L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes. Elle peut être réalisée par différentes méthodes, notamment médicamenteuse et chirurgicale. Cet article se concentre sur le protocole impliquant Mifégyne (mifépristone) et l'IVG chirurgicale, en abordant les aspects essentiels tels que les indications, le déroulement, le suivi et les considérations spécifiques.
Introduction
L'IVG médicamenteuse, utilisant notamment la mifépristone (Mifégyne), est une méthode d'avortement qui peut être pratiquée jusqu’à la fin de la 7ème semaine de grossesse, soit 9 semaines après le début des dernières règles. Cependant, l'IVG chirurgicale reste une option importante, notamment en cas de contre-indications à la méthode médicamenteuse, d'échec de celle-ci ou de choix de la patiente.
Cadre Législatif et Acteurs de l'IVG Médicamenteuse
Hors établissement de santé, l’IVG par voie médicamenteuse peut être pratiquée en cabinet de ville, dans un centre de planification ou dans un centre de santé jusqu’à la fin de la 7ème semaine de grossesse (article R. 2212-10 du CSP). Elle est réalisée par un médecin ou une sage-femme justifiant d’une compétence professionnelle adaptée et dans le cadre d’une convention conclue avec un établissement de santé, public ou privé, autorisé à pratiquer des IVG. Une copie de cette convention doit être transmise au Conseil départemental de l’Ordre des médecins ou des sages-femmes selon le professionnel, au Conseil Régional de l’Ordre des pharmaciens et à la caisse d’assurance maladie (articles L.2212-2, R. 2212-9 et suivants du CSP, art. 8 de l’annexe 22-1 "convention type").
Seuls les médecins, les sages-femmes, les centres de planification ou d'éducation familiale et les centres de santé ayant conclu une convention avec un établissement de santé peuvent s'approvisionner en médicaments nécessaires à la réalisation d'une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse (article R.2212-16 du CSP).
Les Médicaments de l’IVG Médicamenteuse
Cinq spécialités pharmaceutiques indiquées pour l’IVG médicamenteuse sont disponibles en officine de ville: Miffee 200mg®, Mifégyne 200mg®, Mifégyne 600mg® (mifépristone), Misoone 400µg® et Gymiso 200µg® (misoprostol).
Lire aussi: Avantages de l'IVG Médicamenteuse Précoce
Lors d’une consultation physique de la patiente, le médecin ou la sage-femme procède à la délivrance à la femme des médicaments nécessaires à la réalisation de l'interruption volontaire de grossesse (article R.2212-14-1 CSP). Pour se faire, ils passent une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d’officine de leur choix et indiquent lisiblement (article R.5132-4 du CSP) : la date, le nom, la qualité, le numéro d’inscription à l’Ordre, l’adresse et la signature du praticien, la dénomination des spécialités pharmaceutiques et les quantités commandées, la mention "usage professionnel", le nom de l’établissement de santé, public ou privé, avec lequel le médecin ou la sage-femme a conclu une convention, la date de cette convention. Cette délivrance fait l’objet d’un enregistrement à l’ordonnancier (articles R 5132-9 et R 5132-10 du CSP). La dispensation directe de ces médicaments à un(e) patient(e), à un médecin ou à une sage-femme n’ayant pas passé convention avec un établissement de santé est interdite.
Une pharmacie d'officine peut dispenser les médicaments nécessaires à la réalisation de l’IVG sur présentation d’une prescription établie par un médecin ou une sage-femme lors d’une téléconsultation de la patiente (articles R2212-14-1 et R2212-16 CSP). L’ordonnance est transmise par le praticien à la pharmacie d’officine désignée par la femme par messagerie sécurisée (article L.1470-5 CSP) ou par tout moyen garantissant la confidentialité des informations.
Utilisation de Mifégyne dans le Protocole d'IVG
Mifégyne contient de la mifépristone, un antiprogestérone. Son administration a pour but d'interrompre la grossesse en bloquant l'action de la progestérone, hormone essentielle au maintien de la gestation.
