Introduction
L'accouchement, un processus physiologique complexe, se définit comme l'ensemble des phénomènes qui mènent à l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles. Il est considéré à terme lorsqu'il se produit entre le début de la 38e semaine d'aménorrhée (SA) et la fin de la 42e SA. Un accouchement est dit eutocique si son déroulement est normal. Parmi les étapes cruciales de ce processus, le mouvement de restitution occupe une place importante, notamment lors du dégagement de la tête fœtale. Cet article explore en détail ce mouvement, son importance et les manœuvres associées.
Définition de l'Accouchement
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la femme a atteint le terme théorique de 6 mois de grossesse [soit 28 semaines d’aménorrhée (SA)]. Les progrès de la médecine font que la réanimation néonatale peut parfois prendre en charge des enfants prématurés avant 28 SA. Sur un plan législatif, la déclaration de naissance d’un enfant est obligatoire à partir de 22 SA. L’accouchement qui se produit entre le début de la 38e SA et la fin de la 42e SA est dit à terme. Un accouchement est eutocique si son déroulement physiologique est normal.
Prise en Charge Initiale et Préparation à l'Accouchement
Avant même de parler du mouvement de restitution, certaines précautions sont essentielles. Si la poche des eaux est rompue en dehors du travail (rupture prématurée des membranes ou RPM), l’hospitalisation de la patiente est impérative afin de prévenir une infection fœtale. Cela inclut des garnitures stériles après rasage de la vulve, une limitation des touchers vaginaux et une antibioprophylaxie selon le terme et les protocoles du service. La patiente doit rester allongée afin d’éviter une procidence du cordon. Il est crucial de vérifier le terme, la vitalité fœtale par la recherche de mouvements actifs et la présentation du fœtus (par palpation abdominale ou échographie). La patiente reste à jeun, en position allongée (s’il existe une RPM), et est vêtue d’une chemise s’ouvrant dans le dos.
Les Étapes Clés du Travail et de l'Accouchement
La Présentation Fœtale et les Contractions Utérines
La présentation du sommet est la plus favorable et la plus fréquente (95% des accouchements). Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation. On note la fréquence des contractions utérines (CU), leur intensité (évaluation de la douleur) et leur durée. Il est important de décrire l’état de la poche des eaux (PDE) : si rompue, noter la couleur du liquide amniotique.
Le Travail : Modifications Cervicales et Progression
Le travail se caractérise par l'ensemble des contractions utérines (CU) régulières, devenant douloureuses, croissantes en intensité et en fréquence (toutes les 5 à 10 min au début, puis toutes les 3 à 5 min) qui entraînent des modifications cervicales : le col se centre, s’efface et se dilate. L’effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur (de ≈ 3 cm à 0 cm).
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Mécanismes de l'Accouchement : Engagement, Descente et Dégagement
C’est l’ensemble des mécanismes aboutissant à la sortie du fœtus. Ils comprennent l’engagement (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin), la descente (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit moyen du bassin) et le dégagement ou l’expulsion (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire).
L'Épisiotomie : Protection du Périnée
Elle est réalisée au début de l’ampliation du périnée (distension des fibres musculo-aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure complète et protéger le sphincter anal lors de l’expulsion. Elle peut être pratiquée de façon médio-latérale ou médiane.
Délivrance : Expulsion des Annexes
C’est l’expulsion des annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales, généralement dans les 30 min suivant l’expulsion. Elle est spontanée lorsqu’elle est réalisée grâce aux efforts expulsifs de la mère. Elle est dirigée lorsqu’il y a eu injection d’ocytociques lors du dégagement des épaules du fœtus. Il est indispensable de s’assurer de l’intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas de rétention, une révision utérine préviendra la survenue d’une hémorragie de la délivrance.
Le Mouvement de Restitution : Un Mouvement Clé
La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l’épaule. L’épaule antérieure se dégage la première, suivie de l’épaule postérieure. Exceptionnellement, l’engagement des épaules peut être facilité en exagérant le mouvement de restitution spontanée.
Manœuvre de Ritgen
La manœuvre de Ritgen décrit en plus la deuxième main venant exercer au travers du périnée une pression sur l’ensellure nasale ou le menton afin de dégager progressivement la tête fœtale. Pendant cette manœuvre, la patiente ne doit pas pousser. Une fois la tête complètement dégagée, l’opérateur doit s’assurer de l’absence d’un circulaire au cordon. La restitution doit être spontanée.
