La question du nombre de grossesses antérieures est une considération importante dans divers contextes médicaux et administratifs. Cet article vise à définir clairement ce terme et à explorer ses implications, notamment en matière de fertilité, de complications de grossesse et de suivi administratif.
Définition du nombre de grossesses antérieures
Le nombre de grossesses antérieures fait référence au nombre total de fois qu'une femme a été enceinte, quel que soit le résultat de ces grossesses. Cela inclut les grossesses menées à terme, les fausses couches spontanées, les grossesses extra-utérines et les interruptions volontaires de grossesse (IVG). Il est essentiel de prendre en compte toutes les grossesses, car chacune d'entre elles peut avoir un impact sur la santé de la femme et sur ses grossesses futures.
Infertilité secondaire et nombre de grossesses antérieures
Lorsqu’on parle d’infertilité, on pense souvent au schéma classique d’un couple essayant sans succès d'avoir un premier enfant. Pourtant, pour près de 20 % des couples fréquentant les centres d’aide médicale à la procréation (AMP), l'infertilité fait irruption alors qu'ils ont déjà donné la vie. On parle alors d'infertilité secondaire.
Définition de l'infertilité primaire et secondaire
On considère qu’un couple est confronté à une infertilité primaire lorsqu’il ne parvient pas à obtenir une grossesse après 12 mois de rapports sexuels non protégés. Les grossesses surviennent majoritairement après six mois d’essai. L’infertilité est appelée idiopathique ou inexpliquée lorsque les examens de première intention reviennent normaux et ne parviennent pas à apporter d’explications à l’absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels non protégés. 20 à 30 % des couples sont concernés par une infertilité inexpliquée.
Quand on a déjà eu un premier enfant ou une fratrie, on pense être à l'abri des problèmes d'infertilité. Et pourtant, 20 % des infertilités touchent des couples ou des femmes célibataires ayant déjà eu un ou plusieurs enfants. L’origine de l’infertilité secondaire au sein du couple est à 30 % féminine, à 30 % masculine, à 30 % mixte et à 10 % inconnue - soit les mêmes chiffres que pour l’infertilité primaire.
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Facteurs liés à l'âge et à la fertilité
Aujourd’hui, on sait que la fertilité d'un couple est en grande partie dépendante de son âge. La période de la vie pendant laquelle les femmes sont les plus fertiles se situe entre 25 et 34 ans. A partir de 35 ans, la fertilité féminine commence à diminuer assez rapidement. La plupart du temps, les cas d’infertilité secondaire touchent des femmes entre 35 et 40 ans qui sont justement concernées par cette diminution de la fertilité. En effet, les femmes retardent de plus en plus le moment où elles souhaitent avoir des enfants : dans les années 1970, les femmes avaient leur premier enfant avant leurs 25 ans tandis qu’aujourd’hui, l'âge de la première naissance survient plus souvent vers la trentaine. Quant aux hommes, on constate également une baisse de la qualité du sperme à partir de 40 ans. Avec l'âge, les hommes connaissent plus de difficultés à concevoir, voient les risques génétiques augmenter tout comme ceux d'apparition de fausses-couches.
Solutions et traitements
Les spécialistes recommandent en premier lieu à leurs patients d'adapter leur style de vie pour qu'il soit propice au démarrage d'une grossesse : arrêt du tabac, pratique d'une activité sportive, régularité des rapports sexuels, adoption d'une alimentation saine. S’il s’agit d’une infertilité secondaire chez la femme, il existe des traitements hormonaux adaptés en fonction de la cause spécifique d’infertilité. Une échographie peut être réalisée pour déterminer la période d'ovulation et optimiser les chances de conception par cycle. S’il s’agit d’une infertilité secondaire chez l’homme, des médicaments ou une thérapie comportementale peuvent soigner les troubles de l’éjaculation. Des hormones peuvent stimuler la production de spermatozoïdes.
Si les causes et traitements de l’infertilité secondaire sont proches de ceux d’une infertilité primaire, choisir le traitement adapté rapidement est d’autant plus important que l’infertilité croît avec l’âge.
Fausses couches spontanées à répétition (FCSR)
Les fausses couches spontanées à répétition (FCSR) sont définies par l’expulsion spontanée d’au moins trois grossesses intra-utérines avant 14 SA (selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français) ou deux pertes fœtales avant 22 SA (selon l’International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies).
