L'accouchement après terme est une situation fréquente, touchant environ 15 à 20 % des femmes enceintes. Il est essentiel de comprendre les enjeux et les risques potentiels liés à cette situation, en particulier après une césarienne antérieure. Cet article vise à informer les femmes enceintes et les professionnels de la santé sur les aspects importants du dépassement de terme, les risques associés et les options de prise en charge, notamment en cas de césarienne antérieure.
Définition du dépassement de terme
Pour bien comprendre, il est important de définir ce qu'on entend par "accouchement après terme". Selon le corps médical, une grossesse est considérée à terme entre 37 semaines d'aménorrhée (SA) et 41 SA + 6 jours. Un accouchement est donc qualifié d'"après terme" à partir de 42 SA révolues, soit 9 mois et 12 jours de grossesse. On parle également de "grossesse prolongée" à partir de 41 SA + 0 jour.
La date du terme est estimée à partir du premier jour des dernières règles, puis affinée grâce à l'échographie du premier trimestre, notamment par la mesure de l'os du fémur du bébé. Cependant, la grossesse n'étant pas une science exacte, il peut exister un écart de quelques jours entre la date estimée et la date réelle. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce décalage, comme une ovulation plus tardive que la moyenne ou une première grossesse.
Il est crucial de noter qu'accoucher après la date prévue ne signifie pas nécessairement que le bébé est "en retard" ou qu'il faut s'inquiéter immédiatement. Chaque grossesse et chaque bébé ont leur propre rythme.
Risques et conséquences du dépassement de terme
Bien qu'un accouchement après terme ne soit pas forcément une urgence, il est important de connaître les risques potentiels pour la mère et l'enfant.
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Conséquences maternelles
Certains travaux ont mis en évidence un taux de césariennes multiplié par 1,5 en cas de dépassement de terme. De même, le taux d'extractions instrumentales (forceps, ventouse) peut être augmenté en raison d'anomalies du rythme cardiaque fœtal ou d'un défaut de progression du bébé.
Une étude a également suggéré une augmentation du taux de déchirures périnéales du 3ème et 4ème degré au-delà de 42 SA. D'autres auteurs ont observé une augmentation du taux d'hémorragie de la délivrance à partir de 41 SA, ainsi qu'un risque plus élevé d'infections du péri-partum (chorioamniotites, endométrites du post-partum) après 42 SA.
Conséquences périnatales
La fréquence du syndrome de post-maturité augmente avec la prolongation de la grossesse. Ce syndrome se caractérise par un bébé ayant perdu du poids, avec une peau sèche, fripée et qui pèle. Ces enfants peuvent être plus fragiles et présenter un risque accru de souffrance fœtale aiguë et d'hypoglycémie néonatale.
Le risque d'asphyxie périnatale et d'inhalation méconiale (présence de méconium dans le liquide amniotique) sont également plus élevés en cas de dépassement de terme. L'hypoxie fœtale (manque d'oxygène) peut augmenter progressivement à partir de 40 SA et peut évoluer très rapidement, pouvant entraîner la mort fœtale in utero. Cette hypoxie peut être due à une sénescence placentaire (vieillissement du placenta) ou à une compression du cordon ombilical liée à un oligoamnios (diminution de la quantité de liquide amniotique).
Des études ont également montré une augmentation des scores d'Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes de vie, une diminution du pH ombilical et une augmentation du nombre de "base excess" supérieurs à 12 mmol/l chez les nouveau-nés après terme. La fréquence des signes neurologiques, tels que les convulsions ou les encéphalopathies anoxo-ischémiques, semble également augmentée.
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La morbidité et la mortalité fœtale augmentent également après 42 SA.
Prise en charge du dépassement de terme
Face à ces risques potentiels, une surveillance accrue est mise en place en cas de dépassement de terme. Cette surveillance vise à vérifier que :
- Le placenta assure toujours correctement les échanges entre la mère et le bébé.
- La quantité de liquide amniotique est suffisante.
- Le bébé garde un poids raisonnable.
- Le bébé se porte toujours bien.
Cette surveillance consiste généralement en un monitoring pour écouter le rythme cardiaque du bébé et une échographie pour évaluer la quantité de liquide amniotique et parfois le poids du bébé.