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Gestion des Épaules et Prévention de la Dystocie
Les manœuvres de dégagement des épaules doivent respecter une règle absolue : celle de ne pas tracter l’enfant dans un axe horizontal (chez la femme en décubitus dorsal). La traction, afin de dégager l’épaule antérieure, doit donc se faire dans un axe ombilico-coccygien, quelque soit la technique de saisie de la tête fœtale par l’opérateur. Afin de s’assurer une traction dans le bon axe, l’opérateur peut à ce moment mettre un genou à terre. Les efforts expulsifs peuvent être repris à ce moment afin d’aider au dégagement. Dès que l’épaule antérieure est dégagée et apparait à la vulve, l’axe de traction est porté vers le haut afin de dégager l’épaule postérieure. Une fois les épaules dégagées, il est possible d’attraper l’enfant en crochetant ses creux axillaires, ce qui permet une bonne préhension du nouveau-né.
Dystocie des Épaules : Reconnaissance et Gestion
La dystocie des épaules est une dystocie sévère propre à l'accouchement du gros fœtus, se caractérisant par l'absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête. L'augmentation du diamètre biacromial (> à 13 cm) ou parfois son orientation anormale dans le diamètre antéro-postérieur provoque la butée des saillies acromio-claviculaires sur la margelle du détroit supérieur. Cette dystocie est à différencier de la " difficulté aux épaules " qui correspond à un blocage de l'épaule postérieure dans l'excavation.
Situation clinique : L'engagement des épaules se fait au moment du dégagement de la tête. Lorsqu'il y a dystocie des épaules, il y a immobilisation du biacromial attirant la tête vers le bassin. Celle-ci se colle à la vulve (tête de tortue) sans mouvement de restitution possible ou difficile, se cyanose, devient violacée, l'enfant gaspe. C'est une situation impressionnante qui peut inciter à des manœuvres de traction pouvant entraîner la mort du fœtus.
Conduite à tenir : De nombreuses manœuvres ont été décrites, nous rapportons celles qui se doivent d'être connues par tout obstétricien.
- Manœuvre de Mac Roberts : elle consiste en l'abaissement de l'épaule antérieure. Cette manœuvre commence par une hyperflexion des cuisses diminuant ainsi l'hyperlordose avec une augmentation des diamètres du détroit supérieur en favorisant la nutation, le pubis recule, l'engagement de l'épaule antérieure peut alors se faire sous la symphyse.
- Manœuvre de Couder : (dont le but est de diminuer le diamètre biacromial en diamètre acromiothoracique, lorsqu'il y a blocage de l'épaule postérieure) : introduction de deux doigts sous la symphyse pubienne jusqu'au coude antérieur du fœtus, dégageant le bras antérieur par abaissement du bras sous la symphyse. On obtient ainsi le désenclavement de l'épaule postérieure.
- Compression suspubienne de l'épaule antérieure permettant son orientation dans un diamètre oblique.
- Manœuvre de Wood consiste en une double rotation axiale du fœtus permettant la transformation de l'épaule postérieure en épaule antérieure pour en permettre le dégagement. Il faut tourner les épaules et non la tête du fœtus sinon il existe des risques important de fracture ou d'élongation du plexus brachial.
- Manœuvre de Hibbard permet l'engagement de l'épaule antérieure puis l'évolution de l'ensemble des épaules grâce à un abaissement simple de la tête fœtale aidée d'une expression utérine douce.
- Manœuvre de Jacquemier : (abaissement de l'épaule postérieure) : elle se réalise les mains et les bras nus et lubrifiés, en présence d'un aide, après avoir effectué une large épisiotomie du côté du dos fœtal, l'opérateur étant à genoux. La main utilisée est celle de la présentation ; celle-ci monte jusqu'au sinus sacro-iliaque correspondant à l'épaule postérieure (donc opposé au dos fœtal) qui bute sur le promontoire. La main postérieure du fœtus est saisie par le poignet, abaissée dans les voies génitales selon un axe ombilico-coccygien dans le plan ventral, l'humérus étant protégé par les doigts de l'opérateur placés en attelle. On obtient une diminution du diamètre biacromial, extraction du membre, on effectue une rotation de 180°, l'épaule antérieure devenue postérieure, est alors abaissée. On peut refaire cette manœuvre après rotation de 180° si la première tentative échoue.
