La respiration d'un nourrisson peut parfois être source d'inquiétude pour les parents. Comprendre les causes potentielles des difficultés respiratoires, les signes d'alerte à surveiller et les options de traitement disponibles est essentiel pour assurer le bien-être de votre enfant. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète des difficultés respiratoires chez les nourrissons, en abordant les aspects allant du rythme respiratoire normal aux infections respiratoires courantes, en passant par les mesures préventives et les options de traitement.
Le Rythme Respiratoire Normal chez le Nourrisson
Il est important de noter que la respiration des bébés est assez surprenante. Dès les premiers mois de leur vie, leur rythme respiratoire se situe entre 40 et 60 respirations par minute. Ce rythme est rapide et irrégulier, avec de temps en temps des cycles rapides suivis d’apnée de quelques secondes. Il est très facile d’observer la respiration des nourrissons lors de leur sommeil. Étant donné que les bébés respirent essentiellement par le nez au début, une obstruction nasale peut entraîner une respiration bruyante ou sifflante. Parfois, les nourrissons peuvent bloquer leur respiration, provoquant ce que l’on appelle de l’apnée. Lorsqu’elles durent moins de dix secondes, il n’y a aucune inquiétude à avoir. À l’inverse, une diminution en dessous de 20 cycles par minute est généralement le signe d’un épuisement potentiel. Une respiration accélérée lors des repas de bébé est normale. Néanmoins, ce rythme doit revenir à la normale lorsque la fièvre redescend.
Quand s'inquiéter ? Les Signes d'Alerte
Plusieurs signes peuvent indiquer que votre nourrisson a des difficultés respiratoires et qu'une consultation médicale est nécessaire. Si votre nourrisson utilise ses muscles pour respirer, comme le soulèvement du ventre et le creusement des côtes, cela peut être un signe inquiétant. La cyanose est une « coloration anormale due à l’oxygénation insuffisante du sang ».
Consultez un médecin si vous observez que :
- Le bébé a un comportement inhabituel.
- Il est plus fatigué que d’habitude, geint de façon intermittente lorsque sa respiration est plus rapide.
- Sa fréquence respiratoire est augmentée : cela creuse son thorax (le tirage).
- Il boit moins bien : 3 repas consécutifs avec moins de 50 % des apports habituels (le bébé a du mal à manger car respirer lui demande trop d’effort).
Lorsque l’enfant présente une fièvre plus ou moins bien tolérée, une tachypnée (respiration très rapide) et des signes de lutte respiratoire, un examen de l’enfant par le médecin est primordial.
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Les Infections Respiratoires : Une Cause Fréquente de Difficultés Respiratoires
L'enfant et le nourrisson peuvent présenter des infections respiratoires, plus fréquemment que les adultes car leur système immunitaire n’est pas encore mature. De plus, le développement de leur appareil respiratoire est incomplet et ne sera achevé qu’à partir de l’âge de 7 ans. Les infections, qui favorisent l'inflammation et la sécrétion de mucus, se manifestent par des difficultés respiratoires parfois spectaculaires.
La Bronchiolite du Nourrisson
La bronchiolite du nourrisson désigne un épisode de gêne respiratoire causé par une infection virale chez les nourrissons de moins de 12 mois. Chaque année en France, 30% des nourrissons sont atteints en période hivernale. La majorité des cas de bronchiolite (50 à 80%) est causée par le virus respiratoire syncytial (VRS). Il provoque une inflammation des parois des petites bronches et une augmentation des sécrétions responsables d’un phénomène d’obstruction. Très contagieuse, la bronchiolite se transmet par la salive, la toux, les éternuements. Le virus peut rester sur les mains et les objets (comme les jouets, les tétines, les doudous).
La bronchiolite commence par une rhinite puis se poursuit avec des signes respiratoires : toux, sifflements ou crépitants entendus à l’auscultation pouvant être associés à des signes de lutte respiratoire.
Les Pneumonies de l’Enfant
Les pneumonies de l’enfant peuvent être d’origine virale ou bactérienne, mais les pneumonies virales sont les plus courantes. Les pneumonies bactériennes sont plus redoutées car elles peuvent être sévères et compliquées. Les virus les plus courants sont le Virus Respiratoire Syncytial (VRS), le virus de la grippe qui peut occasionner des pneumonies virales sévères.
