Introduction
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable, qui se manifeste ou est diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Il est important de noter que ce diagnostic est posé quel que soit le traitement nécessaire et son évolution après l’accouchement. Le DG est associé à un ensemble de complications ou pathologies, à court et à long terme, tant chez la mère que chez l’enfant. Face à une prévalence croissante, il est crucial de comprendre les mécanismes, les risques et les stratégies de prévention et de prise en charge du diabète gestationnel.
Impact du diabète gestationnel sur la mère et l'enfant
Le diabète gestationnel a des conséquences significatives tant pour la mère que pour l'enfant. Les risques pour la mère comprennent un risque accru de pré-éclampsie et de césarienne. Ces risques sont corrélés de façon positive et linéaire au degré de l’hyperglycémie initiale. Chez l'enfant, la macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Elle est le facteur principal associé aux complications rapportées en cas de diabète gestationnel. De plus, le diabète gestationnel expose la mère à un risque ultérieur accru de diabète de type 2, multiplié par 7.
Facteurs de risque et dépistage
Le dépistage du diabète gestationnel n’est pas recommandé pour toutes les femmes enceintes. Il est particulièrement important chez les femmes présentant des facteurs de risque. Outre les facteurs de risque présents dans les recommandations, d’autres facteurs bien identifiés tels que l'origine ethnique (plus de risque dans les populations nord africaines) et le syndrome des ovaires polykystiques doivent être pris en compte. La glycémie doit être contrôlée précocement, dès la consultation prénatale avec une glycémie à jeun chez les femmes à risque, et dès le début de la grossesse chez les femmes ayant déjà pris du poids de manière excessive lors du premier trimestre. Antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou antécédent de macrosomie sont aussi des facteurs de risque.
Rôle des cytokines, des adipokines, du statut anti-oxydant et des facteurs de croissance
Des études ont exploré le rôle des cytokines, des adipokines, du statut anti-oxydant et des facteurs de croissance au cours du diabète gestationnel et de la macrosomie. Ces études ont montré que le diabète gestationnel et la macrosomie sont associés à une perturbation du métabolisme lipidique et une altération des statuts antioxydant et immunitaire. Le DG était lié à une diminution de l’adiponectine et des cytokines Th1 et une augmentation de la leptine et des cytokines inflammatoires. La macrosomie est associée à une augmentation des cytokines Th1 et une diminution de toutes ces hormones relatives à l’obésité (IL-6, TNF-α, leptine et adiponectine).
Mémoire métabolique et programmation in utero
Plusieurs altérations observées à la naissance dans le métabolisme des carbohydrates et des lipides chez les enfants issus de mères diabétiques persistent encore à l’âge adulte. Il semble que la programmation in utero au cours du diabète gestationnel crée une ‘‘mémoire métabolique’’. Cette mémoire métabolique pourrait être responsable de l’obésité et des altérations chez les nouveau-nés macrosomiques.
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Prévention par des mesures hygiéno-diététiques
La prévalence du diabète gestationnel (DG) est en augmentation partout dans le monde, parallèlement à celle de l'obésité chez la femme en âge de procréer. Des études ont évalué si la mise en place de règles hygiéno-diététiques (RHD) précoces chez les femmes à risque pouvait prévenir la survenue du DG. Une étude interventionnelle comparative avant et après mise en place de RHD simples avec suivi mensuel, chez un groupe de femmes présentant au moins un facteur de risque de développer un DG, a été menée. La mise en place de RHD a permis de réduire significativement le risque de survenue du DG, même après ajustement sur les différents facteurs de risque (odds ratio ajusté : 0,37; p = 0,018). La prise de poids maternelle en fin de grossesse était significativement diminuée dans le groupe ayant bénéficié de l'intervention (9,1kg vs 11,3kg ; p = 0,018) après ajustement sur l'indice de masse corporelle de départ. Une prise en charge diététique précoce permet, dans la plupart des cas, d’éviter une insulinothérapie et ses contraintes.
Autosurveillance glycémique et insulinothérapie
L’autosurveillance glycémique (ASG) permet de surveiller les patientes et d’indiquer l’insulinothérapie. Celle-ci est instaurée dans 26 % des cas de diabète gestationnel en France. Lorsque les femmes sont traitées par insuline, l’ASG est indispensable pour adapter les doses d’insuline. Selon les recommandations, l’ASG est prescrite entre 4 et 6 fois par jour, au moins une fois à jeun et deux heures après les repas selon le traitement - diététique ou insuline - et l’équilibre obtenu (accord professionnel). En cas d’échec de la diététique, on débute l’insulinothérapie, par une injection bed time le soir, qui le plus souvent suffit à équilibrer la glycémie à jeun.
Prise en charge diététique
La diététique est une étape fondamentale pour la prévention et la prise en charge du diabète gestationnel. Le deuxième objectif pour les repas principaux est de réduire l’index glycémique du repas en favorisant les glucides complexes contenant des fibres (légumineuses, pates ou riz complet par exemple).
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