Malaise Vagal, RGO et Nourrisson : Découvrez les Causes, Symptômes et Solutions Essentielles

L'expression « malaise du nourrisson » recouvre une gamme d'accidents très large en type et en gravité, mais dont aucun ne doit être négligé (valeur d'avertissement). Il s’agit essentiellement d’enfants de moins de 6 mois. Sa présentation clinique génère une anxiété familiale pouvant conduire, dans certains cas, à une impression de mort imminente ; cependant, l’évolution est généralement rapidement favorable et l’examen clinique initial de l’enfant souvent normal.

Identification et Évaluation Initiale du Malaise Grave

Diagnostiquer un malaise grave du nourrisson est un objectif primordial. Le malaise du nourrisson est défini comme un accident inopiné et brutal, associant à un degré variable des troubles du tonus (hypo- ou hypertonie) et/ou de la coloration des téguments (pâleur ou cyanose), avec ou sans modification du rythme respiratoire (bradypnée, tachypnée, apnées), avec ou sans perte de connaissance.

L’identification d’un nourrisson gravement malade se fait selon les principes de l’ABCDE :

A : Airways (voies aériennes)
B : Breathing (évaluation respiratoire)
C : Circulation (évaluation hémodynamique)
D : Disability (état neurologique)
E : Exposure (exposition, environnement)

L’évaluation de l’état cardiovasculaire doit commencer systématiquement par l’évaluation de l’état des voies aériennes (A) et de la respiration (B).

Évaluation des voies aériennes : « airways »

Le médecin doit vérifier la liberté des voies aériennes en s’assurant de l’absence de sécrétions ou de corps étranger obstructif ; il évalue également leur sécurité : un enfant conscient a des voies aériennes sûres, le cas échéant l’enfant sera mis en position latérale de sécurité ou une canule de Guedel sera choisie en fonction de l’âge.

Évaluation de la respiration : « breathing » (FTVO)

L’efficacité respiratoire de l’enfant comprend 4 composantes :

La fréquence respiratoire (F) : polypnée, bradypnée, apnées…
Le travail respiratoire (T) : l’augmentation du travail respiratoire se traduit par des signes de lutte (tirage intercostal, sus-sternal ou sous-costal, entonnoir xyphoïdien, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal et/ou geignement expiratoire)
Le volume courant (V) [ou expansion thoracique] est évalué par l’inspection (ampliation thoracique et symétrie) et l’auscultation thoracique (bruits surajoutés)
L’oxygénation (O) de l’enfant est estimée par la coloration cutanée et la saturation artérielle transcutanée en oxygène.

Évaluation de l’état circulatoire : « Circulation » (Fc 4P)

Il s’évalue par :

La fréquence cardiaque du nourrisson (FC)
La pression artérielle (P)
L’amplitude des pouls distaux (radial, tibial, pédieux) et centraux (carotidien, brachial ou fémoral) [P]
La perfusion périphérique (coloration cutanée, temps de recoloration cutanée, température cutanée) [P]
La précharge (taille du foie, veines jugulaires, auscultation pulmonaire) [P]

La perfusion des organes cibles, notamment la perfusion rénale (diurèse), est surveillée.

Évaluation de l’état de conscience : « disability »

Le score « AVPU » permet l’évaluation rapide de l’état de conscience d’un enfant.

Prise en Charge Préhospitalière et Hospitalière

Prise en charge préhospitalière

L’évaluation par la famille au domicile est extrêmement difficile car associée à une panique importante. Une équipe médicale doit se déplacer en urgence au domicile en cas de détresse respiratoire (bradypnée, apnées, hypoxie), hémodynamique (tachycardie, bradycardie, insuffisance circulatoire périphérique, teint gris) ou neurologique (troubles de conscience, déficit neurologique, mouvements anormaux). La précocité de la prise en charge des fonctions vitales conditionne le pronostic. L’évaluation initiale se fera selon le principe ABCDE, détaillé ci-dessus.

