Introduction
L'opacification de la voie basse abdominale en radiologie désigne un ensemble de techniques d'imagerie médicale visant à améliorer la visualisation des organes et structures de l'abdomen, en particulier les organes creux, grâce à l'utilisation de produits de contraste. Ces techniques ont évolué au fil du temps, passant de l'abdomen sans préparation (ASP) et des opacifications digestives à des méthodes plus sophistiquées comme la tomodensitométrie (TDM), l'entéroscanner, le coloscanner et l'imagerie par résonance magnétique (IRM).
Techniques d'Opacification Traditionnelles
Abdomen Sans Préparation (ASP)
L’abdomen sans préparation (ASP) est une radiographie simple de l’abdomen. La région abdominale est divisée en neuf quadrants limités par deux lignes verticales médioclaviculaires et deux lignes horizontales passant par le bord inférieur des cartilages costaux et par les épines iliaques antérosupérieures. Les quadrants supérieurs sont les hypochondres droit et gauche, séparés par l’épigastre. L’hypochondre droit et l’épigastre sont occupés par le foie, de densité homogène. L’hypochondre gauche est occupé par l’estomac et par la rate. Le niveau hydroaérique est lié au remplissage gastrique avec de l’air qui s’accumule dans le fundus. Sa présence témoigne d’un cliché réalisé en position debout. Les quadrants moyens sont les flancs droit et gauche, séparés par la région ombilicale. Les flancs contiennent le côlon (ascendant et descendant, ainsi que les angles coliques droit et gauche). La région ombilicale contient le côlon transverse et l’intestin grêle, principalement le jéjunum. Les quadrants inférieurs sont les fosses iliaques droite et gauche, séparées par l’hypogastre. La fosse iliaque droite contient le cæcum et l’appendice vermiculaire ; la fosse iliaque gauche contient le côlon sigmoïde ; l’hypogastre contient l’iléon, la vessie et le rectum.
Opacifications Digestives
L’opacification améliore l’analyse du contenu des organes creux en étudiant le liseré muqueux (bords du produit de contraste limités par la muqueuse), le volume et la forme des organes, la régularité de leurs parois.
Transit oeso-gastro-duodénal (TOGD): La lumière de l’œsophage et de l’estomac est opacifiée par un produit de contraste liquide à base de sulfate de baryum ingéré par le patient. Le produit de contraste vient mouler les parois de l’œsophage et de l’estomac, qui correspondent à l’interface avec la muqueuse appelée le liseré muqueux. Le TOGD permet également d’objectiver l’anatomie (forme, taille et position) de l’œsophage, de l’estomac, du bulbe, et du cadre duodénal. Plusieurs clichés peuvent être réalisés en faisant tourner le patient pour dégager toutes les portions et toutes les faces de l’œsophage, de l’estomac et du cadre duodénal.
Transit du grêle: Le transit du grêle consiste à faire absorber des quantités plus grandes de produit de contraste et à observer sa progression dans l’ensemble de l’intestin grêle par des radiographies régulières. La lumière des anses jéjunales et iléales est opacifiée par l’ingestion d’une grande quantité de sulfate de baryum. Des clichés comme celui-ci étaient réalisés à intervalles réguliers pour suivre la progression du produit de contraste au travers des anses grêles jusqu’à la dernière anse.
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Lavement opaque: La lumière de l’ensemble du cadre colique est opacifiée grâce à l’introduction par une canule rectale d’un produit de contraste liquide à base de sulfate de baryum. Les clichés réalisés donnent des informations sur l’anatomie du cadre colique, son calibre et la régularité du liseré muqueux de chacune de ses portions.
Ces techniques traditionnelles, bien qu'utiles, présentaient des limitations, notamment dans l'exploration des organes pleins. Elles ont été largement remplacées par des techniques d'imagerie en coupes plus performantes.
Techniques Modernes d'Opacification
Tomodensitométrie (TDM)
La tomodensitométrie (TDM) utilise les rayons X et permet d'explorer la cavité des organes creux, leurs parois, les organes pleins et l’ensemble de l’atmosphère autour de ces organes (péritoine, graisse rétropéritonéale). La séméiologie tomodensitométrique est fondée sur les quatre densités fondamentales aérique, hydrique, graisseuse et calcique.
La région abdominale est divisée en deux par le plan du mésocôlon transverse, tendu entre le pancréas et le côlon transverse. L’étage sus-mésocolique comprend toutes les glandes annexes du tube digestif et la rate ; l’étage sous-mésocolique contient principalement l’intestin grêle et le côlon.
