Cet article aborde l'utilisation de l'échographie pour surveiller l'ovulation chez les femmes ayant subi une ligature des trompes, ainsi que les implications de cette procédure sur la fertilité et les options disponibles pour celles qui souhaitent concevoir après une ligature.
Introduction
La ligature des trompes, ou occlusion tubaire bilatérale (OTB), est une méthode contraceptive permanente qui consiste à bloquer les trompes de Fallope, empêchant ainsi la rencontre des spermatozoïdes et de l'ovule. Bien que cette procédure soit considérée comme irréversible, certaines femmes peuvent souhaiter concevoir ultérieurement. Dans ce contexte, l'échographie de l'ovulation peut jouer un rôle dans l'évaluation de la fonction ovarienne et des options de fertilité.
La ligature des trompes : une méthode contraceptive permanente
La ligature des trompes est une intervention chirurgicale qui vise à interrompre la continuité des trompes de Fallope. La technique chirurgicale coupe une partie du conduit ou enlève une partie importante des trompes. Elle est considérée comme une méthode contraceptive sûre, permanente et irréversible. Par conséquent, cette méthode est recommandée aux femmes qui sont sûres qu’elles ont déjà satisfait leur désir de reproduction.
Ovulation et ligature des trompes
Il est important de noter que la ligature des trompes n'affecte pas directement l'ovulation. Les ovaires continuent de libérer des ovules chaque mois, mais ces derniers ne peuvent pas être fécondés en raison du blocage des trompes.
Surveillance de l'ovulation après ligature des trompes
L'échographie peut être utilisée pour surveiller l'ovulation chez les femmes ayant subi une ligature des trompes. Cette technique permet de visualiser les follicules ovariens et de déterminer si l'ovulation a lieu.
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Possibilité d'être mère après une ligature des trompes
Bien que la ligature des trompes soit une méthode contraceptive permanente, il existe des options pour les femmes qui souhaitent concevoir après cette intervention. Les deux principales options sont :
- La chirurgie de reconstruction tubaire
- La fécondation in vitro (FIV)
Chirurgie de reconstruction tubaire
La chirurgie de reconstruction tubaire, également appelée anastomose tubaire, consiste à reconnecter les trompes de FallopeSection chirurgicale qui rétablit la perméabilité des trompes. Cette intervention n’est pas toujours efficace.
Fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de reproduction assistée qui consiste à féconder un ovule avec des spermatozoïdes en laboratoire, puis à implanter l'embryon résultant dans l'utérus. Dans cette technique, les spermatozoïdes de l’homme sont joints aux ovules de la femme, simulant ainsi en laboratoire ce qui se passe naturellement dans les trompes d’une femme lorsqu’elle tombe enceinte. La FIV permet de court-circuiter les trompes.
Pathologies tubaires et infertilité
Les pathologies tubaires, telles que l'obstruction ou l'altération des trompes, peuvent empêcher la rencontre de l'ovocyte et des spermatozoïdes, entraînant ainsi l'infertilité. L'obstruction tubaire rend compte d’une infertilité féminine dans 35% des cas.
Causes des pathologies tubaires
L'origine des stérilités tubaires est souvent plurifactorielle, mais une étiologie domine : les salpingites (infections des trompes, le plus souvent conséquence de maladies sexuellement transmissibles en particulier à chlamydiae ou gonocoques, mais parfois à germes banaux, provenant de l'intestin, comme chez les patientes porteuses d'un stérilet au cuivre).
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Diagnostic des pathologies tubaires
L'interrogatoire des patientes peut orienter vers ce type d'étiologie (antécédents d’infection sexuellement transmissible ou de chirurgie pelvienne) ; ce peut être également une sérologie chlamydia positive, témoin d'une infection antérieure passée inaperçue.