Facteurs de Risque Favorisant les Infections Respiratoires
Les facteurs de risque favorisant les infections respiratoires chez l’enfant sont notamment le tabagisme passif (dès la grossesse) et la pollution de l’air. Le tabagisme passif est responsable d’une augmentation des cas d’asthme et d’une aggravation de l’asthme de l’enfant exposé.
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Traitements des Infections Respiratoires chez l’Enfant
Le traitement de la bronchiolite du nourrisson consiste essentiellement à traiter les symptômes :
- Laver le nez avec du sérum physiologique ou un mouche-bébé afin de les désencombrer. Vous pouvez utiliser du sérum physiologique pour lui dégager ses voies respiratoires.
- Veiller à faire baisser la fièvre si elle est mal tolérée.
Le traitement de la pneumonie diffère selon que celle-ci soit virale ou bactérienne. Si la pneumonie est d’origine virale, le traitement consiste à faire baisser la fièvre, à administrer de l’oxygène si besoin en hospitalisant l’enfant.
Dans 95 % des cas, la bronchiolite ne nécessite pas une hospitalisation et peut donc être prise en charge par un médecin de ville. Ce dernier vous rappellera les mesures hygiéno-diététiques (lavage de nez, fractionnement des repas…) et vous donnera les consignes de surveillance de votre enfant. Les services d’urgences accueillent les cas les plus graves.
Prévention des Infections Respiratoires
La bronchiolite n’a pas de traitement spécifique. La prévention reste donc essentielle. Au-delà des gestes barrières, la prévention est de mise. En raison de la très grande contagiosité de ce virus, soyez très attentifs à l’hygiène (lavage fréquent et soigneux des mains à l’eau et au savon), en évitant les contacts trop proches, en nettoyant régulièrement les biberons, sucettes, doudous, jouets… et enfin en aérant plusieurs fois par jour la chambre de votre bébé et les pièces à vivre de votre logement. Évitez de mettre votre bébé en crèche tant qu’il est malade.
Deux solutions s’offrent aux parents pour protéger leur nourrisson d’une infection à VRS : la vaccination maternelle au cours de la grossesse contre le virus syncytial pour les enfants à naître pendant la saison épidémique ou l’immunisation avec un anticorps monoclonal pour les nouveaux nés et les nourrissons nés avant ou pendant la saison épidémique.
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Depuis 2023, un traitement préventif est proposé aux nourrissons de moins d’un an, y compris aux nouveau-nés, pour les aider à passer leur première saison à risque de bronchiolite. Depuis septembre 2024, les femmes enceintes éligibles peuvent bénéficier d’un nouveau vaccin (Abrysvo), recommandé durant le 8ᵉ mois de grossesse. Ce vaccin, administré en une seule injection, est disponible jusqu’à janvier 2025. Grâce à la transmission d’anticorps maternels, le nourrisson est protégé dès sa naissance jusqu’à l’âge de 6 mois.
Une alternative sans injection pour bébé : c’est une solution préventive complémentaire offerte aux parents qui souhaitent éviter l’injection d’un traitement préventif directement au nourrisson.
- Soit un vaccin maternel (Abrysvo®) qui peut être fait à la maman entre 32 et 36 semaines de grossesse si son accouchement est prévu en période épidémique.
- Depuis 2024, cet anticorps est proposé à la maternité, avant la sortie de l’enfant, si la maman n’a pas été vaccinée entre 32 et 36 semaines. Il est également disponible sur ordonnance en pharmacie de ville pour tous les bébés, même en bonne santé, nés après le 31 janvier 2025. Il est particulièrement recommandé de protéger votre bébé s’il aura moins de 6 mois pendant la période de l’épidémie. Cet anticorps agit en quelques jours et protège plus de 6 mois. Renseignez-vous auprès du médecin qui suit votre enfant.
- Chez les bébés à haut risque de faire une bronchiolite grave (grands prématurés, porteur de certains cardiopathies, etc.) le Nirsevimab (Beyfortus®) maintenant remboursé pour la deuxième saison hivernale.
