Introduction
La tocolyse, du grec tokos (accouchement) et lusis (dissolution), est la suppression médicamenteuse des contractions utérines. Elle est envisagée en cas de menace d’accouchement prématuré (MAP) afin de prolonger la grossesse et d'améliorer les chances de survie du bébé. Une MAP est définie par l'association de contractions et de modifications du col de l'utérus avant 37 semaines d'aménorrhée (SA).
Physiopathologie des Contractions Utérines
L'utérus, organe de la gestation, possède une paroi constituée de trois tuniques : séreuse, musculeuse (myomètre) et muqueuse (endomètre). La cellule musculaire lisse utérine, ou cellule myométriale, a une activité électrique et contractile spontanée (activité myogène). La contraction utérine est liée à l’augmentation de la concentration intracellulaire de Ca2+.
L'ocytocine, en se liant à son récepteur, induit une cascade intracellulaire avec production d'inositol triphosphate (IP3). L'IP3 se lie à son récepteur sur le réticulum sarcoplasmique, libérant du Ca2+. Ce Ca2+ se lie à la calmoduline (CaM), formant le complexe CaM-Ca2+. Ce complexe active la kinase des chaînes légères de la myosine (KCLM), qui phosphoryle la myosine. Le Ca2+ diffuse également dans les cellules adjacentes via les jonctions communicantes, synchronisant la contraction du myomètre. La relaxation résulte d’un processus inverse, avec une baisse de la concentration de Ca2+ intracytoplasmique, activant la phosphatase de la chaine légère de myosine. Cette dernière déphosphoryle la myosine, qui ne peut plus se fixer à l’actine. La production de monoxyde d’azote (NO) par les cellules endothéliales active également la guanylate cyclase.
Objectifs de la Tocolyse
Les tocolytiques ont pour but de diminuer les contractions utérines et de prolonger la grossesse en cas de MAP. Cela permet :
- Le transfert de la patiente dans une maternité adaptée.
- L’administration de glucocorticoïdes pour la maturation fœtopulmonaire, réduisant la fréquence de la maladie des membranes hyalines et la mortalité périnatale.
Médicaments Tocolytiques Disponibles
Plusieurs types de médicaments peuvent être utilisés pour arrêter les contractions utérines.
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Atosiban
L’atosiban est un nanopeptide de synthèse antagoniste compétitif des récepteurs à l’ocytocine. Il diminue la fréquence des contractions et la tonicité du muscle utérin, entraînant la suppression des contractions utérines. Il se lie également aux récepteurs de la vasopressine, inhibant ainsi l'effet de la vasopressine.
Pharmacocinétique : Son volume de distribution est d’environ 18L. La liaison aux protéines plasmatiques est de l’ordre de 46 à 48 % chez la femme enceinte. L'atosiban traverse le placenta. Le métabolite principal M1 présente un pouvoir d'inhibition des contractions utérines induites par l'ocytocine approximativement 10 fois inférieur à celui de l'atosiban. Le métabolite M1 est excrété dans le lait. Après la fin de la perfusion, la concentration plasmatique diminue rapidement, avec une demi-vie initiale (tα) et finale (tβ) de 0,21 ± 0,01 et 1,7 ± 0,3 heures, respectivement.
Effets indésirables : L’atosiban provoque fréquemment nausées, vomissements, céphalées et vertiges. Plus rarement, une hémorragie utérine est à craindre.
Posologie et administration : Le traitement intraveineux par injection d'un bolus initial d’atosiban 6,75 mg/0,9 ml doit être initié dès que possible après l'établissement du diagnostic de travail prématuré. Après injection du bolus, on doit poursuivre avec la perfusion. En cas de persistance des contractions utérines au cours du traitement par atosiban, un traitement alternatif doit être envisagé.
Précautions : Quand l’atosiban est utilisé chez des patientes chez lesquelles la survenue d’une rupture prématurée des membranes ne peut être exclue, le bénéfice d'un accouchement retardé doit être évalué par rapport au risque potentiel d’une chorioamniotite. Une surveillance des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal doit être envisagée lors de l'administration d’atosiban et en cas de persistance des contractions utérines. En tant qu’antagoniste de l’ocytocine, l’atosiban peut théoriquement favoriser le relâchement du muscle utérin et une hémorragie post-partum. En conséquence, il convient de contrôler les pertes sanguines après l'accouchement. Les grossesses multiples et les médicaments ayant une activité tocolytique, tels que les inhibiteurs calciques et les bêtamimétiques, exposent à un risque accru d’œdèmes pulmonaires.
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Interactions médicamenteuses : Il est peu probable que l’atosiban soit impliqué dans des interactions médicamenteuses faisant intervenir le cytochrome P450.
Nifédipine
La nifédipine est un inhibiteur calcique des canaux calciques lents de type L de la famille des dihydropyridines. Seule la nifédipine a une AMM dans la menace d’accouchement prématuré chez la femme enceinte adulte. Son efficacité est supérieure par rapport aux agonistes β2 pour la prolongation de la grossesse et comparable à celle de l’atosiban.