En fonction des signes cliniques, les thérapeutiques suivantes seront envisagées :

Oxygénothérapie au masque haute concentration en cas d’hypoxie, de signes de lutte ;
Ventilation au masque en cas d’épuisement respiratoire, d’apnées ;
Remplissage vasculaire au sérum physiologique (20 mL/kg en 20 min) en cas d’insuffisance circulatoire (après avoir vérifié l’absence d’hépatomégalie évoquant un choc cardiogénique) ;
Intubation orotrachéale par une équipe entraînée si les voies aériennes sont à risque, en cas de défaillance neurologique ;
Traitement spécifique des convulsions, sepsis sévère, hypoglycémie…

Prise en charge hospitalière

À l’arrivée aux urgences pédiatriques, l’évaluation initiale se fera également selon le principe ABCDE. Après stabilisation des fonctions vitales, l’interrogatoire et l’examen clinique seront minutieux et complets. Tout d’abord, faire préciser à l’entourage le déroulement du malaise, c’est-à-dire les circonstances de découverte (lieu, position de l’enfant au moment du malaise, horaire du dernier repas), la durée du malaise et les manœuvres entreprises. Il doit être précis et systématique. L’enfant est évalué à plusieurs reprises : durant le sommeil, éveillé, lors des repas, lors des pleurs… Il faut examiner l’enfant appareil par appareil, sans oublier la recherche de signes cutanés qui pourraient orienter vers l’existence de sévices corporels (hématomes, ecchymoses).

Des examens paracliniques sont systématiques en urgence, soit pour témoigner de la gravité du malaise (souffrance cellulaire, acidose), soit pour rechercher une cause rapidement traitable :

Bilan biologique : numération formule sanguine (NFS)-plaquettes, ionogramme sanguin avec glycémie et calcémie, bilan hépatique et rénal, bilan infectieux, gaz du sang, lactates et créatine phosphokinase (CPK) ;
Radiographie thoracique ;
Électrocardiogramme (ECG), avec mesure du QT corrigé.

En dehors du bilan systématique prescrit lors de la prise en charge initiale du nourrisson, les autres examens complémentaires seront prescrits en fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique.

Lorsque l’examen neurologique est anormal (hypotonie, signes de localisation, signes d’hypertension intracrânienne…), il est important de rechercher une lésion cérébrale (évoquer le syndrome du bébé secoué) et de réaliser un scanner cérébral en urgence ; voire un fond d’œil, un ECG, une ponction lombaire (PL) en fonction du contexte et de la symptomatologie.

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Causes Possibles et Investigations Complémentaires

Les principaux signes cliniques sont : pâleur ou cyanose, irrégularités respiratoires, hypotonie, perte de conscience. Leur intensité et leur durée constituent la gravité du malaise : du malaise bref et léger jusqu'au malaise profond et prolongé exigeant une réanimation médicale en règle. Il est essentiel de rechercher des critères de gravité objectifs par l’interrogatoire rigoureux de l’entourage et l’examen clinique minutieux du nourrisson afin d’adapter la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Tout malaise authentifié récent chez un nourrisson doit être hospitalisé durant 24-48 heures pour traiter une éventuelle détresse vitale, mener les investigations complémentaires, prévenir une récidive et rassurer les parents. Les causes de malaise grave du nourrisson sont nombreuses. Le pronostic du malaise dépend de l’affection causale qu’il faut si possible diagnostiquer et traiter. Il arrive qu’aucune cause ne soit identifiée.

L'étiologie peut paraître claire dans un contexte connu ou d'une évidence suffisante : tableau infectieux sévère, cardiopathies congénitales cyanogènes, maltraitance, reflux gastro-oesophagien (RGO), hyperréactivité vagale (HRV), association RGO/HRV. Il peut aussi s'agir de l'accident inaugural d'une pathologie ignorée, débutante, ou jusque-là larvée : cardiopathies obstructives gauches, dysrythmies, urgences neurologiques, hypoglycémie (maladies métaboliques).

Certains malaises peuvent être initialement inexpliqués : il faut apprendre aux parents la réanimation d'urgence, organiser un suivi, refaire un bilan à distance. En cas de malaise inexpliqué ou récidivant malgré traitement, on peut proposer à la famille la mise sous moniteur à domicile. Le traitement est adapté à chaque étiologie avec l'aide des spécialistes concernés.

Reflux Gastro-Œsophagien (RGO) et Malaise Vagal

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquemment évoqué comme cause possible de malaise chez le nourrisson, notamment en association avec une hyperréactivité vagale (HRV). Il est important de distinguer les régurgitations physiologiques, qui sont des manifestations bénignes du RGO liées à l'immaturité du système digestif, d'un RGO pathologique pouvant entraîner des complications.