L’injection intraveineuse de produit de contraste iodé sert à rehausser le parenchyme des organes pleins, les vaisseaux et la paroi des anses digestives. Son rôle est d’apporter une information supplémentaire qui concerne l’importance de la vascularisation des tissus étudiés. Plus le tissu (sain ou pathologique) est vascularisé, plus il « s’imbibera » de produit de contraste et plus il apparaîtra « rehaussé », c’est-à-dire « hyperdense » par rapport à son aspect avant l’injection du contraste. La TDM injectée donne donc des informations sur l’anatomie (image en coupe), sur la composition des organes (grâce aux quatre densités radiologiques) et sur la richesse de leur vascularisation (rehaussement après injection de produit de contraste iodé intraveineux).
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Il est également parfois nécessaire d’utiliser des produits de contraste spécifiques introduits dans la lumière digestive par ingestion (opacification digestive haute) ou par lavement (opacification digestive basse). Contrairement aux techniques historiques, les produits de contraste digestifs utilisés en TDM ne sont pas toujours des produits radio-opaques (sulfates de baryum ou iode), mais peuvent être des liquides radiotransparents tels que de l’eau ou le CO2.
L’examen dure entre 5 et 10 minutes (installation du patient comprise). Les patients n’ont pas besoin d’être à jeun sauf en cas d’entéroscanner. Le patient est placé en décubitus dorsal, puis passe au travers de l’anneau de la TDM au cours de l’examen. Selon les indications, l’examen est effectué sans ou après injection intraveineuse de produit de contraste iodé. La décision d’injection est prise par le radiologue responsable de l’examen après recherche des contre-indications.
Entéroscanner
L’entéroscanner consiste à positionner une petite sonde flexible (sonde d’entéroclyse) par le nez jusque dans l’angle duodénojéjunal (de Treitz) sous contrôle radioscopique. Branchée sur l’extrémité proximale de cette sonde, une pompe injecte ensuite régulièrement, sans à-coups, environ 1 à 1,5 litre d’eau tiède pour bien remplir la lumière de la totalité des anses grêles jusqu’à la dernière anse iléale. Ce remplissage est indolore et ne prend que quelques minutes. Il est bien toléré si l’extrémité distale est positionnée au-delà de l’angle duodénojéjunal car, dans ce cas, il n’y a pas de reflux d’eau vers l’estomac. Le patient doit être à jeun car le bol alimentaire gêne considérablement la pose de la sonde et l’avancée de l’eau dans la lumière de l’intestin grêle.
Des coupes TDM avant puis après injection intraveineuse de produit de contraste iodé permettent enfin d’étudier la totalité de l’intestin grêle en coupes fines : le diamètre des anses intestinales, le liseré muqueux, le rehaussement des parois de l’intestin et l’ensemble des autres organes de la cavité péritonéale. Cet examen dure 10 à 20 minutes et a définitivement remplacé le transit du grêle. Il existe une variante sans mise en place d’une sonde d’entéroclyse, donc « moins invasive », en faisant boire un mélange eau-macromolécule.
Coloscanner
Le coloscanner a désormais remplacé le lavement opaque (en dehors de la pédiatrie). Il consiste à introduire une canule dans le rectum et à insuffler à l’aide d’une pompe du CO2 de façon douce et régulière afin de gonfler le côlon et de distendre ses parois. Une préparation préalable est nécessaire (régime sans résidu et prise de laxatifs pour vider le côlon la veille et jeûne le jour de l’examen) pour que le côlon soit vide de matières fécales. Une fois la distension obtenue (ce qui prend environ 1 minute), des coupes TDM jointives sont effectuées sur l’ensemble du cadre colique.
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Les pixels qui sont situés à l’interface entre la lumière colique et la paroi du côlon (le liseré muqueux) sont ensuite extraits automatiquement et empilés pour obtenir une reconstruction en 3D du liseré muqueux. Il est ensuite possible, à la manière d’un jeu vidéo, de naviguer de façon virtuelle à l’intérieur de la lumière du côlon ainsi reconstruite. En général, une coloration artificielle destinée à reproduire la couleur de la muqueuse est appliquée aux images, et les images obtenues sont très comparables à celles qui peuvent être vues par coloscopie optique.
Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
Les séquences utilisées en IRM abdominale sont le plus souvent des séquences pondérées T2 ou T1 avant et/ou après injection de chélates de gadolinium. Les séquences fortement pondérées en T2 sont utiles en IRM abdominale : les liquides non circulants sont en hypersignal (blanc), tout le reste restant en hyposignal (noir). Elles permettent d’étudier les canaux biliaires et pancréatiques et sont appelées séquences de cholangio-IRM (ou bili-IRM).