Depuis 2024, les femmes enceintes, éligibles à la vaccination, qui sont dans leur 8e mois de grossesse (entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée) et qui vont accoucher pendant la période « VRS » (de septembre à février) peuvent se faire vacciner. Ce vaccin se fait en une injection et peut être couplé avec les vaccins contre la grippe et la Covid. Il doit être décalé de 14 jours avec le vaccin contre la coqueluche (dTcaP). La mère vaccinée va transmettre les anticorps au bout de 14 jours. Le bébé naitra habituellement 2 mois après (40-41 SA), hors prématurité. Les anticorps transmis par le placenta grâce à la vaccination de la mère, permettent de protéger le nourrisson plus de 6 mois après sa naissance. Ceci explique qu’il doit être fait plus de 14 jours avant la date estimée d’accouchement pour être efficace.
Dyspnée Aiguë et Chronique : Comprendre les Différences
La dyspnée correspond à une perception anormale et désagréable de la respiration rapportée par le patient. Cette sensation subjective de gêne respiratoire n’est pas applicable chez le nourrisson ou le jeune enfant : on peut également la définir de manière objective par une anomalie du rythme respiratoire plus ou moins associée à une toux, des bruits respiratoires ou des signes de lutte.
Dyspnée Aiguë
La dyspnée aiguë s’installe brutalement en quelques heures à quelques jours et pose le problème du risque d’insuffisance respiratoire aiguë. Il est important d’en connaître les signes de gravité chez le nourrisson et le jeune enfant, ainsi que les signes d’appel d’orientation étiologique permettant la mise en place rapide d’un traitement. Il s’agit d’un motif très fréquent de consultation aux urgences pédiatriques. Les causes les plus fréquentes sont d’ordre infectieux et relativement simples à identifier, et une prise en charge adaptée permet une résolution des symptômes ; il ne faut néanmoins pas méconnaître des diagnostics différentiels, surtout en période épidémique.
Dyspnée Chronique
La dyspnée chronique s’installe progressivement sur plusieurs semaines à plusieurs mois. La respiration est l’ensemble des mécanismes par lesquels les cellules procèdent à des échanges gazeux avec l’extérieur, l’objectif final étant d’apporter aux cellules l’oxygène dont elles ont besoin, et d’éliminer le CO2 produit.
Interrogatoire et Examen Clinique
L’interrogatoire s’attache à préciser :
- La chronologie : caractère aigu ou chronique de la dyspnée. Ainsi, une dyspnée aiguë de l’enfant a le plus souvent une cause infectieuse (bronchiolite, pneumonie, laryngite sous-glottique), mais les causes accidentelles sont également toujours à rechercher du fait de leur gravité potentielle (inhalation de corps étranger).
- Les circonstances de survenue : effort, prise des biberons (une dyspnée d’effort chez un nourrisson fait toujours rechercher d’autres signes d’insuffisance cardiaque), repas, jeu, traumatisme, contexte infectieux (fièvre, rhinopharyngite).
- Les antécédents de l’enfant (asthme, bronchiolites, cardiopathie congénitale, allergies).
- Les signes associés : toux, fièvre, douleur thoracique, malaise, cyanose.
La fréquence respiratoire (FR) doit être mesurée pendant une minute par le clinicien, qui ne doit pas se contenter de la fréquence mesurée par un appareil d’enregistrement du rythme respiratoire. La fréquence respiratoire varie chez l’enfant, essentiellement avec l’âge, mais peut également être modifiée par la fièvre, l’anxiété.
Le caractère bruyant ou non de la dyspnée, associé à une dyspnée survenant plus spécifiquement à un temps respiratoire, a une forte orientation étiologique. Ainsi, une dyspnée bruyante est en lien avec une obstruction des voies respiratoires et une gêne à l’écoulement de l’air. Une dyspnée inspiratoire avec cornage ou stridor, éventuellement associée à une modification de la voix, oriente vers une obstruction des voies aériennes supérieures.
La recherche de signes de lutte respiratoire est primordiale dans l’évaluation de la gravité de la dyspnée : balancement thoraco-abdominal ; tirage sus-sternal, intercostal, sous-sternal ; battement des ailes du nez ; entonnoir xiphoïdien ; geignement expiratoire.
L’examen respiratoire recherche ensuite des anomalies de l’auscultation : crépitants évocateurs d’une atteinte alvéolaire ; sibilants et frein expiratoire d’une obstruction bronchique ou bronchiolaire ; râles bronchiques témoins d’un encombrement plus proximal ; diminution ou abolition localisée du murmure vésiculaire signes évocateurs d’une condensation ou d’un épanchement pleural. On recherche également les anomalies de percussion : matité en cas d’épanchement liquidien, tympanisme en cas d’épanchement aérique.
