Introduction
La périnatalité, période entourant la naissance, est une phase de vulnérabilité accrue pour les parents, en particulier pour les mères. Les traumatismes psychiques survenant durant cette période, tels que les fausses couches tardives, les mortinaissances ou les complications obstétricales, peuvent engendrer des états de stress post-traumatique (ESPT) et avoir des répercussions durables sur la santé mentale et physique des individus et des familles. De plus, ces traumatismes peuvent s'inscrire dans une dynamique transgenerationnelle, où les expériences non résolues des générations précédentes influencent la manière dont les parents vivent et gèrent les défis de la périnatalité. Cet article explore les liens entre la périnalité, la psychosomatique, les traumatismes, les dynamiques transgenerationnelles et les approches thérapeutiques pertinentes.
Traumatismes Psychiques en Périnatalité : Un Enjeu de Santé Publique
Les traumatismes psychiques en périnatalité sont malheureusement fréquents et peuvent avoir des conséquences graves. Les fausses couches tardives ou les morts in utero sont des événements tragiques qui peuvent entraîner un traumatisme maternel important. Ces moments difficiles se produisent parfois à l'hôpital, où les équipes de maternité sont confrontées à la détresse des patientes. Le deuil périnatal ne peut se résumer à "passer à autre chose" et nécessite un accompagnement spécifique, allant au-delà de la simple empathie.
Des études ont montré que les mères conservent des séquelles psychologiques (dépression, anxiété) six à quatorze mois après l'événement dans 25 % des cas. Des crises conjugales peuvent également survenir, car le couple vit un choc émotionnel auquel il n'est pas préparé. Au-delà d'une écoute attentive et d'une prise en compte des ressentis émotionnels et physiques de ces femmes, les séquelles peuvent évoluer vers un ESPT de formes variées.
Dans certains cas, la personne n'arrive pas à se défaire du souvenir et revit l'événement à travers des symptômes intrusifs tels que des cauchemars, des crises d'angoisse, des flash-backs ou des idées obsédantes. Dans d'autres cas, la personne ne peut vivre avec ce souvenir et développe des comportements pour l'éloigner, tels que l'isolement social, l'anesthésie émotionnelle ou l'abus de médicaments. On parle alors de dissociation. Malheureusement, ce mécanisme de survie psychique ne protège pas la personne contre les symptômes qui accompagnent le traumatisme.
L'EMDR : Une Approche Thérapeutique Prometteuse
Face aux traumatismes psychiques en périnatalité, l'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) se présente comme une approche thérapeutique prometteuse. L'EMDR est une psychothérapie dont l'efficacité a été scientifiquement prouvée, et la plupart des études recommandent son utilisation pour le traitement du stress post-traumatique. Cette thérapie est particulièrement indiquée dans les cas où un traumatisme a un effet durable.
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L'EMDR est fondée sur le modèle du traitement adaptatif de l'information et semble avoir une action biologique sur le système nerveux. Les effets des traumatismes sont réversibles grâce à cette approche. Bien que l'EMDR porte spécifiquement sur le passé traumatique d'une personne, tous les autres aspects individuels, familiaux et sociaux sont également pris en compte. La connaissance de l'histoire du patient est précieuse pour trouver des ressources propres à chaque personne, aidant et facilitant la thérapie.
Un suivi en EMDR est un processus de guérison neurophysiologique, à l'instar de ceux qui permettent de cicatriser une plaie. La plaie est considérée comme une information dysfonctionnelle qui fait souffrir émotionnellement (peur, colère…), physiquement et cognitivement (incompréhension, culpabilité…). L'effet thérapeutique constaté demeure encore mystérieux quant aux mécanismes cérébraux qu'il implique. Les dernières recherches penchent pour un mécanisme de retraitement de l'information assez proche de celui que l'on peut observer pendant la phase de sommeil paradoxal appelée REM (Rapid Eye Movement).
La spécificité de l'EMDR est de débloquer cette situation par des stimulations sensorielles alternées bilatérales (visuelles, auditives, tactiles). Si les stimulations bilatérales alternées (SBA) les plus connues sont visuelles, un thérapeute peut en utiliser d'autres, voire les trois en même temps. Ces stimulations interviennent à un moment précis d'un protocole (de huit étapes principales) et de façon très ciblée. L'EMDR ne se limite pas à des SBA, c'est une approche complexe qui porte aussi bien sur le passé traumatique d'une personne que sur le présent (d'éventuels déclencheurs) et le futur. La guérison passe aussi par un travail de reconnaissance dans le présent et le futur de ce qui pourrait à nouveau confronter le patient à pareille situation.