Facteurs de risque des FCSR
De nombreux facteurs de risque sont clairement identifiés dans les fausses couches spontanées (FCS) isolées, mais leur imputabilité est rarement étudiée pour les FCSR. Si l’âge maternel est le principal facteur de risque de pertes de grossesse, l’âge paternel, le nombre de FCS antérieures, le mode de vie et l’environnement sont également des facteurs de risque identifiés.
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L’âge maternel est le facteur de risque majeur de perte de grossesse et de pertes de grossesses à répétition. En effet, la qualité ovocytaire diminue avec l’âge, induisant une augmentation du risque d’anomalies chromosomiques embryonnaires et, par conséquent, de FCS. Une étude prospective publiée en 2019 a mis en évidence que le taux de FCS chez les femmes de 25 à 29 ans est d’environ 10 % et qu’il augmente rapidement après 30 ans, pour atteindre 53 % chez les femmes âgées de plus de 45 ans. L’impact du nombre de FCS antérieures sur le risque de fausse couche spontanée lors de la grossesse suivante a été confirmé par différentes études.
Le tabac est fortement associé à des issues obstétricales et néonatales défavorables. Ainsi, un sevrage tabagique est recommandé pour toutes les femmes enceintes. La consommation d’alcool est un facteur de risque de perte de grossesse et un facteur de risque prouvé d’anomalies congénitales.
Dépistage et bilan complémentaire
En se fondant sur les définitions émises par les différentes sociétés savantes concernant les FCSR, il semble légitime de proposer un bilan complémentaire à toute patiente ayant un antécédent d’au moins deux pertes de grossesse. Ce bilan vient en complément d’un interrogatoire complet, centré notamment sur le mode de vie des couples. Il vise à dépister les facteurs potentiellement impliqués dans les pertes de grossesse afin, d’une part, d’apporter une information aux couples et, d’autre part, de mettre en place un traitement adapté.
Ce bilan peut inclure la réalisation d’une échographie pelvienne avec reconstruction en trois dimensions de l’utérus, à la recherche d’une malformation, qu’elle soit congénitale ou acquise. D’autres bilans simples sont recommandés par certaines sociétés savantes alors que la prise en charge n’a pas fait la preuve de son efficacité pour diminuer les risques de FCR ultérieure. Cependant, cela peut permettre d’identifier une cause possible de FCSR, et donc de rassurer les couples. Le premier bilan systématique peut être réalisé en ville sur prescription du médecin traitant, dès la perte de deux grossesses.
Prise en charge et soutien
Compte tenu de l’impact physique, sociologique et économique des fausses couches spontanées à répétition, plusieurs services spécialisés dans la prise en charge globale et multidisciplinaire de ces pertes de grossesse à répétition ont récemment vu le jour. Il est primordial de souligner que la prise en charge hygiénodiététique est un axe clé pour les couples ayant des FCSR. Une information et une éducation sur le mode de vie, les habitudes alimentaires et la consommation alcoolo-tabagique est fondamentale.
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Lors d’une nouvelle grossesse, un protocole dit de « cocooning » ou « tender loving care » peut être proposé au couple. Il s’agit d’un suivi clinique régulier alternant avec des échographies rapprochées, permettant une écoute, une réassurance et un accompagnement. En effet, il est très difficile pour ces couples de supporter les premières semaines de grossesse étant donné leur passé douloureux. Des associations comme Agapa et le collectif BAMP offrent également un soutien précieux aux personnes confrontées à un deuil périnatal ou à une interruption de grossesse.
Grossesses à risque et nombre de grossesses antérieures
Les grossesses considérées comme « à risque » nécessitent des soins particuliers et une surveillance plus étroite. Il est essentiel d’identifier rapidement les femmes enceintes présentant des facteurs de risque grâce à une bonne anamnèse et d’évaluer leur importance relative afin de réduire les conséquences négatives et d’obtenir le meilleur résultat à la fin de la grossesse.
Situations à haut risque
Il existe de nombreuses situations dans lesquelles une grossesse peut être considérée comme à haut risque. Pour ces grossesses, un suivi plus strict et plus spécialisé est nécessaire, toujours avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire. Cette équipe comprend des obstétriciens hautement qualifiés ayant une expérience avérée dans la gestion des maladies maternelles et fœtales, ainsi que des professionnels de soutien : biologistes moléculaires, généticiens, endocrinologues, sage-femmes, pédiatres et anesthésistes. L’objectif est d’offrir à la femme enceinte une attention individualisée, car cela implique généralement un certain niveau de préoccupation et d’inquiétude.
