Introduction
Depuis 1994, la France a accordé une attention particulière à la naissance dans ses politiques de santé. Cette priorité a été motivée par un rapport du Haut Comité de Santé Publique (HCSP) qui plaçait la France au 13e rang des pays de l'OCDE en termes de mortalité maternelle et périnatale. Face à ces constats, le gouvernement français a mis en place le "plan périnatalité" (1995-2000), un ensemble de mesures visant à améliorer la qualité et la sécurité de la naissance.
Contexte et Constats Initiaux
En 1991, la France affichait un taux de mortalité maternelle de 13,9 pour 100 000 naissances et un taux de mortalité périnatale de 8,2 ‰. Ces chiffres, jugés insatisfaisants, ont incité les autorités à agir. Le HCSP a dressé un bilan de la situation et formulé des recommandations pour améliorer le suivi de la grossesse, l'accouchement et les soins aux nouveau-nés.
Recommandations du HCSP
Le HCSP a émis plusieurs recommandations clés :
- Suivi de la grossesse : Assurer au moins trois consultations pendant la grossesse et au moins un rendez-vous dans le centre de naissance avant l'accouchement.
- Accouchement : Établir des normes "optimales" pour les effectifs présents dans les structures de naissance, ainsi que pour la conformité des salles de naissance et des blocs opératoires.
- Soins aux nouveau-nés : Rendre obligatoire la présence d'un pédiatre de maternité dans les établissements réalisant plus de 1 000 accouchements par an. Réduire le nombre de transferts de nouveau-nés en adaptant le niveau de technicité des soins pédiatriques au risque périnatal estimé pendant la grossesse.
Objectifs du Plan Périnatale (1995-2000)
Le gouvernement français s'est fixé quatre objectifs ambitieux à atteindre d'ici l'an 2000 :
- Diminuer de 30 % la mortalité maternelle.
- Abaisser de 20 % la mortalité périnatale.
- Réduire de 25 % l'hypotrophie (insuffisance pondérale à la naissance).
- Inciter les femmes à un meilleur suivi de grossesse (en réduisant le nombre de femmes n'ayant aucune consultation).
Mesures Phares du Plan
Plusieurs mesures ont été mises en œuvre pour atteindre ces objectifs :
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- Présence médicale obligatoire : Dès la fin 1995, la présence 24h/24 d'un anesthésiste-réanimateur, d'un obstétricien et d'un pédiatre est devenue obligatoire dans les maternités effectuant plus de 1 500 accouchements par an. Cette norme a été progressivement étendue aux autres maternités.
- Restructuration des maternités : Les maternités réalisant moins de 300 accouchements par an ont été progressivement fermées, à moins qu'elles ne soient situées à plus de 45 minutes d'une autre maternité dépassant ce seuil d'activité et qu'elles répondent aux normes de sécurité.
- Accès à la péridurale : La péridurale est devenue un droit pour toutes les femmes et a été systématiquement remboursée à 100 %.
- Soutien à la relation mère-enfant : La création de chambres mères-enfants dans les services de gynéco-obstétrique ou de néonatalogie a été encouragée.
- Prise en charge des nourrissons : La prise en charge des nourrissons par la Sécurité sociale a été uniformisée à 100 % dès la naissance, quel que soit le service hospitalier, afin d'éviter les "transferts inutiles".
Classification des Maternités
Une classification des maternités a été mise en place pour orienter chaque femme enceinte vers le niveau de soins adapté en fonction des risques inhérents à sa grossesse :
- Maternités de niveau I : Présence pédiatrique permettant l'examen du nouveau-né et la prise en charge auprès de la mère d'un certain nombre de situations fréquentes et sans gravité.
- Maternités de niveau II : Prennent en charge des nouveau-nés nécessitant une surveillance particulière, mais pas de soins en réanimation.
- Maternités de niveau II avec néonatologie : Prennent en charge des nouveau-nés pouvant présenter des pathologies d'intensité modérée.
- Maternités de niveau III : Disposent en plus de lits de soins intensifs permettant une surveillance plus rapprochée et la prise en charge de pathologies plus lourdes.
Pour les maternités avec plus de 2000 naissances, la présence d’un anesthésiste doit être assurée sur place.
Ressources Humaines en Néonatologie
En néonatologie avec soins intensifs, la norme était d'un infirmier puériculteur ou expérimenté en néonatologie pour trois nouveau-nés et un pédiatre présent 24h/24.
Défis et Limites
Malgré les efforts déployés, certains défis subsistaient. Le taux de césarienne, par exemple, était de 17,5 %, considéré comme élevé. De plus, la France se situait au 8ème rang sur les 30 pays de l'OCDE en termes de mortalité infantile, bien que celle-ci ait diminué de 7,3 à 4,5 pour 1000 naissances en 10 ans.
Opposition et Débats
Le plan périnatalité a également suscité des débats et des oppositions. Certains ont critiqué la fermeture des petites maternités, arguant que cela pouvait entraîner des difficultés d'accès aux soins pour les femmes vivant dans des zones rurales éloignées. D'autres ont exprimé des inquiétudes quant à la surmédicalisation de la naissance et ont plaidé pour des alternatives, telles que les maisons de naissance. Cependant, des voix se sont élevées pour souligner que les résultats médiocres de la France en termes de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale ne permettaient pas de baisser le niveau d'exigence en matière de sécurité des soins. La pertinence de la définition de la grossesse à bas risques a également été remise en question, soulignant que tout accouchement peut exiger une prise en charge pluridisciplinaire en urgence.
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