Illustration Clinique : Le Cas de Mme S.
Pour illustrer l'application de l'EMDR dans le contexte de la périnatalité, prenons le cas de Mme S., adressée par la psychologue de la maternité où elle a été suivie. Mme S. exprime lutter perpétuellement contre une dépression apparue progressivement depuis une fausse couche tardive. Elle a ressenti des crises d'angoisse qui ont cessé depuis, et aucun traitement antidépresseur ne lui a été prescrit. Elle décrit son mari comme très distant par rapport à cette première grossesse.
Cette fausse couche tardive a été suivie, dix mois plus tard, par une fausse couche spontanée. Mme S. affirme avoir vécu cette deuxième fausse couche plus douloureusement que la première. La passation de l'échelle PCLS (évaluation des états de stress post-traumatique) confirme que la fausse couche tardive a eu un impact traumatique. Le score est vraisemblablement minimisé par des symptômes dissociatifs. En dehors de l'événement, la patiente obtient des scores élevés en termes de perturbation : se sentir distante ou coupée des autres personnes, perte d'intérêt dans des activités qui habituellement vous faisaient plaisir, difficultés d'endormissement, irritabilité ou bouffées de colères.
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L'hypothèse diagnostique d'un trouble dissociatif sera vérifiée par la suite quand la patiente passera d'une perception de la fausse couche dissociée d'elle-même à une autre perception d'elle-même au cours de la première séance d'EMDR. Elle aura le sentiment de revivre l'expulsion du fœtus avec de fortes abréactions associées à des sensations physiques, réintégrant ainsi l'expérience traumatique.
Un travail préalable a permis de familiariser Mme S. aux SBA en travaillant sur un souvenir agréable et rassurant. L'étape suivante a été de repérer l'aspect le plus douloureux que revêtait pour elle ce souvenir au moment où elle était en séance. La cognition négative associée à cette image était "Je suis seule et abandonnée". Une peur était présente en elle au moment d'y repenser et elle ressentait une sensation gênante dans l'œsophage. Le début du travail de désensibilisation avec les SBA l'amena à retrouver quasi immédiatement les lieux et les personnes présentes au moment de son arrivée en salle d'attente aux urgences. Très vite, la suite du scénario redevint accessible. Toute la complexité de la situation lui revint, jusqu'à une abréaction très forte lorsqu'elle se revit expulser son bébé en salle de naissance.
La fin de la séance et la suivante l'amenèrent à trouver une plus grande sérénité et un niveau de perturbation égal à zéro. Cela signifiait qu'elle ne ressentait plus les mots "je suis seule et abandonnée" comme vrais en repensant à l'événement. Les mots "je suis entourée de personnes qui m'aiment" lui semblaient plus justes, de même elle ne ressentait ni peur ni sensation physique gênante à l'évocation du souvenir. Une fois libérée de cette détresse jusque- là indicible, elle arriva ensuite à parler de la mort de son enfant en l'associant à ses croyances religieuses.
Psychosomatique et Périnatalité : Une Approche Holistique
Léon Kreisler a fondé le champ de la psychosomatique pédiatrique, définissant la psychosomatique comme "Une conception doctrinale et pathogénique qui accepte et inclut les facteurs psychiques et conflictuels dans le déterminisme ou le développement des maladies physiques." Il affirmait qu'il n'existe pas chez le bébé de maladie qui ne soit pas psychosomatique.
Dans le contexte de la périnatalité, une approche psychosomatique est essentielle pour comprendre et traiter les troubles qui peuvent survenir chez le bébé. Ces troubles traduisent les avatars de l’intégration psychosomatique du bébé. Le symptôme du bébé est polyfactoriel et a une dimension relationnelle primaire ou secondaire liée à la réponse des parents au symptôme. Du côté des parents, les maîtres mots sont la tension, l’angoisse, les mouvements agressifs inconscients sur fond de dépression périnatale, d’isolement affectif.