Régurgitations Physiologiques vs. RGO Pathologique

Le fait qu’un nourrisson régurgite correspond à une forme d’immaturité du fonctionnement du tube digestif et non de l’anatomie. Même si les régurgitations peuvent être importantes, bien souvent, elles ne dérangent pas votre bébé, ne le font pas pleurer, ne gênent pas son sommeil ni sa croissance. Les régurgitations physiologiques sont des manifestations bénignes du RGO, même si elles paraissent inquiétantes aux parents, et ne relèvent d’aucun traitement médicamenteux. Au fur et à mesure que le bébé grandit, la fonction digestive mature et les régurgitations tendent à diminuer pour disparaitre aux alentours de l’âge de la marche.

Un RGO devient pathologique lorsqu'il entraîne des complications telles que :

Une œsophagite : brûlure de l’œsophage par l’acidité gastrique et la pepsine.
Un ralentissement de la croissance, du fait d’une gêne importante à l’alimentation et d’une diminution des rations bues.
Des maladies respiratoires par micro-inhalation directe de liquide gastrique dans les bronches : bronchiolites à répétition, bronchites à répétition, asthme du nourrisson, etc.
Des maladies ORL : aggravation d’un stridor congénital, pharyngites à répétition, otites à répétition ou otites chroniques séro-muqueuses, etc.

Diagnostic du RGO

Plusieurs examens peuvent être réalisés pour diagnostiquer un RGO et évaluer sa sévérité :

La pH-métrie : examen de référence pour mesurer l’acidité dans l’œsophage. Elle permet de déterminer si le reflux est responsable des symptômes observés.
L’endoscopie oesogastroduodénale : permet le diagnostic direct des lésions inflammatoires d’œsophagites.

Prise en Charge du RGO

La prise en charge des régurgitations simples se limitera à des mesures de diététique et de puériculture. Dans le cadre d’un RGO pathologique, les mesures diététiques et de puériculture sont essentielles, et le médecin de l’enfant pourra décider de prescrire des médicaments.

Mesures diététiques et de puériculture :

Pour cela vous pouvez utiliser des spécialités vendues en pharmacie (Magic mix®, Gumilk®, Gelopectose®).
Les “laits AR“, plus épaissis, vendus exclusivement en pharmacie et faisant partie des denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales (DADFMS) et donc soumis à une règlementation spécifique. Il existe 3 types de laits AR, soit par l’ajout d’amidon (plus de 2 g/100 ml), soit par l’ajout de caroube, soit par un mix des 2 épaississants. Les laits AR amidon peuvent entraîner une constipation modérée et les laits AR caroube plutôt un ramollissement des selles (et parfois une augmentation de l’émission de gaz).Les laits AR mixtes auraient moins d’effets secondaires. Au niveau des protéines, une forte proportion de caséine (80%) par rapport aux protéines solubles (C/PS) participe à la limitation des régurgitations.
Donner les repas très tranquillement en faisant des pauses pour faciliter les rots.
Surélever légèrement (10 à 15°) la tête du lit.

Médicaments :

L’alginate de sodium (Gaviscon®) : gel visqueux qui vise à limiter la fréquence et le volume de ce qui est reflué de l’estomac vers l’œsophage ; il permet aussi une atténuation des douleurs liées à l’acidité refluée en s’interposant entre la muqueuse œsophagienne et le liquide gastrique. Ce médicament est efficace (à condition de le donner avant les repas) et sans effets secondaires mis à part la possibilité d’une légère constipation.
Le dompéridone (Motilium® Péridys®), le métoclopramide (Primpéran®), la métopimazine (Vogalène®) sont de moins en moins utilisés car ils ont une efficacité très discutée et ne sont pas dénués d’effets secondaires…Les contre-indications sont importantes et la Dompéridone n’est plus du tout prescrite avant l’âge de 2 ans.
Les IPP: ésoméprazole (Inexium®), oméprazole (Mopral®), etc. Leur autorisation de mise sur le marché débute à 12 mois, donc chez le plus petit, ils seront prescrits hors AMM et donc après étude précise par le médecin des bénéfices / effets secondaires. Ne pas écraser l’IPP s’il est prescrit sous forme de granules contenues dans un sachet ou une gélule. L’utilisation prolongée d’un IPP sans diagnostic certain de RGO est déconseillée. Les effets secondaires des IPP, survenant dans plus de 14 % des cas, doivent être mis en balance avec leurs bénéfices. Ainsi ces médicaments doivent être utilisés pendant des durées limitées, et pas en première intention, et toujours associés aux mesures diététiques et de puériculture. Ce type de traitement sera arrêté en cas d’inefficacité après 1 à 2 semaines ou en cas d’effets secondaires.