Hystérosalpingographie : un examen clé pour évaluer la perméabilité des trompes
L'hystérosalpingographie (HSG) est un examen radiologique qui permet d'évaluer la perméabilité des trompes de Fallope. L'hystérosalpingographie consiste en une instillation de produit de contraste iodé (radioopaque) dans l'utérus et les trompes via une canule accolée au col de l'utérus. L'absence de passage du produit de contraste depuis les trompes de Fallope dans la cavité péritonéale signe une obstruction tubaire.
Déroulement de l'hystérosalpingographie
La patiente est en position gynécologique. Un spéculum est inséré dans le vagin. Le radiologue visualise le col de l'utérus afin de pouvoir placer le matériel d'instillation du produit de contraste dans l'utérus. Il est demandé à la patiente de bloquer sa respiration pendant la prise de ces clichés. L'examen dure une vingtaine de minutes. Des clichés sont réalisés au cours de l’injection lente afin de suivre la progression du produit de contraste dans l’utérus et les trompes ainsi que le passage du produit dans la cavité péritonéale.
Précautions à prendre avant l'hystérosalpingographie
Afin de ne pas effectuer cet examen (qui utilise les rayons X) lors d'une grossesse à son début, l'hystérosalpingographie est pratiquée généralement durant la phase folliculaire du cycle menstruel (c'est-à-dire une fois que l'écoulement menstruel a cessé et avant l'ovulation), habituellement entre J7 et J10 du cycle menstruel. Selon le cas, un test de grossesse beta-HCG (hormone dosé par analyse de sang) peut être exigé pour pouvoir effectuer l'examen. Le gynécologue qui adresse la patiente en radiologie peut prescrire un antispasmodique.
Effets secondaires possibles de l'hystérosalpingographie
Après une hystérosalpingographie, il faut porter une protection féminine : en effet l'élimination du produit et un écoulement sanguin peuvent persister durant un jour ou deux. De petits saignements vaginaux peuvent survenir dans les heures qui suivent l'examen. Une infection tubaire induite (ou réactivée ?) peut suivre une hystérographie. Des douleurs pelviennes, à type de crampes, transitoires, peuvent survenir.
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Traitement des pathologies tubaires
Les deux types de traitement sont la chirurgie tubaire (le plus souvent par cœlioscopie, plus rarement par laparotomie, c'est-à-dire en ouvrant le ventre comme pour une césarienne), destinée à restaurer la fertilité naturelle et la fécondation In vitro (FIV) qui permet de court-circuiter les trompes. Chaque fois que possible, la chirurgie doit être privilégiée car elle permet de rétablir une chance de grossesse 0 chaque cycle, contrairement à la FIV.
Ablation des trompes en cas d'hydrosalpinx
Un des points les plus délicats est l'attitude à avoir vis-à-vis des trompes obturées et présentant un hydrosalpinx (dilatation de la trompe), en particulier lorsque celui-ci est visible en échographie. En effet on sait depuis des travaux scandinaves que l'ablation des trompes augmente le taux de grossesse en FIV.
Autres causes d'infertilité féminine
Outre les pathologies tubaires, d'autres facteurs peuvent contribuer à l'infertilité féminine, tels que :
- Les troubles de l'ovulation (anovulation ou dysovulation)
- Les anomalies du col de l'utérus (sténose, glaire cervicale anormale)
- Les anomalies de la cavité utérine (endométriose)
Troubles de l'ovulation
L’ovulation peut être totalement absente (anovulation) ou présente mais de mauvaise qualité (dysovulation). Ceci se traduit par l’absence de production d’un ovocyte fécondable. Il s’agit d’une cause fréquente d’infertilité féminine.
Anomalies du col de l'utérus
Il peut également y avoir une sténose du col (celui-ci est infranchissable lors de l'hystérosalpingographie ou lorsque l'on tente de passer un petit cathéter fin). Cela peut être la conséquence d'une anomalie de naissance (très rare), d'une excroissance (fibrome) ou consécutive à des traitements de lésions du col de l’utérus (électrocoagulation, conisation) ou d'un curetage. Une glaire apparemment normale peut également constituer un obstacle à la pénétration et à la survie des spermatozoïdes.