Indications de Mifégyne
La mifépristone est indiquée dans l'interruption médicamenteuse de grossesse intra-utérine évolutive. Elle est également utilisée pour induire le travail lors de mort fœtale in utero. En cas de fausse couche précoce du premier trimestre (avant 14 SA) en cas de grossesses arrêtées, les spécialités Mifégyne 200 mg ® et 600 mg ® font l’objet d’un cadre de prescription compassionnelle (CPC) effective depuis le 1er mars 2018. Les spécialités à base de misoprostol (Gymiso 200 µg ® et Misoone 400 µg ®) font l’objet d’un cadre de prescription compassionnelle (CPC) effective depuis le 22 février 2022 et dont l’indication est la prise en charge des interruptions volontaires de grossesses médicamenteuses à la 8ème et à la 9ème SA en association avec la mifépristone.
Protocole Typique avec Mifégyne et IVG Chirurgicale
- Première consultation : La patiente rencontre un médecin ou une sage-femme pour confirmer la grossesse, évaluer son terme, discuter des options d'IVG (médicamenteuse ou chirurgicale) et s'assurer de l'absence de contre-indications.
- Prise de Mifégyne : La mifépristone est administrée par voie orale. La dose peut varier (200 mg ou 600 mg) selon le protocole et le terme de la grossesse.
- Délai : Un délai de 24 à 48 heures est généralement observé après la prise de Mifégyne.
- IVG Chirurgicale : L'intervention chirurgicale est réalisée. Elle consiste généralement en une aspiration ou un curetage utérin pour retirer l'œuf.
IVG Chirurgicale : Méthodes et Indications
L'IVG chirurgicale est une intervention médicale visant à interrompre une grossesse. Elle peut être réalisée par aspiration ou par curetage.
Lire aussi: Dosage et Utilisation de la Mifégyne
Méthodes d'IVG Chirurgicale
- Aspiration : Cette méthode est généralement utilisée en début de grossesse. Elle consiste à insérer une canule dans l'utérus pour aspirer le contenu utérin.
- Curetage : Le curetage implique l'utilisation d'une curette pour gratter la paroi utérine et retirer les tissus.
Indications de l'IVG Chirurgicale
- Choix de la patiente : Certaines femmes préfèrent l'IVG chirurgicale à l'IVG médicamenteuse.
- Contre-indications à l'IVG médicamenteuse : Certaines conditions médicales peuvent rendre l'IVG médicamenteuse risquée.
- Échec de l'IVG médicamenteuse : Si l'IVG médicamenteuse n'est pas complète, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
- Grossesse avancée : Au-delà d'un certain terme, l'IVG chirurgicale peut être la méthode la plus appropriée.
Suivi Post-IVG
Un suivi médical est essentiel après une IVG, qu'elle soit médicamenteuse ou chirurgicale.
Consultation de Contrôle
Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours faisant suite à la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-hCG ou échographie) qu'une expulsion complète a eu lieu et que les métrorragies ont cessé.
Surveillance des Complications
Il est important de surveiller les signes de complications potentielles, tels que :
- Hémorragies : Des saignements abondants peuvent nécessiter une intervention médicale. Les saignements de la patiente lors d’une interruption de grossesse médicamenteuse peuvent survenir entre 30mn et 3 jours après la prise de médicament. Dans la grande majorité des cas, ils surviennent dans les 2 à 4 heures après la prise du 2ème médicament, le misoprostol. Dans 5% des cas, ces saignements surviennent dès la prise de la mifépristone (prévoir des protections menstruelles dès ce moment). La prise de misoprostol est toujours nécessaire car il peut rester des résidus de grossesse qu’il est important d’évacuer. Les saignements qui s’ensuivent, plus ou moins importants peuvent durer de 10 à 20 jours.
- Infections : Une fièvre persistante, des douleurs abdominales ou des pertes vaginales malodorantes peuvent indiquer une infection. Des cas graves (incluant des cas fatals) de syndrome de choc toxique et de choc septique faisant suite à des infections par des pathogènes atypiques (comme Clostridium sordellii ou Escherichia coli) ont été rapportés après l’interruption médicamenteuse de grossesse réalisée avec 200 mg de mifépristone suivie par l'administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol.