Malaise Vagal et Hyperréactivité Vagale (HRV)

L'hyperréactivité vagale (HRV) est une autre cause possible de malaise chez le nourrisson. Elle se caractérise par une réponse excessive du nerf vague, entraînant une bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque) et une hypotension artérielle, pouvant conduire à une perte de connaissance.

Association RGO/HRV

L'association RGO/HRV est une hypothèse souvent évoquée pour expliquer certains malaises inexpliqués chez le nourrisson. Le reflux acide pourrait stimuler le nerf vague, déclenchant une réponse vagale excessive.

Mort Inattendue du Nourrisson (MIN) et Mort Subite du Nourrisson (MSN)

Il est crucial de différencier le malaise vagal et le RGO de la mort inattendue du nourrisson (MIN) et de la mort subite du nourrisson (MSN), bien que certaines mesures de prévention soient communes.

La « mort inattendue du nourrisson » (MIN) est définie comme « le décès subit d’un enfant âgé de 1 mois à 1 an jusqu’alors bien portant, alors que rien dans ses antécédents connus ni dans l’histoire des faits ne pouvait le laisser prévoir ». En l’absence d’explication après un bilan étiologique complet, on parle de mort subite du nourrisson (MSN).

Facteurs de Risque et Prévention de la MIN/MSN

La MIN, depuis plusieurs années considérée comme d’origine plurifactorielle, répond au modèle du « triple risque » mettant en avant :

Un enfant vulnérable par son histoire (prématuré, petit poids de naissance…)
Une période critique de son développement neurologique, respiratoire et cardiaque (de 1 à 4 mois - 70 % des décès survenant avant les 6 mois de l’enfant)
Une exposition à des facteurs de « stress » environnementaux (décubitus ventral ou latéral, tabagisme passif, couchage sur une surface inadaptée, objets dans le lit, infections…)

Mesures de prévention :

Coucher les nourrissons strictement en décubitus dorsal, dans une turbulette adaptée à leur taille et à la saison, sur un matelas ferme et dans un lit à barreaux, sans coussin, drap, couette, oreiller, matelas surajouté, cale-bébé, tour de lit ni autres objets (doudous, peluches…) qui puissent recouvrir, étouffer ou confiner l’enfant.
La chambre ne doit pas être surchauffée et l’air doit circuler.
Il est conseillé de faire dormir l’enfant dans la chambre de ses parents au moins les 6 premiers mois, voire la première année.
Les effets bénéfiques de l’allaitement maternel les 6 premiers mois sont également mis en avant, l’effet protecteur étant majoré en cas d’allaitement maternel exclusif et de durée prolongée.
Bien que de mécanisme non précisé, la tétine aurait aussi un effet protecteur lorsqu’elle est positionnée au moment de l’endormissement et non fixée à l’enfant (risque de strangulation…).
L’exposition au tabac pendant la grossesse et après est à éviter.

Centres de Référence Régionaux (CRRMIN) et Observatoire National (OMIN)

La circulaire interministérielle du 14 mars 1986 a défini des centres de référence régionaux de la mort inattendue du nourrisson (CRRMIN) afin de prendre en charge dans une structure hospitalière adaptée les enfants de moins de 2 ans décédés de mort inattendue du nourrisson et réaliser les investigations diagnostiques post mortem. En 2015, un Observatoire national des morts inattendues du nourrisson (OMIN) a été créé, avec pour mission de recueillir les données épidémiologiques, socio-environnementales, cliniques, paracliniques et pharmacologiques de tous les enfants décédés de MIN pris en charge dans l’un des centres référents MIN français.

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Malaise Vagal, RGO et Nourrisson : Causes, Symptômes et Prise en Charge