Effets indésirables : Les effets indésirables des dihydropyridines sont majoritairement dose-dépendants et liés à la vasodilatation périphérique (céphalées, flush, œdèmes périphériques). Un risque d’œdème aigu pulmonaire a été également rapporté avec les dihydropyridines dans le cadre de la tocolyse.
Posologie et surveillance :
- Traitement d'attaque : 2 comprimés de 20 mg LP sur 30 minutes, avec surveillance de la pression artérielle de la patiente toutes les 15 minutes pendant 2 heures et surveillance des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal en continu pendant la première heure du traitement.
- Traitement d'entretien : 3 heures après la dernière prise du traitement d'attaque, 1 comprimé de 20 mg LP toutes les 8 heures, avec surveillance de la pression artérielle de la patiente, des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal dans la demi-heure suivant chaque prise de nifédipine.
Bêta-2 Mimétiques (Salbutamol, Terbutaline)
Les β2 mimétiques à visée tocolytique, le salbutamol et la terbutaline, ont été longtemps considérés comme le traitement de référence. Cependant, leur utilisation est aujourd'hui plus limitée en raison de leurs effets secondaires.
Prise en Charge de la Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)
La prise en charge de la MAP consiste à imposer le repos à la future maman et à éviter un accouchement prématuré en freinant (voire en stoppant) les contractions grâce à un traitement médical tocolytique selon le stade de la grossesse.
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- Avant 34 SA : Les médicaments (Atosiban par exemple) destinés à stopper l'urgence et la menace d'accouchement prématuré sont dits tocolytiques. La future maman est hospitalisée. Si celui prescrit en première intention n'a pas d'effets positifs dans les heures qui suivent (ralentissement ou arrêt des contractions), il est remplacé par un autre. Au delà de quarante-huit heures, si le traitement n'est pas efficace, il est stoppé et l'accouchement a lieu. La durée du traitement ne doit pas dépasser 48 heures.
- Après 34 SA : Il n'y a généralement pas de traitement tocolytique prescrit.
Le repos préconisé se déroule à la maison, beaucoup plus rarement à l'hôpital lorsque la MAP s'accompagne d'une rupture de la poche des eaux, d'un placenta prævia ou d'une tocolyse médicamenteuse par exemple. Le repos strict au lit n'est plus recommandé en raison des risques de phlébite. Il faut cependant impérativement se ménager selon les recommandations de l'équipe médicale. Il est recommandé de respecter "des journées tranquilles à la maison sans ménage (ni courses, ni utilisation de la voiture) et un repos allongé trois ou quatre heures d'affilée dans la journée".
Contractions Utérines Bénignes Pendant la Grossesse
Ressentir des contractions lorsqu’on est enceinte peut être très stressant, mais c’est un phénomène tout à fait normal. Les contractions peuvent arriver assez tôt dans une grossesse, parfois dès le quatrième mois. Elles peuvent être liées au stress, à l’activité et à la morphologie. Il s’agit d’un va-et-vient douloureux dans le bas-ventre ou le dos qui dure environ deux minutes. Si on touche son ventre, une boule apparaît et disparaît. Si vous ressentez moins de vingt contractions quotidiennes, c’est normal, notamment le soir. En effet, l’activité de la journée a stimulé l’utérus, il est un peu fatigué et a tendance à se contracter. Il suffit de s’allonger et si dans l’heure qui suit, la douleur diminue, c’est juste une réaction aux stimuli de la journée. En revanche, si malgré le repos, vous avez des contractions douloureuses pendant deux à trois heures, mieux vaut consulter. Attention à ne pas les confondre avec des douleurs ligamentaires ou des soucis de constipation dus à un chamboulement de l’appareil digestif.
Tout sport qui sollicite les abdominaux ou qui a un impact sur le périnée est déconseillé, les abdominaux ayant besoin de se distendre pour faire de la place à l’utérus. A partir de quatorze semaines de grossesse, il faut choisir une activité physique adaptée, comme la piscine (la nage ne sollicite aucun appui pelvien) ou le yoga de façon encadrée.
Pour éviter les contractions, il est conseillé de se reposer, de s'allonger, de s'abstenir de porter de lourdes charges, d'éviter les situations de stress et de penser à boire au moins 1,5 litre d’eau par jour car l’utérus est un muscle qui, s’il est déshydraté, se contracte.
S’il s’agit de « vraies » contractions, le médecin ou la sage-femme pourra prescrire un antispasmodique. En complément, l’homéopathie peut traiter les causes de ces contractions grâce à un traitement personnalisé en fonction de la situation. Chez la femme enceinte, l'automédication n'est pas autorisée. La prise de médicament nécessite l'avis d'un professionnel de santé au préalable. Il existe aussi des traitements homéopathiques pour prévenir les infections vaginales, les problèmes de constipation ou les cystites à répétition qui peuvent déclencher des contractions. Les médicaments homéopathiques sont respectueux de la santé de la femme enceinte et de son bébé.
Avant un voyage, il vaut mieux consulter pour vérifier l’état du col. Il est tout à fait possible de prendre l’avion jusqu’au septième mois de grossesse, en portant des collants de contention. Pour la voiture, il faut se garder d’effectuer un long trajet d’un seul coup et bien se reposer.
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