- Manœuvre de Letellier : Glisser la main en arrière (main droite pour l'épaule gauche). Main nue, savonnée. Localiser l'épaule au détroit supérieur, Passer l'index en crochet dans l'aisselle, d'arrière en avant. Le pouce peut être amené en pince thénar les articulations de son doigt et de son poignet, l'avant-bras travaille car le bras de levier de l'opérateur est long. Quand l'épaule est mise en mouvement, chercher à engager, donc pousser vers l'avant et vers le bas en vrille. Le geste devient facile, naturel. Amener l'épaule à l'ogive pubienne où elle est dégagée de façon classique, doigts en attelle sur l'humérus Le trajet de l'épaule est d'abord dans le plan du détroit supérieur, ensuite en spirale dans l'excavation jusqu'à l'ogive pubienne La clavicule transmet l'effort en traction, au sternum. Le thorax accompagne la rotation. L'épaule est progressivement " haussée ". Le diamètre acromio-thoracique s'est réduit sans aucune traction sur le cou. Cette manœuvre peut vous laisser sceptique dans sa simplicité. Essayez calmement. Si vous échouez, vous êtes sur la voie du Jacquemier, alors allez chercher plus haut l'avant-bras ou la main du fœtus.
- Manoeuvre de Zavanelli : Elle consiste en la réintégration de la t^ete foetale dans les voies génitales suivie d'une extraction par césarienne.
Complications possibles:
- Maternelles: Pathologies traumatiques (déchirures cervico-vaginales), hémorragies de la délivrance, infections.
- Fœtales: Lésions du plexus brachial, fracture de la clavicule et plus rarement de l'humérus, mort fœtale.
Soins Immédiats au Nouveau-Né
Les premiers soins dispensés au NNé visent la prévention de l’hypothermie : il faut l’essuyer et le sécher avant de le mettre sur le ventre de la mère, recouvert d’un lange sec. Il est nécessaire de noter l’heure de la naissance à des fins administratives mais aussi afin de coter le score d’Apgar. Le cordon ombilical est sectionné (par l’opérateur, le père ou la mère) dans les minutes qui suivent, puis il est recommandé de réaliser les gaz du sang au cordon.
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Surveillance Post-Partum Immédiate
La durée minimale de surveillance de l’accouchée en salle de naissance est de 2 heures après l’accouchement avant qu’elle ne puisse regagner sa chambre. Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température), de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml.
Suites de Couches : Période Post-Accouchement
Involution Utérine
Elle est rapide les 2 premières semaines, puis beaucoup plus lente pour se terminer au bout de 2 mois environ. Elle s’effectue grâce aux contractions utérines, qui sont plus douloureuses et nombreuses chez les multipares et lorsque la mère allaite : ce sont les tranchées.
Lochies
Elles correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4 semaines. En cas d’hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie adaptée.
Rééducation Périnéale
Celle des muscles superficiels du périnée dépend de la façon dont s’est déroulé l’accouchement, de la présence ou non d’une épisiotomie ou de lésions périnéales.
Troubles Fréquents
Une rétention urinaire et la constipation sont fréquentes dans le post-partum immédiat et doivent être prévenues par un lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau.
Montée Laitière et Allaitement
La montée laiteuse est due à la chute brutale du taux de progestérone après la délivrance, ce qui entraîne une montée en flèche de la prolactine et une production abondante de lait. Lors de l’allaitement maternel, l’entretien de la sécrétion de lait est réalisée par la succion du mamelon lors des mises au sein régulières (environ toutes les 3H). Les complications de l’allaitement sont l’apparition de crevasses, d’engorgement mammaire (plus fréquent la 1ère semaine), voire de lymphangites à un stade plus avancé, de galactophorites et d’abcès. L’allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée laiteuse.
Baby Blues
Fréquent vers le troisième jour du post-partum et souvent contemporain de la montée laiteuse, cet état dépressif est transitoire. L’entourage contribue à une évolution favorable de cet état en maternant et rassurant l’accouchée.
Visite Post-Natale
Elle s’effectue dans le courant du 2ème mois suivant l’accouchement.
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