Introduction
La césarienne, une intervention chirurgicale consistant à extraire le bébé en incisant l'abdomen et l'utérus de la mère, est une pratique obstétricale ancienne. Si elle a longtemps été synonyme de dernier recours, elle est aujourd'hui une intervention relativement courante, bien que non sans risques. Cet article explore les différentes techniques de césarienne, les débats entourant leur utilisation, et l'évolution historique de cette pratique.
L'Évolution Historique de la Césarienne
L'histoire de la césarienne est complexe et parsemée d'incertitudes. Le terme "césarienne" lui-même dérive du latin "caedere", qui signifie "couper". Les origines de cette intervention se perdent dans les mythologies indo-européennes. Des récits anciens évoquent des naissances par césarienne, parfois dans l'espoir de sauver l'enfant lorsque la mère était décédée. On raconte que Scipion l'Africain est né par césarienne.
Au-delà de l'aspect médical, la césarienne a également suscité des réflexions religieuses et philosophiques. Une question théologique importante était de déterminer le moment où le fœtus était digne de recevoir le baptême. On considérait que les âmes des enfants baptisés rejoignaient celles de Dieu, d'où la volonté de baptiser le plus grand nombre de personnes possible.
Historiquement, la césarienne sur une femme vivante était rare et souvent fatale. Un cas documenté datant du début des années 1500 relate une femme pour laquelle médecins et sages-femmes avaient jugé l'accouchement par voie naturelle impossible. Elle fut césarisée et survécut, accouchant ensuite à plusieurs reprises par voie basse. Cependant, pendant longtemps, la technique chirurgicale restait rudimentaire. Ambroise Paré, chirurgien français du XVIe siècle, décrivait la césarienne comme une intervention dangereuse, soulignant la difficulté d'effectuer les sutures nécessaires. Il affirmait que la césarienne ne devait "ny destruire l’un ny de l’autre, ny empescher la faecondité maternelle par après". Paré était plus théoricien que praticien, mais à travers son ouvrage, on pourrait penser qu’il était favorable aux opinions de celui-ci.
Les siècles suivants ont été marqués par des avancées progressives, notamment en matière d'innovations techniques, d'anesthésie et d'asepsie. Au XVIIIe siècle, Lebas fut le premier à expérimenter la suture de l'utérus au fil de soie. Au XIXe siècle, Sylvestrini utilisa du fil élastique. Cependant, c'est en 1882 que les Allemands Kehrer et Sanger ont systématisé la suture de l'utérus, améliorant considérablement les chances de survie des patientes. Certains chirurgiens pratiquaient encore l'hystérectomie après la césarienne, notamment Porro, qui réalisa une césarienne suivie d'une hystérectomie, étant également le premier chirurgien à utiliser des gants en caoutchouc. Il y recourait à l’hystérectomie en raison de l'hémorragie massive de la mère. La patiente survécut malgré des problèmes post-opératoires (suppuration de la plaie, infection urinaire). Cette méthode extrême fut utilisée jusqu'à la Seconde Guerre mondiale dans les cas gravement infectés.
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La suture systématique de l'utérus permit d'obtenir des résultats avec un taux de survie d'environ 90%. La technique moderne de césarienne segmentaire inférieure de l'utérus n'est devenue courante qu'à partir de 1920. Auparavant, la maxime "césarienne un jour, césarienne toujours" était de mise, en raison des taux de rupture utérine élevés lors des grossesses suivantes. L'arrivée de l'anesthésie générale a également marqué un tournant. Aujourd'hui, les anesthésies péridurale ou rachianesthésie écartent presque tout risque anesthésique aux patientes.
Bien que la césarienne reste une chirurgie lourde, elle n'est plus synonyme de décès comme aux temps des premières tentatives.
La Césarienne Extra-Péritonéale: Une Technique Alternative
Depuis quelques temps, une technique de césarienne, appelée césarienne extra-péritonéale, suscite l'intérêt. Dès le XXe siècle, une autre technique, nommée césarienne extra-péritonéale, avait déjà vu le jour. La différence majeure entre la technique de césarienne extra-péritonéale et la technique de Cohen Stark, actuellement promue par le Collège des gynécologues obstétriciens, est l’ouverture du péritoine. La césarienne extra-péritonéale vise à minimiser l'invasion chirurgicale en évitant de sectionner les muscles et de couper le péritoine, la membrane qui tapisse la cavité abdominale.
Dans la césarienne extra-péritonéale, la première incision de la peau est horizontale, mais la deuxième incision, celle de l'aponévrose (la membrane qui enveloppe les muscles), est verticale, contrairement à la technique de Cohen Stark où elle est horizontale. Selon les gynécologues qui promeuvent cette technique, cette différence améliorerait la mobilité postopératoire, bien que cela n'ait pas été scientifiquement prouvé. La gynécologue-obstétricienne Bénédicte Simon souligne qu'une étude scientifique est en cours en Israël et en France. Elle précise que les différentes techniques mises au point par le Docteur Denis Fauck pour la césarienne extra-péritonéale sont empruntées à d'autres chirurgies qui ont fait leurs preuves. L'incision extra-péritonéale est ainsi inspirée de la chirurgie urologique, tandis que l'incision verticale de l'aponévrose est une technique issue de la chirurgie vasculaire.
Bénédicte Simon considère que la césarienne est l’opération chirurgicale la plus pratiquée, et la seule intervention qui requiert une mobilité et un confort post-opératoire pour s’occuper du bébé. Lorsqu’une femme se fait opérée de n’importe quoi, elle n’a en général pas à s’occuper de ses enfants qui sont en général gardés par la famille ou le papa.