Anomalies de la cavité utérine
La cavité de l’utérus est le site d’implantation de l’embryon. L’endométriose est caractérisée par des localisations anormales de la muqueuse utérine (ovaires, trompes, cavité péritonéale). L’endométriose peut causer des problèmes mécaniques (obstacle) et provoque dans l’organisme la sécrétion de substances défavorables à la fécondation et au développement de l’embryon ce qui peut être responsable d'infertilité.
Grossesse extra-utérine après chirurgie tubaire
Rappelons que la possibilité d'une grossesse extra-utérine doit systématiquement être évoquée en cas de conception naturelle après chirurgie tubaire (10% des cas environ), et plus rarement après FIV (un embryon même placé dans l'utérus peut avoir la mauvaise idée de repartir vers la trompe !).
Rayonnements ionisants et grossesse
Les examens radiologiques chez une patiente enceinte peuvent susciter des inquiétudes. La "règle des 10 jours" a été introduite par la CIPR pour les femmes en âge de procréer. Elle stipule que "autant que possible, les examens radiologiques devraient être réalisés dans les 10 premiers jours du cycle". Initialement cette règle était fixée à 14 jours, mais elle a été réduite à 10 afin de tenir compte de la variabilité de la durée du cycle chez la femme. Lorsque le nombre de cellules de l'embryon est faible et qu'il n'y a pas encore de différenciation, l'effet sur ces cellules va se traduire par une interruption spontanée de l'évolution ou par une mort non-détectable de l'embryon ; la survenue de malformation est improbable ou extrêmement rare. La phase d'organogénèse débutant entre la 3ème et la 5ème semaine de grossesse, il est improbable qu'une exposition précoce aux rayonnements ionisants induise des malformations.
Examens radiologiques et grossesse : précautions
En radiologie, celui-ci surestime la dose fœtale d'un facteur 10 ou plus. Comme pour les examens de radiologie, la femme enceinte peut être angoissée après la réalisation d'un examen de médecine nucléaire. Dans ce cas, l'appréhension peut être d'autant plus grande que la patiente réalise qu'une substance radioactive lui a été administrée, qu'elle va rester dans son corps un certain temps et qu'elle peut potentiellement traverser le placenta vers le fœtus. C'est pourquoi, l'information à la patiente, son conjoint ou toute personne concernée est essentielle et doit poser clairement les risques potentiels.
Examens de médecine nucléaire et grossesse
Les examens de médecine nucléaire sont-ils autorisés durant la grossesse ? Oui. La présence de radionucléides dans le corps de la mère participe à l'exposition du fœtus. L'irradiation du fœtus provient de l'irradiation externe du fait de la présence de radioactivité dans les tissus et organes de la mère ainsi que, parfois, du passage du médicament radiopharmaceutique à travers la barrière placentaire et de sa distribution dans le corps du fœtus. Les propriétés physiques, chimiques et biologiques du médicament radiopharmaceutique sont des paramètres essentiels de l'éventuel passage placentaire. L'utilisation d'activités administrées plus faibles et de temps d'acquisition plus longs permet de réduire la dose au fœtus. Ceci est possible si la patiente n'est pas trop nauséeuse et peut rester immobile. Dans le cas des médicaments radiopharmaceutiques rapidement éliminés par les reins de la mère, la vessie représente un réservoir qui va être la principale source d'irradiation externe du fœtus. Après administration de ce type de produits, une hydratation importante et des mictions fréquentes de la mère doivent être recommandées.
Traitement à l'iode 131 et grossesse
La thérapie à l'iode est hautement contre-indiquée chez la patiente enceinte. L'iode traverse aisément la barrière placentaire et la thyroïde du fœtus devient fonctionnelle et capte l'iode à partir de 10 semaines de grossesse. Si un traitement de cancer thyroïdien doit être réalisé, il doit être reporté après la naissance. Après une thérapie à l’iode radioactif, la femme est prévenue qu'elle doit éviter d'être enceinte pendant au moins 6 mois.
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