En pondération T1, les différents organes explorés (foie, pancréas, rate, etc.) présentent des niveaux de gris intermédiaires. On reconnaît la séquence en pondération T1 car le LCS est noir. La graisse apparaît en hypersignal relatif. Sur la coupe en pondération T2, le LCS et le liquide contenu dans la vésicule biliaire sont blancs. Les différents organes qui composent la partie haute de l’abdomen ont des niveaux de gris intermédiaires, légèrement différents de ceux de la coupe en pondération T1. La graisse reste en hypersignal relatif. La séquence de cholangio-IRM est une séquence hyperpondérée T2 dans laquelle seuls les liquides stagnants sont blancs. Tout le reste est noir.
L’examen dure entre 15 et 45 minutes. Les patients n’ont pas besoin d’être à jeun, sauf en cas d’entéro-IRM ou de cholangio-IRM. Le patient est placé en décubitus dorsal. Selon l’indication, l’examen peut requérir une injection intraveineuse de chélates de gadolinium dont l’effet sera le même qu’en TDM avec les produits de contraste iodés, c’est-à-dire obtenir des informations sur la richesse de la circulation sanguine dans chaque tissu. La décision d’injection et le choix des différentes séquences réalisées incombent au radiologue responsable de l’examen en fonction de la pathologie recherchée (ce qui rend une demande d’examen complète indispensable).
Les examens d’IRM sont en général centrés sur une région anatomique. L’enregistrement du signal en IRM est réalisé par des antennes dites « de surface » et positionnées au plus près des organes étudiés. Cela signifie que toute la cavité abdominale ou pelvienne n’est pas systématiquement explorée, contrairement à une TDM abdominopelvienne. Une IRM hépatique n’explore pas le pelvis.
Indications et Préparation
Indications Générales
Ces examens permettent au médecin d’avancer dans sa démarche diagnostique quand l’examen clinique ne suffit pas.
Préparation au Coloscanner
Trois jours avant, le patient doit suivre un régime strict sans fibres ni résidus. La veille, il devra boire deux litres d'une préparation préalablement prescrite pour évacuer toutes les matières fécales. Le jour de l'examen, le patient doit être à jeun.
Déroulement d'un Lavement Opaque (si encore pratiqué)
Le patient accède à la salle de radiographie, où il est installé en position allongée sur la table de radiologie. Une sonde avec un ballonnet est mise en place au niveau de l’anus et/ou au niveau de l’ orifice de stomie. Puis plusieurs clichés sont effectués avant puis après injection de produit de contraste par la canule dans différentes positions, afin de visualiser la progression du produit. La coopération du patient est essentielle, elle contribuera à la rapidité de l’acquisition et à la qualité des images.
Effets Secondaires Potentiels
C’est un examen indolore mais un peu inconfortable. Comme un produit de contraste est utilisé, il existe de rare cas de phénomènes allergiques. Une gène peut être ressentie à la mise en place de la canule au niveau de l’anus. Il peut y avoir des coliques lors du passage de produit de contraste. Quelques jours après l’examen, les selles peuvent être blanchâtres du fait de l’élimination du produit de contraste. De façon extrêmement rarissime, il peut exister des cas de perforations digestives.
Injection de Produit de Contraste Iodé pour Scanner et Arthroscanner
L’injection de produit de contraste iodé lors d’un scanner n’est pas systématique. Cependant, la réalisation de cet examen peut nécessiter l’injection d’un produit de contraste à base d’iode, radio-opaque aux rayons X. Il s’agit d’une substance qui opacifie certaines structures du corps, afin d’augmenter leur visibilité sur les clichés. L'arthroscanner est indiqué dans l’exploration des structures d’une articulation et détecter une arthrose ou une ostéochondromatose.
L’injection du produit de contraste est un acte courant, généralement bien toléré. Elle se déroule le plus souvent par voie intraveineuse, avec pose d’une perfusion au pli du coude, juste avant le début de l’examen. L’acquisition des images peut ensuite débuter. A l’issue de l’examen, il est conseillé de boire de l’eau abondamment pour améliorer l’élimination du produit par les urines. Le patient peut reprendre ses activités habituelles immédiatement après le scanner.
Contre-indications à l'Injection de Produit de Contraste Iodé
- Insuffisance rénale sévère (clairance < 30mL/min).
- Antécédents allergiques sévères (avec réaction lors d’une injection précédente) en raison du risque de complications graves.
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