Découvrez pourquoi la Césarienne domine dans certains pays : tout ce que vous devez savoir !

L'accouchement, un événement universel, se manifeste de diverses manières à travers le monde. Si partout à travers la planète, l'accouchement semble naturel, chaque pays a sa manière particulière d'accompagner une naissance. Des habitudes parfois nées de croyances anciennes mais plus souvent induites par l'évolution de la société et de la science. Cet article explore les pays où la césarienne est devenue une méthode d'accouchement courante, voire prédominante, en analysant les raisons sous-jacentes à cette tendance.

Panorama Mondial de la Césarienne

Dans le monde, le taux de césariennes n'arrête pas de grimper. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que le taux de césariennes ne devrait pas dépasser 10-15 % des grossesses. En effet, ces interventions ne sont pas sans risque pour la mère, et pourraient favoriser certaines pathologies chez l’enfant. De nos jours, près d'un bébé américain sur trois naît ainsi par césarienne, et de nombreux autres pays présentent des taux bien supérieurs aux 15 % recommandés par l'Organisation mondiale de la santé : 38 % en Italie d'après les dernières statistiques sanitaires mondiales et même 48 % en Iran. En Amérique du Sud, cela semble être aussi devenu monnaie courante puisque le Mexique, le Chili ou encore la Colombie dépassent largement les 30 % d'accouchements par césarienne. Comparés à ces taux, les 20 % de césariennes en France sembleraient presque acceptables ! Tous ces chiffres restent cependant loin derrière ceux du Brésil, le pays qui pratique le plus de césariennes. Plus d'une femme sur deux a en effet recours à cette opération (56 %). En France, si 10% des naissances avaient lieu par césarienne il y a 20 ans, c’est 22% des enfants qui naissent ainsi aujourd'hui. Seuls les pays scandinaves semblent sortir du lot avec 15% des naissances vivantes aux Pays-Bas ainsi que dans de nombreux pays nordiques (Finlande, Islande, Norvège et Suède).

Le Cas Particulier du Brésil

C'est notamment dans la frange la plus fortunée du pays que la césarienne fait fureur : les Brésiliennes jugent l'accouchement par voie basse « primitif ». Mais cette habitude est surtout lucrative pour les obstétriciens du privé, payés à l'opération : la césarienne, programmable et rapide, est plus « rentable ». Cette « tendance » - que le gouvernement perçoit plutôt comme une « épidémie » et qu'il tente d'enrayer - pourrait venir à diminuer dans les prochaines années.

La Situation en Turquie

En Turquie, plus de la moitié des accouchements se fait par césarienne. Un record européen et presque un record mondial parmi les pays de l’OCDE. En Turquie, le taux d’accouchement par césarienne est aujourd’hui l’un des plus élevés des pays de l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques): de 21 % en 2002, il est passé à 62,8 % en 2022 (MoH, 2024 : 89). Cette tendance s’est accélérée ces dix ou quinze dernières années, au grand dam des autorités, qui cherchent à faire baisser le taux de naissance par césarienne. En 2012, le gouvernement turc a légiféré en la matière, faisant de la Turquie le premier pays à sanctionner les césariennes électives en imposant qu’elles ne soient pratiquées que pour des raisons médicales et en infligeant des amendes aux médecins et aux hôpitaux ne respectant pas cette exigence. Avant 2012, la césarienne était couramment pratiquée sans justification médicale stricte, plébiscitée par les médecins en raison du confort qu’elle leur procure, par les politiques hospitalières et par les femmes elles-mêmes, ce qui a conduit à la normalisation de l’accouchement chirurgical (De Koninck, 1990). Le fait que le taux de césarienne n’ait pas chuté malgré ces mesures réglementaires peut être attribué à divers facteurs : des dynamiques sociales et culturelles, liées au système de santé et en particulier aux progrès de la technologie médicale1, mais aussi des préoccupations en matière de gestion des risques (Topçu, 2019), ainsi que l’influence des professionnel·le·s de santé (Mello e Souza, 1994 ; Morris, 2013).