- Douleurs : Des douleurs intenses et persistantes doivent être signalées à un médecin. Pratiquer une IVG par médicaments peut entraîner des douleurs plus ou moins fortes et qui sont très variables selon les femmes. Ces douleurs sont liées aux contractions que fait l’utérus pour expulser l’œuf. Des anti-douleurs sont prescrits systématiquement par le médecin ou la sage-femme.
- Complications psychologiques : Chaque femme va vivre l’IVG de manière singulière et si elle ressent le besoin de partager ses sentiments et d’en parler, elle pourra demander à être reçue en entretien individuel.
Contraception
Il est crucial de discuter des options contraceptives avec un professionnel de santé après une IVG. Durant les essais cliniques, de nouvelles grossesses ont débuté entre l’expulsion de l’embryon et la reprise des règles. Avoir recours à un ou plusieurs avortements médicamenteux dans sa vie n’entraine pas de risque d’infertilité, n’a aucune conséquence sur la fertilité et ne diminue pas la fécondité, contrairement à certaines idées reçues. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l’interruption de la grossesse a été réalisée. Les règles reviennent généralement 4 à 6 semaines après l’IVG, selon la méthode contraceptive mise en place.
Risques et Contre-indications de Mifégyne et de l'IVG
Risques liés à Mifégyne
Des effets indésirables cutanés sévères, y compris des cas de nécrolyse épidermique toxique et de pustulose exanthématique aiguë généralisée, ont été rapportés en association avec la mifépristone (voir rubrique 4.8). Chez les patients confrontés à des effets indésirables cutanés sévères, le traitement par la mifépristone doit être immédiatement arrêté. En raison de l'activité anti-glucocorticoïde de la mifépristone, l'efficacité d'un traitement chronique par les corticostéroïdes, y compris les corticostéroïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, peut être diminuée pendant 3 à 4 jours après la prise de mifégyne. Un ajustement thérapeutique est recommandé.
Lire aussi: Composition et Fabrication de Mifégyne et Misoprostol
En clinique, de rares cas de malformations des extrémités des membres inférieurs (notamment, pied-bot) ont été rapportés suite à l’administration de mifépristone seule ou associée à des prostaglandines. L'un des mécanismes possibles pourrait-être le syndrome des brides amniotiques. La mifépristone est éliminée dans le lait maternel en petites quantités.
Contre-indications à Mifégyne
La Grossesse Extra Utérine (GEU) est une contre-indication à l’IVG médicamenteuse. Enfin, il existe d’autres contre-indications à pratiquer une IVG médicamenteuse comme les corticothérapies à long terme, porphyrie, troubles de la coagulation, insuffisance surrénale.
Interactions Médicamenteuses
L’administration concomitante de mifépristone avec l’itraconazole, inhibiteur du CYP3A4, augmente l’ASC de mifépristone de 2,6 fois et l’exposition à ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 5,1 fois et 1,5 fois respectivement. Une augmentation de l’exposition est attendue quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 (la Cmax augmente de 1,5 fois). L’administration concomitante de mifépristone avec la rifampicine, inducteur du CYP3A4, diminue l’ASC de mifépristone de 6,3 fois et ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 20 fois et 5,9 fois respectivement. Les données in vitro et in vivo indiquant que la mifépristone est un inhibiteur du CYP3A4, l'administration concomitante de mifépristone peut entraîner une augmentation des taux sériques des médicaments métabolisés par le CYP3A4.
Pharmacocinétique de la Mifépristone
Après l'administration orale d'une dose unique de 600 mg, la mifépristone est rapidement absorbée. Dans le plasma, la mifépristone est liée à 98 % aux protéines plasmatiques : albumine et essentiellement alpha-1-glycoprotéine acide (AAG), la fixation étant saturable. La N-déméthylation et l'hydroxylation terminale de la chaîne 17-propynyle sont les voies métaboliques principales du métabolisme hépatique oxydatif. La cinétique est non linéaire. Après une phase de distribution, l'élimination est d'abord lente, la concentration diminuant de moitié entre 12 et 72 heures environ, puis plus rapide, pour aboutir à une demi-vie d'élimination de 18 heures. Les métabolites de la mifépristone sont principalement excrétés dans les fèces.
tags: #mifegyne #ivg #chirurgicale #protocole