En pédiatrie et en chirurgie orthopédique infantile, les anomalies de position des pieds à la naissance constituent un motif fréquent de consultation. L’acquisition de la marche dans ce contexte est une source d’inquiétude pour les parents. Il est donc essentiel de bien comprendre les différentes causes, les méthodes de diagnostic et les options de prise en charge de ces anomalies.
Distinction entre malpositions et malformations
Il est nécessaire de distinguer les anomalies idiopathiques des anomalies secondaires, et les malpositions des déformations ou malformations, dont l’évolution est différente. Les malpositions sont des déformations du pied liées à une mauvaise position du bébé dans le ventre de la mère, tandis que les malformations touchent les os, les muscles, les articulations, les vaisseaux et les nerfs. La frontière entre les deux anomalies n’est pas toujours facile à établir, mais le traitement n’est pas le même.
Examen clinique et diagnostic
L’examen clinique se fait sur un enfant entièrement déshabillé. En anténatal, certains indices peuvent orienter d’emblée vers la malformation : une découverte précoce pendant la grossesse et l’association à d’autres anomalies. La distinction entre malposition sévère et malformation est plus aisée à la naissance mais peut rester complexe. L’évaluation de la souplesse et de la réductibilité du pied, la recherche d’anomalies associées sont alors nécessaires.
Lorsqu’une anomalie est découverte en anténatal, il est difficile de savoir s’il s’agit d’une malposition ou d’une malformation. Certains éléments peuvent orienter : une découverte précoce pendant la grossesse et l’association à d’autres anomalies sont des éléments en faveur d’une malformation. En revanche, une grossesse gémellaire ou une dystocie seront plutôt en faveur d’une malposition. À la naissance, la distinction est plus aisée, cependant il est parfois difficile de trancher entre une malposition sévère et une malformation. On évalue alors la souplesse et la réductibilité du pied et on recherche d’autres anomalies associées.
La radiographie n’a aucun intérêt dans les premiers mois de vie.
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Types d'anomalies des pieds
Malpositions
- Metatarsus varus: L’adduction de l’avant-pied s’associe à un valgus de l’arrière-pied ou à une supination de l’avant-pied. La classification de Beck permet d’évaluer la gravité de la malposition. Généralement, la malposition se réduit pendant le premier mois de vie. Les parents sont mis à contribution afin de stimuler les éverseurs à chaque change et d’étirer le bord interne du pied. En cas d’échec ou de récidive à l’issue du traitement, le diagnostic est à reconsidérer.
- Pied en Z: Rare, le pied en Z est le plus souvent idiopathique. Une adduction de l’avant-pied est observée lors de la marche. Le valgus de l’arrière-pied est, quant à lui, plus ou moins marqué.
- Pied talus: Le pied est en dorsiflexion complète : la face dorsale du pied est au contact de la face antérieure de la jambe ; un valgus de l’arrière-pied peut être associé. Généralement, cette malposition fréquente régresse rapidement de manière spontanée.
Beaucoup de pieds malpositionnés à la naissance se corrigent spontanément en quelques jours après l’accouchement, étant donné que la contrainte extérieure n’est plus là. On montre aux parents comment stimuler les éverseurs en gratouillant le bord externe du pied lors de chaque change. Après un mois, si le pied n’est pas bien corrigé, on débute la kinésithérapie associée éventuellement à des attelles si le pied est raide. Si le pied est très raide, on peut réaliser avant les attelles deux plâtres correcteurs. En effet, les attelles maintiennent une correction mais ne corrigent pas contrairement aux plâtres. L’évolution doit être favorable.