Les Raisons de la Préférence pour la Césarienne en Turquie

Le docteur Faruk Buyru, président à Istanbul de l’Association des gynécologues et obstétriciens, cite deux raisons qui, selon lui, sont prépondérantes dans le cas turc. “D’abord, en général, les femmes turques n’aiment pas les examens gynécologiques. Cela leur fait peur alors logiquement, l’accouchement par voies naturelles leur fait peur. Ceci parce que, dès l’enfance, la sexualité est présentée comme quelque chose d’effrayant et de honteux. “L’autre grande raison, c’est que l’anesthésie péridurale n’est pas encore très pratiquée, en tout cas pas dans tous les hôpitaux. Evidemment, cela n’aide pas à réduire la peur de l’accouchement naturel.

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Disparités Régionales

Il faut aussi dire qu’en Turquie, derrière ce taux de 50%, se cachent d’importantes disparités régionales. A Istanbul, dans les régions côtières de l’ouest du pays, il monte jusqu’à 60%.

Le Rôle de l'État et des Tabous

Selon Zelal Ayman, militante féministe, "deux choses comptent. Premièrement : qu’est-ce qui est le mieux pour chaque femme, individuellement, à un moment donné ? C’est en fonction de cela qu’il faut décider. Deuxièmement : si l’État veut limiter les césariennes, alors il faut promouvoir l’accouchement vaginal! Avec des campagnes, dans l’éducation… mettre tout en œuvre pour briser les tabous. La césarienne, l’accouchement, la fécondité, la sexualité… Ce ne sont pas vraiment des sujets dont on parle beaucoup en Turquie - en tout cas pas souvent de manière informée, dans un vrai débat de société.

La Loi et son Impact Limité

Le Parlement turc a légiféré sur la césarienne à l’été 2012. Le texte adopté dispose que “la césarienne peut se pratiquer en cas de nécessité médicale pour le bébé ou la femme enceinte”. Deux ans plus tard, d’après le docteur Buyru, la loi n’a rien changé : “Cette loi est restée lettre morte car elle prévoit que si la femme refuse l’accouchement par voie naturelle - parce qu’elle en a peur par exemple - alors son accouchement aura lieu par césarienne. Pour ce médecin qui officie dans le privé - où le taux de césarienne peut monter jusqu’à 80% - et qui dit militer pour l’accouchement par voie naturelle si aucun risque ne s’y oppose, ce n’est pas en légiférant qu’on inversera la tendance. "Par exemple, on pourrait inciter les médecins des hôpitaux publics ou rattachés à la Sécurité sociale à pratiquer l’accouchement naturel avec des primes ou des congés supplémentaires. Et d'ajouter: "Je pense qu’il faut aussi restaurer le rôle des sage-femmes. L’opinion courante en Turquie est que ce métier appartient au passé, ou qu’il est réservé aux campagnes, mais qu’une femme de la ville doit accoucher à l’hôpital avec un médecin.

Médicalisation Excessive et Commercialisation de l'Accouchement en Turquie

Les pratiques actuelles en matière de grossesse et d’accouchement en Turquie peuvent être définies comme étant hyper-médicalisées (Jacques, 2007), en adéquation avec le « modèle technocratique de la naissance » (Davis-Floyd, 2004) et, se situant en milieu hospitalier, dépendantes de la technologie et du « modèle médical » (Rothman, 1982). Au cours de la seconde moitié du xxe siècle, l’accouchement s’est progressivement institutionnalisé du fait de sa médicalisation, conduisant à la prédominance actuelle des naissances en milieu hospitalier. Le taux de naissances à l’hôpital est passé de 60 % en 1993 à 99 % en 2018, avec 59 % des accouchements en établissements publics, 40 % en établissements privés, et moins de 1 % à domicile, faisant de l’accouchement en milieu hospitalier la « norme » largement dominante (HUIPS, 2019). Alors que le taux de mortalité maternelle était de 64 pour mille naissances en 2002, il est tombé à 28,5 en 2005 et à 14,7 en 2016, et le taux de mortalité infantile est passé de 31,5 en 2002 à 7,3 en 2016 pour mille naissances2. Par ailleurs, le système de paiement basé sur la performance mis en œuvre par le programme de transformation de la santé, introduit en 2003, a augmenté le nombre d’interventions chirurgicales et d’examens liés au suivi de la grossesse. Avec cette réforme qui a entraîné la multiplication des hôpitaux privés, le nombre d’opérations par césarienne a presque doublé, confirmant la corrélation entre l’augmentation des césariennes et la commercialisation de l’accouchement.