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Le Dr. Simon réfute l'idée qu'il y a un manque de données sur la répétition de ce type de césarienne, car elle ne demande qu'à former les autres gynécologues, qui semblent réticents car ne voient pas toujours l'intérêt pour les femmes. Cette appréhension pourrait être liée au fait que les obstétriciens ne sont pas toujours des chirurgiens, ou à un manque de curiosité et à l'habitude de pratiquer la technique classique. La césarienne Cohen Stark, quant à elle, permet un temps opératoire très court, car l'utérus est facilement accessible une fois le péritoine sectionné.
Les Avantages et les Inconvénients de la Césarienne Extra-Péritonéale
Avantages potentiels:
- Moins invasive: En évitant l'ouverture du péritoine, la césarienne extra-péritonéale pourrait réduire les douleurs post-opératoires et favoriser une récupération plus rapide.
- Mobilité post-opératoire: L'incision verticale de l'aponévrose pourrait améliorer la mobilité de la patiente après l'intervention.
- Approche plus "naturelle": La césarienne extra-péritonéale peut être associée à des pratiques visant à se rapprocher d'un accouchement physiologique, comme l'utilisation d'un embout en plastique ("souffleur de Guillarme" ou "winner flow" ®) pour aider à l'expulsion du bébé.
Inconvénients et Controverses:
- Temps opératoire plus long: La césarienne extra-péritonéale peut prendre une dizaine de minutes de plus que la technique de Cohen Stark. Si pour les cas d'urgence vitale, le Dr Simon reconnaît que la césarienne extra-péritonéale n'est pas recommandée, elle estime que l'allongement du temps opératoire, d'une dizaine de minutes seulement, est un faux problème lors d'une césarienne non urgente, pratiquée pour raisons médicales ou de convenance.
- Manque de données: Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer pleinement les avantages et les risques de cette technique, notamment en cas de césariennes répétées.
- Réticence des praticiens: Peu de gynécologues pratiquent la césarienne extra-péritonéale, ce qui peut limiter l'accès à cette option pour les patientes.
- Confusion avec d'autres pratiques: Il est important de noter que l'utilisation d'un embout souffleur et le peau à peau peuvent être intégrés dans une césarienne "classique" de Cohen Stark. La seule chose qui est spécifique à la césarienne extra-péritonéale, c’est la technique d’incision.
La Césarienne: Une Intervention Chirurgicale Nécessaire?
Il est crucial de rappeler que la césarienne, quelle que soit la technique utilisée, reste une intervention chirurgicale qui ne doit être pratiquée qu'en cas de nécessité médicale, face à des situations pathologiques, car le risque de complications est plus grand que lors d'un accouchement par voie basse. Les indications de la césarienne sont variées et peuvent inclure :
- Souffrance fœtale: Lorsque le bébé montre des signes de détresse pendant le travail.
- Présentation anormale: Lorsque le bébé se présente par le siège ou en position transverse.
- Placenta praevia: Lorsque le placenta recouvre le col de l'utérus.
- Décollement placentaire: Lorsque le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine.
- Dystocie: Lorsque le travail est anormalement long ou difficile.
- Antécédents de césarienne: Dans certains cas, une césarienne antérieure peut être une indication de césarienne itérative.
Controverses et Dérives
La césarienne, bien qu'elle puisse sauver des vies, n'est pas sans risques et ne doit pas être banalisée. Certaines femmes peuvent demander une césarienne de convenance, c'est-à-dire sans indication médicale. Cette pratique est controversée, car elle expose la mère et l'enfant à des risques inutiles.
Par ailleurs, des cas de dérives ont été rapportés, comme l'histoire du Dr. Allan Zarkin, surnommé "Dr. Zorro", qui a été poursuivi par une patiente pour avoir gravé ses initiales sur son ventre après une césarienne. Cet acte inacceptable, potentiellement lié à une maladie neurologique dont souffrait le médecin, souligne l'importance de l'éthique et du respect dans la pratique médicale. Liana Gedz, une dentiste âgée de 31ans, est traumatisée par ce qu’il lui est arrivé le 7 septembre dernier, lorsque que le Dr Zarkin, qui avait pratiqué la césarienne, est venu lui dire : " j'ai fait du bon boulot, j’y ai apposé mes initiales ". " Je me sens comme un animal marqué au fer rouge ", a confié la malheureuse patiente. Barry Fallick, l’avocat de l’obstétricien, indique que son client de 61 ans est atteint de la maladie de Pick, une démence présénile caractérisée par une atrophie des lobes frontaux. Il serait suivi par un psychiatre et neurologue. " J’ai l’impression d’avoir été violée ", a déclaré Liana Gedz, qui ajoute qu’elle est " tellement embarrassée de se déshabiller devant son mari, car j’ai les initiales d’un autre homme sur mon ventre ". Les initiales du chirurgien font 7,5 centimètres sur 3,5 et forment une " horrible marque violacée". La victime a assigné en justice le Beth Israel Medical Center où elle a accouché d’une belle petite fille, son premier bébé. L’établissement a immédiatement suspendu le Dr Zarkin de ses fonctions et a rapporté son cas aux autorités sanitaires de l’Etat de New York. Le Dr Zarkin avait été recommandé aux Gedz l’été dernier. Il était devenu l’ami et le confident du couple. Selon les autorités de New York, le Dr Zarkin fait déjà l’objet des deux autres plaintes déposées auprès du State Health Department. Une première patiente accuse l’obstétricien de négligence, une autre de l’avoir humiliée en public en déclarant que " c'était aussi grand que le tunnel Lincoln ".
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