Sur le plan plus général, l’examen cardiovasculaire recherche un souffle cardiaque, une anomalie de la coloration cutanée, la présence des pouls fémoraux chez le nourrisson, une hépatomégalie, et tient compte des constantes hémodynamiques. L’appréciation de l’état neurologique (conscience, tonus, développement psychomoteur) est importante dans le retentissement, et peut également orienter vers une cause neurologique ou neuromusculaire en cas de dyspnée chronique.
Prise en Charge de la Dyspnée Aiguë
Une dyspnée aiguë est une urgence diagnostique et thérapeutique compte tenu d’un risque vital immédiat potentiel. La détresse respiratoire aiguë peut être responsable d’une défaillance respiratoire (signes de lutte majeurs, épuisement respiratoire avec bradypnée ou apnée, thorax bloqué, parole impossible, signes d’hypoxie ou d’hypercapnie), hémodynamique (tachycardie, temps de recoloration cutanée [ou TRC] allongé, marbrures, hypotension) et même neurologique (agitation, épuisement, somnolence). Si tel est le cas, l’enfant doit être rapidement installé dans un box de déchocage et conditionné : oxygénothérapie, scope cardiorespiratoire, pose d’abord veineux périphérique, jusqu’à la mise en œuvre d’une intubation pour ventilation en cas de troubles de conscience majeurs ou d’épuisement respiratoire avec arrêt cardiorespiratoire imminent.
En pédiatrie, des tableaux typiques en fonction de l’âge, du contexte saisonnier et du type de la dyspnée sont à reconnaître d’emblée. Toutefois, la situation n’est pas toujours aussi évidente, l’interrogatoire peut ne pas être toujours très fiable, et il faut veiller à ne pas méconnaître des situations moins claires.
Avant l’âge de 6 mois, il faut toujours évoquer une cause congénitale : décompensation de cardiopathie congénitale en cas de dyspnée expiratoire ou de dyspnée non bruyante, non fébrile avec crépitants bilatéraux et hépatomégalie ; stridor laryngé congénital, angiome sous-glottique ou autre malformation laryngée devant une dyspnée inspiratoire.
Après 6 mois, une cause accidentelle (inhalation de corps étranger) est à évoquer devant toute dyspnée de début brutal en contexte évocateur et peu ou pas fébrile.
À tout âge, les causes infectieuses sont les plus fréquentes, et même une crise d’asthme chez un grand enfant est fréquemment déclenchée par une infection virale des voies respiratoires hautes ou basses.
Examens Complémentaires en Urgence
Les examens complémentaires en urgence aident à identifier la cause comme le retentissement de cette dyspnée aiguë.
- La radiographie thoracique de face en inspiration est l’examen le plus utile en urgence pouvant identifier une cause éventuelle et/ou une complication de la détresse respiratoire : opacité parenchymateuse avec bronchogramme aérique évoquant une pneumonie, opacité rétractile en faveur d’une atélectasie, épanchement pleural liquidien ou aérique, masse comprimant la trachée, cardiomégalie faisant suspecter une cardiopathie sous-jacente. En cas d’asymétrie, d’hyperclarté unilatérale, l’ajout d’un cliché expiratoire mettra en évidence un trappage évoquant fortement un corps étranger bronchique.
- La gazométrie veineuse (le plus fréquent chez l’enfant) en cas de signes de gravité recherche une hypercapnie pouvant relever d’une prise en charge réanimatoire (PCO2 normale ≤ 45 mmHg).
En cas de détresse respiratoire aiguë mal tolérée, une prise en charge au déchocage est indiquée, avec la mise en œuvre de mesures non spécifiques : libération des voies aériennes supérieures (désobstruction rhinopharyngée systématique chez le nourrisson), position semi-assise (ne jamais allonger un enfant en détresse respiratoire aiguë), oxygénothérapie adaptée à la saturation de l’enfant pour une SpO2 > 94 % (aux lunettes nasales si débit nécessaire ≤ 4 L/min ou au masque haute concentration si débit nécessaire > 4 L/min).
Prise en Charge de la Dyspnée Chronique
La dyspnée chronique s’installe progressivement, sur une période de quelques semaines à plusieurs mois. Même si l’urgence est plus relative, elle est rarement anodine, notamment chez le nourrisson.
