La procréation médicalement assistée (PMA) représente aujourd'hui une part significative des naissances en France, avec une augmentation continue depuis 1982. En 2023, 3,9 % des naissances sont issues de la PMA. L'accès à la PMA en France est facilité par sa prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie, dans certaines limites. Cependant, la crise sanitaire liée à la COVID-19 a perturbé les parcours de PMA, entraînant des reports de prise en charge et exacerbant les inégalités existantes. Cet article explore l'impact de la pandémie sur la PMA en France, en tenant compte des évolutions législatives récentes et des défis persistants.
La PMA en France: Un Aperçu Général
L'essor de la PMA et son Financement
En France, la proportion d’enfants conçus par PMA augmente de manière continue et régulière depuis la naissance en 1982 du premier bébé français issu d’une fécondation in vitro (FIV). L’accès à la PMA est facilité par sa prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie (dans la limite de six inséminations artificielles et de quatre FIV pour une grossesse).
Inégalités Sociales et Accès à la PMA
Les données de remboursement des traitements de l’infertilité montrent que, entre 2007 et 2018, ce sont les traitements après 34 ans qui ont le plus augmenté. Ces données suggèrent aussi de fortes inégalités sociales, avec à la fois un moindre accès à la FIV et des arrêts très précoces de traitement plus fréquents, même si le cadre législatif est très favorable.
Évolution Législative de 2021: Un Pas Vers l'Inclusion
Jusqu’en 2021 en France, les conditions légales d’accès étaient restrictives puisque la PMA était réservée aux couples hétérosexuels, vivants, en âge reproductif, et avec une infertilité médicalement constatée. En 2021, la loi de bioéthique a été révisée, ouvrant l’accès à la PMA aux femmes seules et aux couples de femmes lesbiennes. Le critère d’infertilité médicale a ainsi été levé, tout comme le strict anonymat des donneurs et donneuses de gamètes.
Défis Persistants et Justice Reproductive
Cette loi permet une approche plus inclusive des projets parentaux dans leur diversité. Mais les travaux scientifiques montrent que pour que cette inclusivité soit effective, les évolutions législatives devraient être accompagnées d’une réorganisation du système de soins, en particulier pour le don de gamètes, et d’une réflexion sur la déconstruction de la norme dominante de la « bonne maternité ». Les entretiens menés avec des personnes ayant eu recours à la PMA mettent en évidence des délais d’attente inégaux pour bénéficier d’un don de gamètes et une prise en charge médicale, selon la situation conjugale, le poids, l’âge ou la race. Par ailleurs, la gestation pour autrui (GPA) demeure interdite en France, empêchant les couples d’hommes, les femmes sans utérus et celles avec un utérus ne permettant pas une grossesse, de réaliser leur projet parental. Ces discriminations et exclusions expliquent, en partie, pourquoi la PMA à l’étranger persiste malgré le changement législatif, avec toutes les inégalités et difficultés que revêtent ces recours.
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L'Impact de la COVID-19 sur les Parcours de PMA
Suspension des Activités et Priorisation des Prises en Charge
En France, comme dans de nombreux autres pays, les activités des centres d’assistance médicale à la procréation (AMP) ont été interrompues à partir du mois de mars 2020 avec la survenue de la crise sanitaire liée au Covid-19. Diverses institutions nationales régissant ces activités médicales, comme l’Agence de la biomédecine (ABM), ont recommandé aux centres d’AMP d’interrompre toute prise en charge. En mai 2020, à l’issue du premier confinement, la réouverture des centres d’AMP s’est faite dans la vigilance. En raison de la menace persistante du virus, les professionnel·les ont dû réorganiser les protocoles de prise en charge en tenant compte des directives transmises par l’Agence de la biomédecine, l’Agence régionale de santé ou encore les directions d’hôpitaux. Ces différentes recommandations ont conduit à la mise en place d’une priorisation des reprises des traitements : certaines situations ont été définies comme urgentes, nécessitant alors une prise en charge rapide, tandis que d’autres ont été considérées comme à risque ou non prioritaires, leur suspension a par conséquent été maintenue.
Allongement des Délais et Incertitude Accrue
Suite à l’interruption totale de l’activité des centres, puis de leur reprise progressive, les délais de prise en charge en AMP ont été allongés et il est devenu difficile pour les professionnel·les d’accéder rapidement à l’ensemble des demandes formulées par les couples infertiles. Si certaines personnes ont pu reprendre sans encombre leur parcours à la fin du premier confinement, d’autres ont vu leurs rendez-vous médicaux programmés puis déprogrammés à plusieurs reprises, sans jamais pouvoir (re)commencer leur tentative d’AMP. Ainsi, suite à la pandémie, les projets parentaux de nombreuses personnes recourant à l’AMP se trouvent suspendus. Alors que les parcours procréatifs de ces couples sont déjà teintés d’incertitude du fait de leur infertilité, ils se retrouvent également soumis aux aléas de la crise sanitaire actuelle. La temporalité du projet parental entre ainsi en tension avec les temporalités de la crise sanitaire qui, en s’étirant dans le temps, conduit les personnes à négocier avec les risques propres à l’épidémie et à jongler entre diverses priorités.
