Myome et Grossesse : Comment Différencier et Gérer Efficacement ?

Introduction

Les léiomyomes utérins, communément appelés myomes ou fibromes, sont des tumeurs bénignes fréquentes chez les femmes en âge de procréer. Leur diagnostic précis est crucial, notamment en cas de grossesse, en raison de leur influence potentielle sur la fertilité et le déroulement de la gestation. Cet article explore les méthodes de diagnostic différentiel des myomes, en mettant l'accent sur les techniques d'imagerie modernes telles que l'IRM, et discute de leur impact sur la grossesse.

Généralités sur les Myomes Utérins

Les léiomyomes de l’utérus sont constitués principalement de cellules musculaires lisses provenant de la paroi de l’utérus (myomètre). Ces tumeurs bénignes sont souvent multiples et de taille variable. Très fréquents chez la femme en âge de procréer (20-40 % des femmes > 30 ans), leur croissance est stimulée par les oestrogènes. Elles peuvent donc croître très rapidement durant la grossesse. La taille des fibromes a tendance à diminuer lors de la ménopause et ces lésions peuvent même disparaître.

Classification FIGO

Les fibromes de l'utérus peuvent être classés selon leur topographie selon la classification FIGO. Il est important de décrire la localisation fundique, corporéale ou isthmique.

Symptômes Associés

Dans la paroi du myomètre, asymptomatique si de petite taille. S’il est pédiculé, on précisera son pédicule. Les myomes peuvent être asymptomatiques ou provoquer divers symptômes, notamment :

Pesanteur pelvienne
Métrorragies (saignements entre les règles)
Ménorragies (règles abondantes)
Sciatalgie (face post.) - Nerveuse

Diagnostic Différentiel : Techniques et Imagerie

Le diagnostic différentiel des myomes utérins implique plusieurs techniques d'imagerie et d'exploration, chacune ayant ses avantages et ses limites.

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Hystéroscopie Diagnostique

L’hystéroscopie diagnostique est une technique qui consiste à insérer une fine tige optique, flexible et munie d’une caméra, à l’intérieur de l’utérus. Cet outil permet de visualiser directement sur un écran l’intérieur de la cavité utérine. Elle permet d’évaluer l’impact des fibromes utérins sur la cavité utérine et aide à affiner ou à différencier les diagnostics évoqués par l’imagerie, notamment en cas de fibromes, adénomyose ou polypes. Réalisée en consultation, cette procédure ne nécessite qu’un léger antidouleur et dure généralement quelques minutes.

Échographie Pelvienne

L'échographie pelvienne, réalisée par voie transpariétale et transvaginale, est souvent la première étape du diagnostic. Elle permet de visualiser une tuméfaction solide, parfois avec une part liquidienne en cas de nécrobiose (tuméfaction mixte). L’échographie permet de visualiser les contours de l’utérus ou de la cavité et leur taille avant une intervention coelioscopique. L’échographie permet de visualiser des zones fréquentes ou isolées, périphériques ou centrales. L’échographie permet de visualiser un infarcissement de la partie centrale du fibrome par ischémie vasculaire. Les images échographiques sont souvent irrégulières avec renforcement des échos postérieurs.

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

L’IRM s’est imposée en imagerie gynécologique en complément de l’échographie, qui doit rester l’examen de première intention pour mieux cibler la prescription et adapter le protocole à la question posée.

Protocole d'Examen IRM

L’examen IRM, quelle que soit l’indication, est réalisé :

en première partie de cycle si une grossesse est possible.
en respectant les autres contre-indications (matériel implanté, claustrophobie…).
à jeun de 3h minimum pour éviter le péristaltisme des anses digestives, avec possible administration d’antispasmodiques voire contention mécanique.
avec éventuel balisage intra vaginal par du gel d’échographie en fonction de l’indication.

Apport de l'IRM dans la Caractérisation des Myomes

L’IRM est la technique optimale pour détecter, comptabiliser et localiser les myomes avec un dénombrement plus pertinent qu’en échographie au-delà de 4 myomes. Le développement des techniques chirurgicales avec de multiples voies d’abord possibles rend nécessaire la connaissance précise des caractéristiques anatomiques même en cas de myome unique. Il est aisé sur les séquences conventionnelles T2 et T1 d’identifier les myomes typiques et les remaniements classiques (hyalins, myxoïdes, kystiques, hémorragiques, calcifiés, cellulaires…). Par contre, aucun critère ne permet de différencier le myome cellulaire de présentation atypique des tumeurs malignes.

IRM de Diffusion : L’apport de l’IRM fonctionnelle est surtout lié aux séquences de diffusion, qui évaluent la restriction du mouvement des molécules d’eau dans les tissus biologiques de haute cellularité. Un hyper signal en B1000 associé à un ADC inférieur à 0,9×10-3mm2/s serait l’élément le plus prédictif de malignité, ce seuil restant très contesté dans la littérature.

Diagnostic Différentiel avec les Sarcomes Utérins

Le sarcome apparaît classiquement en signal T2 intermédiaire, de forme irrégulière, mal limitée, hétérogène avec des plages de nécrose centrale et des remaniements hémorragiques en hypersignal T1 ; son réhaussement n’est pas spécifique.

IRM Dynamique et Étude de la Statique Pelvienne

Alternative au colpo-cystogramme classique avec diagramme, l’IRM permet une approche tricompartimentale et anatomique des troubles de la statique pelvienne. L’indication est évidente en cas de difficulté clinique, de prolapsus complexe et en cas de récidive après prise en charge chirurgicale.