La névralgie pudendale est un syndrome douloureux chronique qui peut entraîner une paresthésie et des douleurs à l'adducteur. Bien que l'incidence exacte soit difficile à déterminer, il est essentiel de comprendre les causes potentielles, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles. Cet article vise à fournir un aperçu complet de la névralgie pudendale, en mettant l'accent sur ses causes, son diagnostic différentiel et ses approches de traitement, en tenant compte des informations fournies.
Anatomie du Nerf Pudendal
Le nerf pudendal est formé de fibres nerveuses provenant des racines sacrées S2, S3 et S4. Il quitte le bassin par la grande échancrure sciatique, entre dans la fosse ischio-rectale par la petite échancrure sciatique et chemine dans le canal d'Alcock. Ce canal est formé par un dédoublement de l'aponévrose recouvrant la face interne du muscle obturateur interne.
Le nerf pudendal est un nerf mixte, contenant à la fois des fibres sensitives et motrices. Ses fibres sensitives innervent la région anale, la région vulvo-vaginale (y compris le clitoris) et le pénis. La peau du scrotum est également innervée par le nerf pudendal, mais pas les testicules. Le nerf pudendal innerve également une partie du sphincter anal externe et des muscles ischio et bulbo-caverneux.
Causes Potentielles de la Névralgie Pudendale
La névralgie pudendale peut résulter d'une compression, d'un étirement ou d'une irritation du nerf pudendal à différents niveaux de son trajet. Les sites potentiels de compression ou d'irritation comprennent:
- Canal sous le muscle piriforme
- Pince ligamentaire postérieure (ligament sacro-épineux et ligament sacro-tubéral)
- Canal d'Alcock
Bien que le cyclisme soit souvent cité comme un facteur déclenchant classique, il n'explique qu'une minorité des cas de névralgie pudendale. Dans de nombreux cas, aucun facteur déclenchant spécifique n'est identifié, bien qu'environ un tiers des patients associent le début de leurs symptômes à un événement ponctuel tel qu'une chirurgie ou une endoscopie. Il est important de noter qu'une atteinte du nerf pudendal lors d'une intervention chirurgicale telle qu'une hémorroïdectomie est peu probable. De plus, le "bloc pudendal" réalisé lors d'une chirurgie proctologique est une anesthésie de diffusion des branches distales du nerf pudendal et n'a jamais été associé à un syndrome névralgique secondaire.
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Symptômes de la Névralgie Pudendale
La névralgie pudendale se manifeste par une douleur neuropathique, souvent décrite comme une brûlure, une gêne, un engourdissement périnéal, une sensation de corps étranger profond ou une pesanteur interne. La topographie de la douleur est essentielle pour diagnostiquer la névralgie pudendale. La douleur doit correspondre au territoire du nerf pudendal, qui comprend la région anale, la région vulvo-vaginale (y compris le clitoris), le pénis et la peau du scrotum (mais pas les testicules). La douleur est souvent unilatérale et peut être exacerbée ou déclenchée par la position assise, en particulier sur des sièges mous qui compriment le nerf pudendal. La position assise sur le siège des toilettes, fesses dans le vide, n'est généralement pas douloureuse. La douleur peut également être déclenchée par la miction, les rapports sexuels ou la défécation.
L'examen clinique est généralement normal, bien qu'une douleur puisse être ressentie à la pression de la face interne de la tubérosité ischiatique lors d'un toucher rectal. Des points douloureux musculaires (fessiers) peuvent être associés en cas de conflit myo-fascial. L'inspection, la palpation externe, les touchers ano-rectal et vaginal avec examen des parois osseuses, musculaires et des espaces cellulo-graisseux, ainsi que la rectoscopie sont normaux. L'examen neurologique est également normal, sans déficit sensitif ni moteur. L'absence de déficit sensitif ou moteur peut être expliquée par l'absence d'atteinte du contingent moteur dans la compression, qui est partielle, ou par la compensation du déficit moteur et sensitif par les autres nerfs de voisinage. Un déficit sensitif ou moteur évoque une lésion des racines sacrées ou de la queue de cheval.
Diagnostic Différentiel de la Névralgie Pudendale
Le diagnostic de la névralgie pudendale repose sur un faisceau d'éléments sémiologiques et un test paraclinique non spécifique. Il s'agit avant tout d'un diagnostic d'élimination. Il est essentiel d'exclure d'autres causes potentielles de douleur pelvienne, notamment:
- Douleurs non neuropathiques: Il est important d'exclure les douleurs qui ne sont pas d'origine nerveuse.
