflements notamment des chevilles). Le HELLP syndrome, complication plus sévère de la fin de grossesse est également plus fréquent chez les patientes ayant un SAPL.
Diagnostic : Le diagnostic repose sur l’association d’au moins une manifestation clinique et d’un ou de plusieurs anticorps antiphospholipides sur la prise de sang (anticorps anticardiolipine, anticoagulant circulant, antiB2GP1).

Chez les patientes avec un SAPL obstétrical (c’est à dire ayant déjà eu des complications lors de leurs grossesses mais sans caillot dans les veines ou les artères), le traitement est idéalement adapté lors d’une consultation pré-conceptionnelle. Pendant la grossesse, le traitement est basé sur l’aspirine à faible dose et le plus souvent, des injections d’héparine par voie sous-cutanée, que la patiente peut réaliser seule.

Prise en Charge de l'Hémorragie Post-Césarienne

La prise en charge d'une hémorragie sévère après une césarienne nécessite une approche multidisciplinaire et rapide.

Évaluation initiale : Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l’apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés doivent être réalisés. La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP et doit donc être recherché de manière régulière.
Mesures générales : Les acteurs (sage-femme, obstétricien, équipe anesthésique) doivent être appelés simultanément dès le diagnostic. En cas d’HPP avérée, la mise en place d’un sac de recueil est recommandée. Une fois le diagnostic établi, l’anesthésiste-réanimateur met en place immédiatement une réanimation adaptée basée sur la surveillance non invasive (fréquence cardiaque, pression artérielle, oxymétrie de pouls), la mise en place ou sécurisation d’un abord veineux, la réalisation de prélèvements biologiques initiaux si absents au préalable (RAI, NFS plaquettes, hémostase), une expansion volémique par des cristalloïdes, une oxygénothérapie et la lutte contre l’hypothermie.
Traitement médicamenteux : L’administration préventive d’utérotoniques est efficace pour réduire l’incidence des HPP et l’oxytocine est le traitement à privilégier. Elle peut être administrée soit au dégagement des épaules ou rapidement après la naissance, soit après la délivrance si non réalisée précédemment. La dose de 5 ou 10 UI peut être administrée par voie IV ou lM. En IV, il est préférable de réaliser une injection intraveineuse lente (IVL) (sur une durée d’environ une minute) même s’il n’y a pas de données pour contre-indiquer les injections en bolus IV (injection en IV rapide sur 1 à 2 secondes) chez la patiente sans facteur de risque cardiovasculaire. En cas de risque cardiovasculaire, il est recommandé de réaliser une administration par voie IV sur plus de cinq minutes pour limiter les effets hémodynamiques.
Procédure à suivre : Si l’HPP survient avant la délivrance, le premier geste obstétrical à réaliser est une délivrance artificielle, tandis qu’une révision utérine sera réalisée si le placenta est expulsé. Ce geste devrait être suivi d’un massage utérin. La dose cumulée de 40 UI ne devrait pas être dépassée, d’autant que dans les 30 minutes maximum d’inefficacité, un traitement de seconde intention doit être entrepris. Dans certaines situations à risque ou si l’HPP persiste après les gestes endo-utérins, la filière génitale doit être examinée sous valves avec une analgésie adéquate. L’antibioprophylaxie pour les gestes endo-utérins est recommandée au cours de la prise en charge initiale des HPP. Elle doit suivre les protocoles établis dans l’établissement.
Interventions chirurgicales et radiologiques : L’embolisation sélective des deux artères utérines ou à défaut des troncs antérieurs des artères iliaques internes sans utilisation de microcathéter est recommandée. L’embolisation artérielle doit être préférentiellement pratiquée à l’aide de fragments résorbables de gélatine plutôt qu’à l’aide de “bouillie” ou de poudre. L’arrêt de l’hémorragie après une séance d’embolisation artérielle est obtenu dans 73 à 100% des cas. L’arrêt de l’hémorragie après une deuxième embolisation est obtenu dans 85 à 100% des cas. L’embolisation artérielle est indiquée préférentiellement en cas d’atonie utérine résistant aux utérotoniques en particulier après un accouchement par voie basse, en cas d’hémorragie cervico-utérine, de thrombus vaginal ou de déchirure cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical. L’efficacité sur l’arrêt des saignements des techniques de ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères utérines (LBAU) ou ligature bilatérale des artères hypogastriques (LBAH)) en première ligne de traitement chirurgical conservateur de l’HPP serait de l’ordre de 60 à 70%. La LBAU est une technique chirurgicale simple à faible risque de complications immédiates sévères. L’efficacité des techniques de compression ou de plicature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPP résistant au traitement médical serait de l’ordre de 75%. Aucune technique de compression utérine n’a démontré de supériorité l’une par rapport à l’autre dans le traitement de l’HPP. Le recours à une deuxième technique chirurgicale conservatrice après échec de ligature vasculaire ou de compression utérine a une efficacité pour arrêter l’HPP comprise entre 44% et 100%.
Transfusion : La prescription des culots globulaires (CGR) est envisagée principalement sur la base des signes cliniques de gravité de l’HPP, sans nécessairement attendre les résultats du laboratoire d’hématologie. La transfusion a pour objectif de maintenir une concentration d’hémoglobine (Hb) > 8 g/dl. Au cours d’une hémorragie active, il est souhaitable de maintenir un taux de fibrinogène ≥ 2 g/l. En fonction de l’importance de l’hémorragie ou de la coagulopathie, il est possible d’administrer du fibrinogène et des plasmas frais congelés (PFC) sans attendre les résultats biologiques.

Surveillance Post-Opératoire

Chaque équipe médicale doit mettre en place une procédure de surveillance spécifique en SSPI, comportant également les modalités d’appel en urgence de l’équipe médicale. La surveillance spécifique liée à la césarienne en postopératoire doit porter sur l’abondance des saignements vaginaux extériorisés, le volume et la tonicité utérine ainsi que sur l’aspect de la paroi abdominale, auxquels les infirmières de SSPI doivent être sensibilisées. La rétraction utérine doit être vérifiée au minimum toutes les 30 minutes durant les 2 heures de surveillance post-partum en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). En postopératoire, un hémopéritoine ou une suspicion de plaie vasculaire imposent une laparotomie urgente, sous anesthésie générale. Dans le cas contraire, un utérotonique (oxytocine ou sulprostone selon la gravité) doit être instauré.

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Hémorragie Abondante Après Césarienne et Lovenox : Causes, Syndrome des Antiphospholipides, et Traitement