La Décision de la Césarienne : Planifiée ou d'Urgence ?

Selon les données nationales, entre 2013 et 2018, la décision d’accoucher par césarienne a été prise avant que ne débute le travail dans 38 % des cas et après le début du travail dans 14 % des cas. « Le rapport relativement élevé entre les césariennes planifiées et les césariennes non planifiées peut indiquer qu’une grande partie des accouchements par césarienne n’étaient pas nécessaires4. » (HUIPS, 2019 : 109).

Différenciation des Soins et Statut Socio-Économique en Turquie

Ces témoignages révèlent une différenciation des soins en fonction du statut socio-économique des patient·e·s, où l’hôpital public est perçu comme un espace de moindre considération et d’accompagnement limité. Ils mettent en évidence la manière dont les pratiques professionnelles façonnent la structure même du système de santé, incitant à une plus grande attention dans le secteur privé sous l’effet des sanctions et attentes des patient·e·s solvables. Pour les femmes qui peuvent s’offrir les services d’une clinique privée, l’hôpital public n’est même pas envisageable en raison de l’inconfort émotionnel et physique qui le caractériserait. « Si vous ne voulez pas être malmenée, mieux vaut éviter les hôpitaux publics », déclare Duru, une doula de 35 ans, mère d’un enfant, dans un entretien réalisé le 31 octobre 2017.

Politiques de Santé et Natalité en Turquie

L’arrivée au pouvoir du Parti de la justice et du développement (AKP)8 dans les années 2000 a accéléré le tournant néolibéral en Turquie (Gambetti, 2009). S’inscrivant dans une logique de modernisation et d’efficacité, le gouvernement a mené des réformes structurelles, soutenues par les institutions financières internationales, qui ont profondément transformé le système de santé. Le PTS a ainsi introduit une gestion des services publics selon des principes marchands, privilégiant la rentabilité sur l’égalité d’accès aux soins (Keyder, 2007). Il repose sur un modèle de paiement basé sur la performance, inspiré par la Banque mondiale, qui vise l’autonomisation financière des hôpitaux et la facturation des soins (Kartal, 2009). La naissance est devenue un marché où les médecins sont rémunérés différemment selon le type d’intervention : si un accouchement a lieu en présence d’une sage-femme, l’obstétricien·ne en charge gagne 36 points alors que s’il est effectué uniquement par un·e obstétricien·ne, il ou elle gagne 146 points de performance, avec effet direct sur son salaire (Erkan, 2011 : 428). Cette logique marchande a intensifié la charge de travail, exacerbé la compétition entre soignant·e·s et transformé les hôpitaux en entreprises, les patient·e·s en client·e·s et les médecins en prestataires sous pression (Bülbül, 2012). Avec la baisse rapide de la fécondité, passant de 2,38 enfants par femme en 2001 à 1,70 en 2021 (TSI, 2021), le vieillissement démographique est devenu une préoccupation majeure pour le gouvernement turc. Face à cette tendance, ce dernier a promu une politique nataliste associant procréation et responsabilité nationale. Dans cette logique, le gouvernement a tenté de restreindre l’avortement et de limiter les césariennes, accusées de freiner la croissance démographique. Si la pression du mouvement féministe a permis de bloquer les restrictions à l’avortement, une loi limitant les césariennes a été adoptée en 2012.

Tendances en Asie

Les résultats d’une enquête concernant les méthodes d’accouchement en Asie révèlent que la césarienne y affiche le taux le plus élevé répertorié dans le monde. En Chine, la pratique des césariennes s’est envolée. Cette évolution témoigne d’un profond changement culturel. Pour de nombreux parents chinois, la naissance relève exclusivement de la compétence des obstétriciens surmenés.

