L'insémination intra-utérine (IIU) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) simple et ancienne. Elle vise à faciliter la rencontre entre les spermatozoïdes et l'ovocyte dans le corps de la femme. Plus précisément, l'IIU consiste à déposer des spermatozoïdes préparés directement dans la cavité utérine, au moment de l'ovulation.
Définition et Principe de l'Insémination Intra-Utérine
L'insémination artificielle (IA) est une technique d'Aide Médicale à la Procréation (AMP). L'insémination artificielle consiste à introduire le jour de l’ovulation le sperme préparé du conjoint ou d’un donneur à l’intérieur de la cavité utérine.
Le principe de l’insémination intra-utérine (IIU) est simple. L’IIU consiste à déposer des spermatozoïdes préparés (après sélection et lavage) dans la cavité utérine, le jour de l’ovulation. L’insémination intra-utérine : les spermatozoïdes sont introduits directement dans l’utérus.
On parle d’insémination artificielle in vivo car la fécondation a lieu dans l’utérus. L’insémination artificielle reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical en optimisant les chances de fécondation.
Indications de l'IIU
L'insémination artificielle (IA) fait partie des techniques d’AMP (assistance médicale à la procréation) aux côtés de la FIV (Fécondation In Vitro) avec ICSI ou non, et de l’accueil ou transfert d’embryon. C’est la plus ancienne et la plus simple à mettre en œuvre.
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Selon les résultats des différents examens du bilan de fertilité, l’insémination artificielle peut être proposée aux couples hétérosexuels, aux femmes célibataires et aux couples de femmes.
L'IIU est généralement proposée dans les cas suivants:
- Infertilité non tubaire.
- La femme souffre de troubles de l’ovulation, d’altération de la glaire cervicale.
- L’homme est porteur d’une maladie génétique héréditaire ou souffre d’azoospermie, détectée par le spermogramme.
- Il n’y a pas de partenaire masculin : la femme est soit célibataire soit en couple avec une autre femme.
Elle est réservée aux couples dont la femme a des trompes perméables, lorsque les traitements d’induction simple de l’ovulation sont restés inefficaces. Il faut par ailleurs qu’elle dispose d’une réserve ovarienne suffisante de qualité et qu’une trompe.
Cette technique est indiquée en cas d’échecs d’IIU, ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée (endométriose, trompes obstruées…).
Les Étapes Clés de l'Insémination Intra-Utérine
En pratique, l’insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l’ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l’homme jusqu’à l’ovocyte. La procédure d'IIU se déroule généralement en plusieurs étapes :
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Stimulation ovarienne
La première étape va être la stimulation ovarienne. Le cycle stimulé, lors duquel à l’aide le plus souvent d’injection de FSH, nous stimulons les ovaires en faisant un suivi par échographie et prise de sang. Lors d’un cycle naturel, parmi les ovocytes qui sont “disponibles” en début de cycle, un seul va aller jusqu’à son étape de maturation finale qui est l’ovulation.
Lors d’un cycle de FIV, nous utilisons une stimulation hormonale par injection de gonadotrophines. Ceci a pour but d’essayer de faire se développer les autres ovocytes qui auraient disparu lors d’un cycle naturel. L’objectif (selon le nombre d’ovocytes disponibles) est communément d’obtenir une quinzaine d’ovocytes. Lors de cette stimulation, nous réalisons des prises de sang et échographies pour surveiller l’évolution de ces ovocytes.
L’ovulation de la femme est optimisée grâce à un traitement de stimulation ovarienne (injections quotidiennes de gonadotrophines à partir du 2ième ou du 3ième jour du cycle menstruel).
- À partir du 3ème ou du 5ème jour de son cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d’1 à 3 follicules. Une femme ne produit généralement qu’un seul follicule au cours d’un cycle naturel, qui se développe pour devenir un ovocyte. La stimulation permet donc de multiplier les chances avec plusieurs follicules.
- La surveillance de la croissance des follicules est assurée par un « monitorage » reposant sur des dosages hormonaux et des échographies ovariennes (il faut compter une moyenne de 2 à 3 contrôles par cycle).
- À partir du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l’ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules. L’ovulation sera déclenchée par une injection d’hormone hCG lorsqu’ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés.
Préparation du sperme
Dans les 2 cas (IAC ou IAD), le sperme est préparé au laboratoire pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles et morphologiquement les plus typiques.
Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé.
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- Le sperme est recueilli le plus fréquemment par masturbation.
- Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l’intervention et préparé pour l’insémination artificielle. S’il s’agit d’un don de sperme, les paillettes.
- La préparation des spermatozoïdes se fait par une série de lavages et de centrifugations. Cette procédure prend en moyenne 1h30 à 2h.
- La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel.
Info ! Le laboratoire réalise la préparation de sperme qui consiste en une sélection-concentration des spermatozoïdes mobiles. Elle est réalisée par le Gynécologue par voie vaginale directement dans la cavité utérine à l’aide d’une sonde souple fournie par le laboratoire avec la préparation.
Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
Lorsque la préparation est terminée, elle est remise à la patiente.
Insémination
L’insémination est un geste rapide, généralement indolore et qui nécessite un repos allongé de seulement quelques minutes.
- L’insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d’anesthésie.
- Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte.
- La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu’à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse.
Risques et Effets Secondaires Potentiels
En AMP, l’importance des effets secondaires est principalement liée à la force de la stimulation des ovaires.
- Des crampes abdominales modérées, sont communes après la stimulation ovarienne. Elles sont liées à l’augmentation de taille et de sensibilité des ovaires, et peuvent persister 2-3 jours après l’insémination. En revanche, inquiétez-vous de douleurs abdominales importantes, de ballonnements avec prise de poids, ou de fièvre.
- De petits saignements vaginaux pendant quelques heures peuvent suivre l’insémination.
- Risque de grossesse multiple associé à une stimulation trop forte de l’ovulation. Celui-ci est néanmoins considérablement minimisé par un monitoring adéquat de la stimulation (dosage hormonaux et échographies) permettant de reporter une insémination en cas d’hyperstimulation.
Suivi Post-Insémination
Après chaque tentative, les résultats de l’insémination, le déroulement de la grossesse éventuelle et de l’accouchement (grossesse multiple, terme de la grossesse…) doivent impérativement être communiqués au biologiste.
Un premier test de grossesse sera à réaliser 15 jours après l'insémination. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après l'insémination. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Si vous avez déjà vos ordonnances, vous pourrez enchainer pour faire un nouveau cycle d'insémination sur vos prochaines règles, sauf avis contraire de votre médecin.
Conseils et Recommandations
- Le repos est généralement inutile et n’augmente pas les chances de grossesse.
- Il faut laisser au moins un cycle de repos entre chaque tentative.
- Préserver votre qualité de vie : quelle que soit votre situation (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme célibataire), vous pouvez ressentir du stress ou de l’angoisse au cours du processus d’AMP. N’hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours.
- Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie : si vous êtes un couple hétérosexuel, on peut vous demander une planification très cadrée de vos rapports sexuels avant certains examens et parfois une abstinence de quelques jours. Cela peut entraîner des difficultés dans votre sexualité.
Alternatives à l'IIU
Dans le cas contraire : une autre technique de PMA devra être envisagée : Fécondation In Vitro avec ou sans ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection).
Fécondation In Vitro (FIV)
Le principe général de la Fécondation In vitro (FIV) est de réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire. Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons. A la fin de la stimulation, la ponction ovarienne va nous permettre de recueillir des ovocytes. Le même jour, un recueil de sperme frais ou une décongélation du sperme congelé sera effectué, en fonction des situations. Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés.
FIV "classique"
1 à 4h après la ponction, les ovocytes au sein de leurs cellules folliculaires sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés. Au bout de 18 à 20h, les ovocytes sont observés afin de confirmer ou non la rencontre normale entre ovocytes et spermatozoïdes.
FIV avec ICSI
1 à 4h après la ponction, les ovocytes débarrassés des cellules folliculaires sont mis en fécondation par la technique d’ICSI, qui consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes. Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés. Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés. Il est donc habituel d’obtenir moins d’embryons que d’ovocytes.
Culture embryonnaire
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie. Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie. Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse.
Transfert embryonnaire
En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique. La politique du SET "Single Embryo Transfer" (transfert d'un seul embryon congelé est adoptée par l'équipe d'AMP de l'hôpital Tenon, en dehors de certaines situations particulières. Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine. Il peut arriver que la FIV ne soit pas suivie d’un transfert embryonnaire. Cela peut arriver lorsqu’aucun embryon n’est transférable, ou lorsque le transfert est déconseillé pour une raison médicale. Dans ce dernier cas, tous les embryons obtenus sont congelés, on parle de « freeze all » ou de transfert différé.
Congélation embryonnaire
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
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