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) préconisent une surveillance stricte et rigoureuse de toute femme enceinte prolongeant sa grossesse à partir de 41 SA, avec un déclenchement ou une maturation cervicale si la patiente n'entre pas en travail spontanément, afin d'obtenir un accouchement avant 42 SA.
Déclenchement du travail
Si le bébé va bien mais que le travail ne démarre pas naturellement à 41 SA passées, un déclenchement médical peut être proposé. Le déclenchement peut se faire par différentes méthodes : décollement des membranes, tampon de prostaglandines ou ballonnet, rupture artificielle de la poche des eaux, perfusion d'ocytocine ou comprimés.
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Cependant, le déclenchement n'est en aucun cas automatique ou imposé. Il est essentiel de dialoguer avec la sage-femme, le gynécologue ou le personnel soignant pour décider ensemble de la meilleure option pour la mère et le bébé.
Césarienne après terme
Dans certains cas, une césarienne peut être envisagée en cas de dépassement de terme, notamment si le déclenchement du travail échoue, si des signes de souffrance fœtale apparaissent ou si la mère a déjà eu une césarienne auparavant.
Dépassement de terme après une césarienne antérieure : Risque de rupture utérine
Le fait d'avoir eu une césarienne antérieure soulève la question de la solidité de la cicatrice utérine. Certaines études ont suggéré un risque accru de rupture utérine en cas de dépassement de terme après une césarienne antérieure, en particulier si un déclenchement du travail est tenté.
Cependant, d'autres études ont indiqué un taux de rupture utérine identique avant ou après 40 SA. Il est donc important de discuter de ce risque avec l'équipe médicale afin de prendre une décision éclairée.
Stratégies de prise en charge
Face au dépassement de terme, deux attitudes sont possibles : attendre en surveillant ou déclencher l'accouchement. Aucune des deux stratégies n'est indiscutablement meilleure que l'autre. La décision doit être prise en concertation avec l'équipe médicale, en tenant compte des souhaits de la mère, de l'état du col et du bien-être fœtal.
Surveillance
La surveillance en cas de dépassement de terme comprend généralement :
- Un examen clinique.
- Un enregistrement cardio-tocographique fœtal (monitoring).
- Une évaluation échographique de la quantité de liquide amniotique.
- Parfois, une estimation du poids fœtal.
Cette surveillance est généralement réalisée tous les deux jours, voire quotidiennement, dès que le terme est dépassé.
Déclenchement
Le déclenchement du travail peut être envisagé si :
- La surveillance révèle des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou une diminution de la quantité de liquide amniotique.
- Le col est favorable au déclenchement.
- La mère souhaite un déclenchement.
Le déclenchement peut se faire par différentes méthodes, en fonction de l'état du col et des préférences de l'équipe médicale.
Importance de la communication et du choix éclairé
Quelle que soit la décision prise, il est essentiel que la mère soit pleinement informée des avantages et des inconvénients de chaque option. Elle doit pouvoir poser toutes ses questions et exprimer ses craintes. La communication avec l'équipe médicale est primordiale pour prendre une décision éclairée et adaptée à sa situation personnelle.
Certaines femmes souhaiteront attendre le déclenchement naturel du travail, tandis que d'autres préféreront un déclenchement médical. Il est important de respecter les désirs de chaque mère, tout en assurant la sécurité de la mère et de l'enfant.
Accouchement en maison de naissance ou à domicile
Le suivi après terme peut varier selon le lieu d'accouchement choisi.
- À la maternité, le protocole est généralement bien défini et comprend un monitoring, une échographie, un examen du col et éventuellement une proposition de déclenchement à partir de 41 SA.
- En maison de naissance, le suivi est aussi rigoureux qu'à la maternité. La sage-femme peut accompagner la mère dans des méthodes naturelles pour aider le travail à démarrer. Cependant, si le terme de 42 SA est atteint sans que rien ne se passe, la mère sera redirigée vers une maternité pour accoucher.
- À domicile, la plupart des sages-femmes ne pratiquent plus l'accouchement à domicile après 41 SA + 5 ou 42 SA, par mesure de sécurité. La mère sera alors redirigée vers une structure hospitalière.
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