- Autres pathologies neurologiques que les névralgies: Il faut éliminer les pathologies neurologiques au niveau des racines sacrées ou de la queue de cheval, évoquées devant des signes sensitifs déficitaires (insensibilité au passage des selles, lors de la miction), un engourdissement péri-anal, une incontinence, des troubles de l’érection. L’attention est attirée à l’examen en cas de déficit de la motricité anale, du reflexe anal à la toux, à l’étirement, une hypoesthésie, surtout si elle est bilatérale. Doit aussi être éliminée une atteinte centrale, principalement une sclérose en plaque au cours de laquelle les manifestations douloureuses sont fréquentes, parfois inaugurales. sphinctériens (irritatifs et obstructifs le plus fréquemment), un déficit sensitif, une zone hyperesthésique très nette.
- Névralgies de voisinage: Il est essentiel de différencier la névralgie pudendale des autres névralgies qui peuvent provoquer des symptômes similaires.
Les pathologies de voisinage non neurologiques, comme les syndromes myo-fasciaux, sont plus difficiles à éliminer car ils peuvent être associés à une névralgie pudendale (inflammation des muscles obturateur interne et piriforme notamment) et donner des symptômes quasi identiques.
Critères de Nantes
Un comité d'experts a défini un ensemble de critères diagnostiques (critères de Nantes) qui permettent le diagnostic de névralgie pudendale avec une sélection en entonnoir se terminant par l'infiltration test. Ces critères sont censés être spécifiques de l'étiologie compressive.
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Bloc Pudendal Anesthésique
Le bloc pudendal anesthésique est un test diagnostique essentiel pour affirmer l'implication du nerf pudendal. Techniquement, l'infiltration doit être effectuée dans le canal d'Alcock et aussi au niveau de l'épine ischiatique, du côté douloureux, voire pour certains de façon bilatérale. Elle consiste en une injection dans chaque site (ligament sacro-spinal, canal d'Alcock) de 4 ml de lidocaïne à 1 %. La réponse doit être immédiate, avec une diminution d'au moins 50 % du niveau de la douleur. Pour sensibiliser le test, il faut reproduire la compression en faisant assoir le patient immédiatement après l'infiltration. L'amélioration ne dure en général que le temps d'action de l'anesthésique infiltré. Toutefois, dans une étude randomisée et une série rétrospective, on note une amélioration persistant à 3 mois chez 50 % des patients infiltrés, puis chez 25 % à 6 mois. Mais ce test d'infiltration n'est pas spécifique d'une atteinte par compression, bien qu'il soit un facteur pronostique positif de la chirurgie de décompression. En effet, il soulage toutes les douleurs du territoire pudendal, quelle qu'en soit la cause (elles devront donc être éliminées par l'examen clinique, voire l'exploration IRM).
Exploration Électromyographique Périnéale
L'exploration électromyographique périnéale n'est plus retenue comme critère diagnostique car, cet examen n'explorant que les fibres motrices, elle s'est révélée peu sensible.
Traitement de la Névralgie Pudendale
Le traitement de la névralgie pudendale vise à soulager la douleur et à améliorer la qualité de vie du patient. Les options de traitement comprennent:
Traitement Médical
Contrairement au traitement des douleurs nociceptives, le traitement des douleurs neuropathiques n'est pas gradué selon l'intensité de la douleur. La première ligne reposera sur des antiépileptiques ou des antidépresseurs (tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline).
- Antiépileptiques: La gabapentine (Neurontin®) a un niveau élevé de recommandation. Elle sera prescrite progressivement pour atteindre la dose quotidienne de 1 200 à 3 600 mg.
- Antidépresseurs: Les antidépresseurs (tricycliques ou inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) ont un niveau de recommandation élevé. Les tricycliques sont recommandés à des doses faibles (amitryptiline, Laroxyl® : 10-50 mg/j), initiés progressivement, par paliers de 5 à 7 jours, donnés le soir car sédatifs. La duloxétine (Cymbalta®) a un niveau de preuve plus élevé que la venlafaxine (Effexor®).
- Opioïdes et Tramadol: Les opioïdes (morphine, oxycontin) et le tramadol en monothérapie ont un niveau de recommandation faible.
Infiltrations
L'infiltration est essentiellement utilisée à but diagnostique.
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Décompression Chirurgicale
La décompression chirurgicale peut être effectuée par voie transfessière, transischio-rectale (par voie vaginale chez la femme), transpérinéale ou abdominale en cœlioscopie. Elle est plus efficace que le traitement médical chez les patients ayant eu un test d'infiltration positif avec une amélioration de la douleur à un an de 71 % vs. 13 %. Globalement la qualité méthodologique des travaux supportant ces traitements est assez modeste et des séries négatives ont été rapportées. De plus, pour certains, le bénéfice amené par les traitements non interventionnels serait supérieur à celui de la chirurgie.
Autres Approches Thérapeutiques
- Kinésithérapie et ostéopathie: Peuvent aider, ciblant le piriforme.
- Thérapies holistiques: Certains patients trouvent l’acupuncture, la méditation et le biofeedback utiles dans la gestion de la douleur et l’amélioration de leur santé en général.
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