Malformations
- Pied bot varus équin: Associant une supination, un varus de l’arrière-pied, une adduction de l’avant-pied et un équin de la cheville, le pied est en inversion. Il est possible que cette malposition - due à une contrainte pendant la grossesse - se résorbe spontanément en quelques jours après l’accouchement. Si le pied n’est pas bien corrigé, après un mois, la kinésithérapie est mise en place, associée à des attelles pour maintenir la correction en cas de raideur du pied. Le pied bot varus équin concerne environ un enfant pour 1 000 naissances et affecte deux garçons pour une fille. Le plus souvent idiopathique, il est secondaire dans 10 à 20 % des cas. Dans 75 % des cas, il est diagnostiqué au cours de la grossesse, lors de l’échographie morphologique. La réalisation d’une amniocentèse est systématique dans certains établissements, alors que d’autres n’y ont recours qu’en cas d’atteinte bilatérale. Le diagnostic est clinique, plus facile à la naissance. Le pied est en inversion, avec une supination, un varus de l’arrière-pied, une adduction de l’avant-pied, un creux plantaire et un équin. Cette anomalie est partiellement réductible, et le triceps sural est constamment rétracté. La radiographie n’a aucun intérêt dans les premiers mois de vie. La méthode Ponseti consiste en la réalisation de plâtres correcteurs successifs. Les premiers plâtres, cruropédieux, sont changés toutes les semaines pendant cinq semaines. Une ténotomie du tendon calcanéen est ensuite réalisée sous anesthésie générale ou locale. Une correction rapide et globale de la déformation est ainsi obtenue mais doit être complétée par le port assidu d’une attelle de dérotation. Le caractère uni- ou bilatéral de l’atteinte n’influe en rien sur le type d’attelle, qui est à porter en permanence initialement, puis de moins en moins souvent au fil de la croissance de l’enfant ; son port n’est plus nécessaire que lors des temps de sommeil de l’enfant dès qu’il se verticalise. Vers l’âge de 5 ans, le port de l’attelle est interrompu. Il est parfois nécessaire de réaliser une nouvelle série de plâtres, voire un transfert du tendon tibial antérieur, lors de la survenue d’une récidive. Ni la pathologie ni son traitement ne retardent l’acquisition de la marche. Néanmoins, il est important de noter qu’un pied bot ne guérit jamais sans séquelles ; en effet, le triceps sural, bien que fonctionnel, est toujours hypotrophique. Il en résulte un mollet moins galbé que la normale, ce qui peut s’avérer plus ou moins visible.
- Pied convexe congénital: Cette malformation du pied est rare, secondaire dans 50 % des cas. Cliniquement, l’arrière-pied est en équin, l’avant-pied en flexion dorsale. La plante du pied a un aspect convexe, dit « en tampon de buvard ». La tête du talus fait saillie sur le bord interne du pied. L’avant-pied peut être en abduction. L’arrière-pied est peu mobile. À la radiographie, la verticalisation du talus ne se corrige pas lors de la mise en flexion dorsale. Le traitement est d’abord orthopédique, associant des attelles à la kinésithérapie.
Autres malformations des orteils
- Clinodactylies: Les clinodactylies sont aussi fréquentes ; il est conseillé de reconsulter uniquement si un conflit cutané apparaît lors du chaussage.
- Syndactylies: Les syndactylies partielles de la deuxième commissure sont considérées comme quasiment physiologiques. Les syndactylies complètes ou des autres commissures sont plus rares. Les syndactylies de la 1re commissure nécessitent une intervention visant à séparer les deux premiers orteils. L’autre indication chirurgicale concerne les syndactylies complètes avec une croissance asymétrique des orteils. Dans ce cas là, on propose un raccourcissement de la première phalange de l’orteil le plus long.
- Polydactylie: Les polydactylies des orteils peuvent être associées à des polydactylies des doigts. Le traitement est chirurgical.
Traitement
Traitement orthopédique
C’est le traitement de première intention. Il doit être commencé dès les premiers jours qui suivent la naissance de l’enfant. Basé sur des manipulations et l’utilisation d’attelles, ce traitement doit permettre de corriger petit à petit les déformations. Il concerne surtout les malpositions et les malformations susceptibles d’être améliorées. Il s’agit notamment des pieds bots en varus équin, des pieds talus valgus, des pieds convexes, ou encore des métatarsus varus.
Méthode de Ponseti
La méthode Ponseti consiste en la réalisation de plâtres correcteurs successifs. Les premiers plâtres, cruropédieux, sont changés toutes les semaines pendant cinq semaines. Une ténotomie du tendon calcanéen est ensuite réalisée sous anesthésie générale ou locale. Une correction rapide et globale de la déformation est ainsi obtenue mais doit être complétée par le port assidu d’une attelle de dérotation.
Traitement chirurgical
Il vise les malformations sévères ou non réductibles du pied. Le traitement chirurgical n’est généralement pas proposé avant les 6 premiers mois de l’enfant. Les interventions varient en fonction du type de malformation observée.
Syndrome de Sotos et anomalies des pieds
Le syndrome de Sotos est une maladie génétique rare qui peut être associée à une taille et un périmètre crânien excessifs dès la naissance, ainsi qu'à de longs membres (mains et pieds). Les enfants atteints de ce syndrome peuvent également présenter un âge osseux avancé, une faible tonicité musculaire, une jaunisse néonatale, des difficultés de prise alimentaire et des traits caractéristiques au niveau du visage. Des retards variables du développement cognitif et moteur sont également observés.
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Conseils aux parents
- Stimuler les éverseurs: Montrer aux parents comment stimuler les éverseurs en gratouillant le bord externe du pied lors de chaque change.
- Choisir les bonnes chaussures: Le bon choix de chaussures est primordial pour le développement du pied du bébé.
- Surveiller l'évolution: Si l’enfant garde les jambes en X au-delà de l’âge de 6 ans, continue de garder les pieds vers l’intérieur après un an de marche ou a toujours les pieds plats à plus de 7 ans, il peut être intéressant de consulter un podologue.
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