Facteurs Influençant la Décision de Césarienne en Asie

Plusieurs facteurs contribuent à cette tendance. La raison N°1 de la liste est la culture chinoise. En Chine, patrie de l’enfant unique, les gens ne veulent pas prendre le moindre risque. Les parents investissent tellement sur une seule naissance, toute complication éventuelle est à éviter. La césarienne est perçue comme sûre à la fois pour la mère et l’enfant, comme le terme logique d’une grossesse planifiée. De plus, certains parents veulent choisir la date de naissance, en se fiant à l’ancienne numérologie et aux prédictions astrologiques. Les septième et huitième jours du mois lunaire sont populaires.

Les Raisons de l'Augmentation des Césariennes

Plusieurs facteurs expliquent l'augmentation du taux de césariennes à travers le monde :

Évolutions médicales : Le développement de la procréation médicalement assistée (PMA) conduit à l’augmentation du nombre de grossesses multiples, qui sont plus souvent associées à des césariennes. L’accroissement des grossesses tardives, dont les complications augmentent avec l’âge, est également un facteur. La présence d’un ou plusieurs facteurs de risques, comme un utérus cicatriciel ou une présentation du siège, peut également justifier une césarienne. D’autres pathologies moins fréquentes, comme les grossesses multiples, l’hypertension sévère, le diabète gestationnel ainsi que les accouchements prématurés, sont aussi associées à des taux de césariennes plus importants.
Facteurs sociétaux : Les craintes liées au risque médico-légal incitent les obstétriciens à observer la plus grande prudence. L’organisation des naissances par la programmation de l’accouchement peut également favoriser le recours à la césarienne, en particulier en l’absence de garde sur place ou en cas d’astreintes à domicile des anesthésistes et/ou des gynécologues. Enfin, le droit des patientes à décider des soins les concernant, en particulier du choix d’une césarienne de convenance, peut également influencer la décision.
La peur de la douleur : La souffrance aussi vécue par certaines femmes comme très traumatisante. Ici, quand une femme est sur le point d’accoucher, même de façon naturelle, la première chose que la plupart des hôpitaux font est de la clouer au lit en lui mettant une perfusion dans le bras, ce qui fait qu’elle ne peut ni marcher, ni prendre une douche, ni enlacer son mari. L’utilisation de médicaments pour accélérer les contractions est très commune, de même que l’épisiotomie. Ce que vous obtenez, c’est beaucoup de douleur et un accouchement horrible. Cela fait de la césarienne un rêve pour beaucoup de femmes ».
Manque de compétence en accouchement naturel : Finalement, dans certains pays, à force de pratiquer des césariennes, les obstétriciens ne sont plus compétents dès qu’il s’agit d’un accouchement compliqué par voies naturelles. Et ceci est un vrai sujet qui inquiète le Congrès mondial de gynécologie (FIGO).

Alternatives et Retour à l'Accouchement Naturel

Aux Pays-Bas en revanche, la question d'un surcroît de césarienne ne risque pas de se poser. Le modèle néerlandais favorise les naissances à domicile et limite la médicalisation des grossesses à bas risque, même si la demande des femmes tend à évoluer. Le taux d'accouchement à domicile atteint aux Pays-Bas plus de 30 %, contre 2 % en moyenne dans le reste de l'Europe. Les sages-femmes ont en effet des formations très poussées et les futures mamans ne voient pas de gynécologue pendant leur grossesse, sauf problèmes de santé. En Allemagne, c'est de plus en plus courant. On essaie de mettre la mère le plus à l'aise possible pendant le travail : bain, chaise d'accouchement trouée, liane à laquelle s'accrocher… Ce qui peut nous paraître insolite voire un peu farfelu de notre côté du Rhin est tout à fait courant chez nos voisins.

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La Césarienne : Une Méthode d'Accouchement Prédominante dans Certains Pays ?