Grossesses tardives
Nous constatons qu’un nombre croissant de patientes souhaitent tomber enceintes après l’âge de 40 ans, de sorte qu’il n’est pas rare de trouver des femmes enceintes dans la cinquantaine. Ces patientes doivent-elles faire l’objet d’un suivi de grossesse particulier ? L’âge croissant des femmes les prédispose à des erreurs dans la génétique des ovocytes, de sorte qu’à 42 ans, on peut constater que jusqu’à 80 % des ovules restants présentent ces altérations. Afin de savoir le plus tôt possible si notre grossesse présente un risque d’altération chromosomique, il existe la possibilité d’effectuer un test d’ADN fœtal dans le sang maternel, qui permet de détecter des anomalies à un stade précoce.
Hypertension gravidique et pré-éclampsie
Dix pour cent des grossesses sont compliquées d’HTA, communément appelée HTA gravidique. Une des complications les plus sévères de l’HTA gravidique est la pré-éclampsie, qui associe HTA et protéinurie, débute généralement après la 20ème semaine de grossesse et complique 2% de toutes les grossesses et 4% des premières grossesses. L’HTA gravidique est associée à un risque accru d’évènements cardiovasculaires, majoré en cas de pré-éclampsie. La MVTE contribue également de façon importante à la morbi-mortalité maternelle, avec un risque multiplié par 5 lors de la grossesse. Un risque augmenté de MVTE a notamment été associé à la pré-éclampsie, bien qu’il y ait peu d’études disponibles.
Une étude de cohorte néerlandaise a montré que les femmes qui présentent des complications hypertensives au cours de la grossesse, et particulièrement celles qui font une pré-éclampsie, ont un risque de MVTE plus élevé au cours de la grossesse et dans les 13 années qui suivent.
Microchimérisme fœtal
Le microchimérisme fœtal, ou fœto-maternel, est un phénomène caractérisé par la présence de cellules provenant du fœtus chez la mère, ayant migré dans l’organisme maternel lors de la grossesse, et qui persistent longtemps après. Nos organismes contiendraient tous des cellules génétiquement différentes des nôtres, en petite quantité, principalement issues d’échanges entre la mère et le fœtus durant la grossesse.
Mécanismes et implications
Si ces cellules fœtales ne sont pas perçues comme un danger par l’organisme de la mère, c’est « parce que le fœtus envoie ses cellules comme messagères au niveau du thymus, que j’appelle souvent « l’école de la tolérance » », nous détaille la chercheuse. Grâce à ces cellules messagères, se crée une sorte de tolérance.
Il est possible qu’à la suite d’un avortement ou d’une fausse couche, les cellules microchimériques fœtales pourraient rester en plus grande quantité que lors d’une grossesse qui va à terme.
Rôle potentiel dans la réparation des tissus maternels
D’après plusieurs études, ces cellules microchimériques d’origine fœtale seraient capables de migrer dans l’organisme de la mère, et d’aller réparer certains tissus maternels. Les cellules microchimériques fœtales aideraient par exemple à la cicatrisation suite à une césarienne.
Implications dans les maladies auto-immunes et le cancer
Parallèlement, des recherches suggèrent que, dans de rares cas, le microchimérisme fœtal nuirait à la mère, notamment dans la survenue de certaines maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques…) ou du cancer du sein, même si ce point de vue est encore débattu dans la communauté scientifique.
Déclarations administratives et nombre de grossesses antérieures
Le nombre de grossesses antérieures peut également être pertinent dans le cadre de déclarations administratives, notamment auprès de la Caisse d'Allocations Familiales (CAF).
Importance de déclarer toutes les grossesses
Il est important de déclarer toutes les grossesses, y compris celles qui n'ont pas abouti à une naissance viable, afin de faire exister ces enfants aux yeux de l'administration. Cela peut avoir un impact sur les prestations familiales et sur le suivi proposé par les services de PMI du département.
Difficultés rencontrées et recours possibles
Certaines personnes peuvent rencontrer des difficultés lors de ces démarches, notamment en raison du manque de sensibilité de certains agents administratifs. Il est alors possible d'écrire au directeur de la CAF pour dénoncer ces comportements et faire respecter la mémoire de l'enfant décédé.
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