Vécus des Femmes et Impact Psychologique
Nous avons souhaité approfondir les connaissances de l’impact de la crise sanitaire liée au Covid-19 sur les vécus des femmes ayant un projet parental par AMP en France en menant une recherche de septembre 2020 à décembre 2021. Les résultats des quelques études internationales analysant les conséquences de la suspension et du ralentissement des prises en charge en AMP mettent en évidence les difficultés variées des personnes concernées. Nous avons donc réalisé une enquête par entretiens auprès de femmes engagées dans un parcours de fécondation in vitro (FIV) lors de la survenue de la crise sanitaire. Pour ce faire, nous avons contacté certaines d’entre elles via les listes de priorisation établies lors des différents confinements par un centre d’AMP partenaire de cette recherche.
Application des Directives Sanitaires et Ajustements
Nos interlocutrices proviennent de divers centres en France, ce qui permet de saisir si l’application des directives sanitaires est spécifique à chaque centre ou généralisée. Nous les avons interrogées à distance, par visioconférence ou téléphone compte tenu des restrictions sanitaires en vigueur lors de la réalisation de l’enquête, et avons abordé de manière chronologique leurs trajectoires biographiques, l’apparition de leur désir d’enfant et de leur projet parental, l’histoire de la découverte de l’infertilité et le recours à l’AMP jusqu’à la survenue de la crise sanitaire.
Répercussions sur les Pratiques Médicales
Analysées dans la première partie de l’article, les directives sanitaires émises pendant la crise ont bouleversé les pratiques médicales des centres d’AMP et ont eu des répercussions sur les prises en charge des femmes. Nous verrons dans une deuxième partie comment ces dernières ont appréhendé cette situation marquée par l’attente et l’incertitude. Par ailleurs, l’étirement dans le temps de la crise sanitaire met progressivement à mal la temporalité de leur parcours procréatif.
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Parcours d'AMP: Un Défi Accru
La crise sanitaire et les différentes directives qui en ont découlé ont bouleversé et interrompu un processus de prise en charge en AMP déjà complexe, long et fortement incertain. Ce que nous nommons « parcours d’AMP » comprend une multitude de parcours variés et une pluralité d’examens médicaux et de techniques médicales. Compte tenu du caractère limité des connaissances médicales, le taux de réussite est relativement faible.
Interruption Soudaine et Réactions
Le 13 mars 2020, quatre jours avant l’annonce du confinement national, les centres d’AMP reçoivent la directive soudaine d’interrompre toutes les prises en charge. Dans un premier temps, seuls les rendez-vous prévus au cours de la semaine ont été annulés. Puis, en absence d’amélioration de la situation sanitaire, il en a été de même pour ceux des deux semaines suivantes avant que l’ensemble des prises en charge ne soient reportées pour une durée indéterminée.
Recommandations et Priorisation
Par la suite, le 13 mai 2020, de nouvelles recommandations ont été publiées, énonçant les conditions d’une réouverture des services d’AMP dans le cadre d’une reprise « progressive, raisonnée et sécurisée » et avec une « nécessaire priorisation des prises en charge ». Cette priorisation devait être établie en fonction de l’identification de trois situations principales : une préservation de la fertilité urgente ; une réserve ovarienne très diminuée ; une annulation en cours de stimulation en mars 2020. La réouverture impliquait la mise en place d’un ensemble de nouvelles pratiques diminuant fortement les capacités d’accueil : respect des gestes barrières, distanciation physique, dépistages à différents moments de la prise en charge, téléconsultations lorsque cela était possible et décontaminations régulières des surfaces des laboratoires.
Ajustements et Incertitudes
Au fil des années 2020 et 2021, les recommandations de l’ABM ont régulièrement été mises à jour en fonction de l’évolution de la crise sanitaire au niveau national et des directives gouvernementales. Les confinements suivants n’ont pas conduit à la fermeture des centres. Certains d’entre eux ont ralenti leur activité et des rendez-vous ont parfois été annulés en fonction de l’évolution du risque épidémique régional. La menace d’une nouvelle fermeture apparaissait dans les recommandations de l’ABM lors de chacune des recrudescences de l’épidémie (automne 2020 puis début 2021).
Flou des Directives et Ajustements Locaux
Des entretiens informels et formels ont été réalisés avec une gynécologue obstétricienne et une infirmière de l’équipe d’un centre d’AMP. Ils portaient notamment sur la chronologie de la crise, les directives reçues, l’impact sur l’organisation interne et les vécus de cette situation. À partir de ces échanges, nous avons pu constater qu’un certain flou caractérisait les directives nationales et impliquait des ajustements : les professionnel·les du centre devaient prendre en compte un ensemble de directives et de recommandations provenant d’une variété d’institutions médicales (ABM, mais aussi la Haute Autorité de santé [HAS], l’Agence régionale de santé [ARS], ou encore le centre hospitalier de rattachement). Cette multiplicité des discours institutionnels a eu pour conséquence la réception de directives parfois contradictoires au cours d’une seule journée.