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La dyade ou triade pourrait être considérée comme une unité psychosomatique, le bébé venant exprimer avec son corps ce que les parents mentalisent mal. Chaque consultation se développera selon un rythme singulier suivant la partition des rythmes croisés de ses acteurs, et cheminera plus ou moins avant dans le fonctionnement familial et individuel du bébé et des parents. C’est un abord de l’enfant dans sa globalité, et dans ses interactions avec le ou les parent(s) présent(s). La rencontre se déroule dans des mouvements souples d’allers et retours du somatique au psychique, du bébé aux parents et à leur histoire.
L'Importance de l'Anamnèse Psychosomatique
Dans l’anamnèse psychosomatique, on part du symptôme et du biologique, qui est la demande des parents, la priorité de la consultation pédiatrique, préoccupation initiale nécessaire pour que quelque chose de la confiance s’instaure avec les parents. Parallèlement à cette anamnèse médicale, l’observation des interactions, de l’accès du bébé à la communication avec les parents, de ses réactions au discours parental module l’entretien en fonction de ce que l’on ressent et des intuitions qui émergent associativement.
Tout au long de la consultation, le pédiatre met en jeu simultanément et dialectiquement une empathie primaire en direction du bébé et une empathie secondaire à l’égard des parents. Le consultant est perméable et réceptif aux projections du bébé et des parents, sert de tiers, de lien externe et, in fine, dans le meilleur des cas, de traducteur contenant et détoxicant proposant une “fonction alpha” des identifications projectives pathologiques croisées des bébés et des parents.
Il y a pour le bébé un travail de traduction : mise en sensations, émotions, hypothèses, de ce qu’il exprime avec son corps, évaluation de la situation : qu’en est-il respectivement des versants somatique et psychique de la souffrance, ce bébé est-il né psychiquement ? Où en est-il de sa subjectivation ? Quelle est sa partition dans la tension interactive, la place de son tempérament propre ? On propose aux parents une verbalisation à géométrie variable, selon l’ouverture possible et leur réceptivité.
Défis et Perspectives
Malgré les avancées dans la compréhension et le traitement des traumatismes psychiques en périnatalité, des défis subsistent. Les troubles précoces du bébé surviennent à une période originaire, avant le langage, où le vital est au premier plan. Ils ont une importante aura d’organicité, résonnent avec les angoisses archaïques et les défenses communes des parents et des soignants du corps, en sorte que la composante psychologique est souvent mal acceptée, paraît incongrue.
Il peut exister un véritable déni de la souffrance psychique du bébé qui est culpabilisante pour les parents, disqualifiante sur leur capacité à avoir un bébé heureux et bien portant, et réveille leurs propres souffrances infantiles. Sa révélation, dans cette consultation, expose à la culpabilité et à l’affect dépressif maternels qui peuvent, l’une comme l’autre, constituer une forme de résistance et d’omnipotence qui bloque toute ouverture et tout changement.
Dans ces situations, un travail indirect entre pédiatre et psychanalyste est privilégié. Cependant, certains dysfonctionnements à risque justifient pour le bébé l’envoi de la famille en consultation psychothérapique. Tout l’art du pédiatre est de proposer et d’argumenter au bon rythme cette orientation. L’orientation vers le psychanalyste n’est pas un lâchage. Le travail du gastro-pédiatre se poursuit conjointement. Il s’agit d’une collaboration personnalisée.
Thérapies Utilisées pour Traiter le Traumatisme Psychologique Après un Deuil Périnal
Une revue des thérapies utilisées pour traiter le traumatisme psychologique après un deuil périnatal a permis d'identifier 23 articles, regroupés en 10 thérapies. Sur ces 23 articles, seuls 4 se concentrent sur le deuil périnatal (3 efficaces ; 1 inefficace). Parmi les trois articles efficaces, l'un rapporte le succès de quatre séances de conseil en matière de deuil et les deux autres l'efficacité de la TCC (Thérapie Cognitive et Comportementale).
Étant donné que 39 % des femmes souffrent de TSPT ou de TSPT complexe après un deuil périnatal, il est important que de nouveaux traitements soient développés et évalués. Il faudra du temps avant qu'une base de données probantes s'accumule concernant l'utilisation d'ensembles de traitements axés sur la TFC pour traiter le TSPT ou le TSPC après un deuil périnatal. Il est clair que d'autres recherches sont nécessaires pour évaluer les avantages de la flexibilité, de la séquence et de la prestation d'une thérapie fondée sur la TFC.
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