Contrairement à la dyspnée de l’adulte, celle de l’enfant et particulièrement du nourrisson est difficilement quantifiable. Les signes d’appel, comme dans la dyspnée aiguë, peuvent être initialement une dyspnée à l’effort, comme l’apparition d’une polypnée, de signes de lutte ou d’un bruit respiratoire lors de la prise des biberons.
Le retentissement et les signes de gravité sont majeurs à rechercher : signes d’hypoxie (cyanose, hippocratisme digital), d’hypercapnie (sueurs), troubles du sommeil, malaises ou apnées, ralentissement ou cassure de la croissance staturo-pondérale. Ce dernier symptôme peut être la fois le reflet d’une hypoventilation chronique comme un signe de malabsorption pouvant orienter vers une maladie plus générale (mucoviscidose avec insuffisance pancréatique externe, déficit immunitaire, maladie métabolique par exemple). Il est donc fondamental d’effectuer un examen clinique complet à la recherche de signes extrarespiratoires et de réaliser la courbe de croissance.
Comme dans la dyspnée aiguë, on distingue les dyspnées bruyantes et non bruyantes. Les dyspnées bruyantes inspiratoires se manifestent par l’existence d’un stridor qui peut être d’apparition néonatale ou plus retardé, elles orientent vers une cause laryngée ; alors que les dyspnées à prédominance expiratoire orientent vers une cause obstructive basse : trachéomalacie ou compression trachéale, asthme. La présence d’une toux ainsi que son horaire et sa tonalité sont également à rechercher : par exemple, une toux pendant l’alimentation ou juste après évoque une pathologie d’inhalation ou un reflux, une toux sèche nocturne ou à l’effort oriente vers un asthme, une toux grasse matinale vers un encombrement chronique associé.
Une dyspnée d’effort non bruyante dans les premières semaines de vie doit faire évoquer en premier lieu une cardiopathie congénitale, et l’examen clinique recherche la présence d’un souffle cardiaque, une abolition éventuelle des pouls fémoraux, une hépatomégalie.
La radiographie thoracique inspiratoire et expiratoire est le premier examen indispensable devant tout symptôme respiratoire chronique.
Situations de Pratique Courante
Voici quelques situations de pratique courante que le jury voudrait voir bien maîtriser.
Nourrisson admis aux urgences pour une dyspnée expiratoire sifflante en période épidémique
- Reconnaître et évoquer en premier lieu une bronchiolite aiguë virale.
- En reconnaître les signes de gravité et déterminer en fonction l’indication d’examens complémentaires et la prise en charge, axée essentiellement sur des mesures symptomatiques (hydratation, alimentation, ventilation non invasive en cas de signes de gravité).
- Savoir évoquer et rechercher les signes orientant vers le principal diagnostic différentiel, à savoir la décompensation d’une cardiopathie sous-jacente.
- Connaître les critères d’hospitalisation d’une bronchiolite.
- La question peut ensuite évoluer vers une récidive des épisodes de dyspnée aiguë faisant évoquer un diagnostic d’asthme du nourrisson, ou alors la persistance d’une toux chronique, ou encore vers une chronicisation de la dyspnée avec wheezing motivant le bilan de dyspnée chronique avec évocation des principales hypothèses.
Enfant de 2 ans présentant une dyspnée laryngée aiguë et brutale sans contexte évocateur
- Savoir évoquer une inhalation de corps étranger et rechercher la notion d’un syndrome de pénétration.
- Connaître la conduite à tenir en cas d’asphyxie persistante.
- Connaître les symptômes imposant un transfert médicalisé en soins intensifs et une extraction en urgence.
- La question du corps étranger peut également être abordée par le biais d’une crise d’asthme fébrile avec opacité radiologique, ne s’améliorant pas malgré la prise en charge adéquate, avec évolution vers une dyspnée sifflante chronique.
Respiration Sifflante chez le Nourrisson
Le terme de respiration sifflante ou bruyante désigne un son aigu et sifflant qui se produit lorsque les voies respiratoires se rétrécissent, rendant la respiration du bébé difficile. C'est un problème fréquent chez les nourrissons. La respiration sifflante est un symptôme courant chez les nourrissons souffrant d'APLV (allergie aux protéines de lait de vache). Presque 30% des bébés atteints d'APLV présentent ce symptôme. Si votre bébé a une respiration sifflante, il pourrait s'agir de symptômes d'APLV.
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