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Sentiment d'Oubli et Manque d'Information
Après la fermeture des centres en mars 2020, nos interlocutrices n’ont pas de visibilité sur la suite de leur prise en charge. En interrompant cette dernière, la crise sanitaire amplifie l’incertitude inhérente aux parcours d’AMP et étire ces derniers dans le temps. L’arrêt soudain des prises en charge, bien que surprenant et source de déception, a été compris par l’ensemble de nos interlocutrices. Contrairement à ce que l’on pourrait imaginer, plutôt que la mise à l’arrêt du parcours lors du premier confinement, c’est la reprise des parcours au fil du mois de mai 2020 qui a davantage été source de crispations et de malentendus. Tandis que lors du premier confinement les nombreuses inconnues justifient, aux yeux des interlocutrices, la fermeture des centres, les tâtonnements qui caractérisent la réouverture de ces derniers sont plus difficilement acceptés. La patience et la compréhension laissent alors place à l’agacement, voire au désarroi. Certaines de nos interlocutrices expriment la sensation d’avoir été oubliées. C’est le cas de Cindy, 36 ans, comptable en congé parental qui a repris son parcours d’AMP pour avoir un troisième enfant.
Impact sur la Temporalité et l'Âge
En fait le point négatif de cette crise sanitaire c’est moi, en fonction de ma réserve ovarienne et de mon âge avance… Du jour au lendemain, les patients se sont retrouvés seuls et démunis avec leur projet d’enfant. En tant que psychologue spécialisée dans la PMA, j’ai continué de les suivre en téléconsultation pendant le confinement pour maintenir un lien, essentiel, avec eux. La notion de temps est omniprésente dans les procédures de PMA. Depuis le 17 mars, le temps s’étire inexorablement pour les patients qui ont entamé la longue marche vers leur désir d’enfant grâce à la PMA.
Embryons Confinés et Sentiment de Perte
De plus cet arrêt brutal, qu’il se soit produit au lendemain de leur ponction d’ovocytes ou à la veille d’un transfert d’embryons, a été ressenti par certaines comme une prise en otage. Privés de leurs interlocuteurs médicaux, ils ont eu le sentiment d’un abandon, d’une malchance qui les frappe à nouveau. “Ils ont dû congeler mes embryons parce qu’à cause du confinement je n’ai pu avoir le transfert. J’ai l’impression d’avoir perdu toute chance d’un coup.”, raconte Hélène, 38 ans, qui s’était tellement préparée pour sa 2e tentative de FIV.
Difficultés de Reprise et Injustice
Reconstituer une liste de rendez-vous des patients sans créer d’injustice, sans faire de déçus, est une équation quasi impossible. Dans quel ordre les faire passer? Chacun estime devoir être mis en tête de file, et comment ne pas les comprendre?
Perspectives et Défis Futurs
Adaptation des Centres et Protocoles
Selon les dernières informations, il semblerait que chaque centre d’AMP fixera à sa manière l’ordre de rendez-vous des couples. Il leur faudra respecter les critères de priorité définis par l’Agence de la biomédecine: favoriser les patientes qui doivent avoir recours à une préservation de leur fertilité en urgence, celles pour qui l’allongement du délai de prise en charge altère le pronostic de PMA (âge, réserve ovarienne diminuée, endométriose sévère) ou encore celles qui étaient en cours de stimulation en mars dernier.
Nécessité d'un Soutien Psychologique
Après ce confinement imposé pour sauver des vies humaines, d’autres vies en devenir sont suspendues ou menacées avec l’interruption du processus de PMA. Nous sommes tous désormais assujettis à une temporalité qui nous dépasse, mais, plus encore, ceux qui espèrent depuis si longtemps être parents.
Report de la Loi et Impact sur les Femmes
Manifestation en faveur de la PMA organisée le 19 février 2020 à Paris, en même temps qu'un rassemblement de la Manif pour tous. Le calendrier législatif a été bousculé par la crise du coronavirus. L'ouverture de la procréation médicalement assistée (PMA) aux couples de femmes et aux femmes célibataires devra attendre. Le projet de loi a été adopté en première lecture en octobre à l'Assemblée nationale puis en février par le Sénat. Il devait être examiné en deuxième lecture au printemps pour une adoption avant l'été.
PMA à l'Étranger et Inégalités Financières
Lassées d'attendre l'entrée en vigueur de la PMA pour les couples de femmes et les célibataires, de nombreuses Françaises se tournent encore vers des cliniques à l'étranger. Faire une PMA en France épargnerait aux couples de lesbiennes ou aux femmes célibataires un sentiment d'être hors-la-loi. De plus, faire une PMA à l'étranger coûte cher et n'est donc accessible qu'aux femmes ayant d'importants moyens financiers.
Reconnaissance des Droits des Enfants
Le texte prévoit également de conférer de nombreux droits aux enfants nés de PMA. Leurs droits devraient en effet être reconnus et sécurisés. Un nouveau droit d'accès aux origines est posé. Les enfants conçus par PMA pourraient à leur majorité accéder à des données non identifiantes du donneur (âge, caractères physiques…) ou à l'identité du donneur si celui-ci a donné son accord. Le donneur devra consentir à la communication de ces données avant de procéder au don.
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