La maladie de Basedow, une affection auto-immune de la thyroïde, peut présenter des défis supplémentaires pendant la grossesse. La gestion de cette condition est cruciale pour minimiser les risques maternels et fœtaux, notamment la prééclampsie. Cet article explore les risques associés à la maladie de Basedow et à la prééclampsie pendant la grossesse, tout en soulignant l'importance d'un suivi médical rigoureux.
Introduction
La grossesse induit des changements hormonaux importants, notamment au niveau de la thyroïde. Une TSH basse en début de grossesse est souvent physiologique, liée à l’hormone hCG. Cependant, il est essentiel de distinguer ces variations normales d'une hyperthyroïdie pathologique comme la maladie de Basedow. Un suivi médical régulier est nécessaire pour protéger votre santé et celle de votre bébé.
Comprendre la Maladie de Basedow
La maladie de Basedow est une maladie auto-immune de la glande thyroïde liée à la présence d’anticorps antirécepteurs de la thyréostimuline (TSH) stimulants, responsable d’une hypersécrétion d’hormones thyroïdiennes par les cellules thyroïdiennes. Elle est secondaire au transfert des anticorps antirécepteurs de la TSH maternels. Environ 70 % des hyperthyroïdies sont dues à cette maladie auto-immune.
Symptômes de la Maladie de Basedow
Les symptômes de la maladie de Basedow peuvent varier, mais incluent souvent :
- Perte de poids inexpliquée
- Palpitations
- Nervosité
- Absence de prise de poids malgré une alimentation normale
- Tachycardie permanente supérieure à 90 battements par minute.
Pendant la grossesse, la maladie de Basedow peut passer inaperçue ou se manifester par des symptômes tels que l’absence de prise de poids malgré une alimentation normale, voire l’amaigrissement, contrastant avec un appétit conservé, et une tachycardie permanente supérieure à 90 battements par minute.
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Prééclampsie : Un Risque Accru
La prééclampsie est une complication grave de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et des problèmes rénaux. Les femmes atteintes de la maladie de Basedow présentent un risque accru de développer une prééclampsie (risque x 2).
Risques Maternels et Fœtaux Associés à la Prééclampsie
Si non traitée, l’hyperthyroïdie présente des risques pour la mère. La pré-éclampsie, une affection grave liée à l’hypertension et aux problèmes rénaux, peut survenir. Une fausse couche est également plus fréquente, surtout au premier trimestre. Pour le bébé, un retard de croissance intra-utérin (RCIU) est possible. Cela signifie qu’il ne grandit pas comme prévu. Un faible poids de naissance ou un accouchement prématuré augmentent les risques de problèmes respiratoires. Un accouchement prématuré expose le bébé à des complications neurologiques.
Méta-analyse sur les Dysthyroïdies et l'Hypertension Gestationnelle
Une méta-analyse de plusieurs cohortes a révélé que l’hypothyroïdie infraclinique (TSH entre 4 et 10 mUI/L mais T4 libre normale) était associée à un risque supérieur de pré-éclampsie (2.1 % vs 3.6 % ; odds ratio = 1.53 ; 1.09 - 2.15). En analyse continue, aussi bien les concentrations élevées que les concentrations basses de TSH étaient associées à un risque supérieur de pré-éclampsie (p = 0.0001).
Diagnostic et Suivi de la Maladie de Basedow Pendant la Grossesse
Un diagnostic précis est essentiel pour gérer la maladie de Basedow pendant la grossesse. Le diagnostic repose sur les anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK). Cela nécessite un traitement immédiat pour éviter des complications graves.
Examens et Analyses
- Dosage de TSH et T4L : Dosage de TSH puis T4L pour confirmation.
- Anticorps anti-TSH : Anticorps anti-TSH détectent une maladie auto-immune comme la Basedow.
- Échographie thyroïdienne : Échographie thyroïdienne parfois nécessaire.
Normes de TSH Pendant la Grossesse
- Normes TSH : 0,4-4 mUI/L au 1er trimestre, ensuite normales.
- Chaque laboratoire ajuste ses seuils.
Importance d'un Suivi Médical Régulier
Un suivi régulier avec un endocrinologue et un gynécologue permet de contrôler la TSH et d’ajuster le traitement. Le suivi médical régulier est très important. Des tests sanguins réguliers permettront de surveiller votre fonction thyroïdienne. Cela garantira la santé de votre bébé et la vôtre.
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Traitement de la Maladie de Basedow Pendant la Grossesse
Le traitement de la maladie de Basedow pendant la grossesse vise à maintenir un équilibre hormonal optimal tout en minimisant les risques pour le fœtus.
Antithyroïdiens de Synthèse (ATS)
Le traitement repose sur les ATS : propylthio-uracile au premier trimestre, possible relais par les imidazolés ensuite. Les ATS peuvent être poursuivis en cas d’allaitement maternel. Les antithyroïdiens prescrits sont sûrs pendant la grossesse et réduisent efficacement les risques.
- PTU préféré au 1er trimestre : PTU préféré 1er trimestre : carbimazole risque malformations (agénésie du cuir chevelu).
- Dose minimale efficace : Antithyroïdiens traversent la barrière placentaire ; dose excessive risque hypothyroïdie fœtale.
Bêtabloquants
Les bêtabloquants sont utilisés en traitement symptomatique, à dose et durée minimales pour limiter les risques fœtaux.
Chirurgie
La chirurgie est réservée aux échecs thérapeutiques ou aux complications graves.
Contre-indications
Le traitement par iode radioactif est contre-indiqué pendant la grossesse (risque tératogène, augmentation du taux d’anticorps antirécepteurs de la TSH).
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Surveillance Fœtale
La surveillance fœtale est essentielle pour détecter et gérer les complications liées à la maladie de Basedow.
Risques pour le Bébé en l'Absence de Traitement
Sans traitement : risques maternels (hypertension, prééclampsie, insuffisance cardiaque, accouchement prématuré). Bébé : retard de croissance, tachycardie, mort in utéro.
Suivi Mensuel
Suivi mensuel TSH et T4L.
Situations Spécifiques
Grossesses Gémellaires
Vous êtes enceinte de jumeaux et votre TSH est basse ? C’est souvent normal ! Les grossesses gémellaires produisent des niveaux d’hormone hCG jusqu’à deux fois plus élevés qu’en grossesse unique. Votre médecin vérifiera vos niveaux de T4 libre et T3. Si T4 et T3 sont normaux, il n’y a pas d’hyperthyroïdie pathologique.
PMA (Procréation Médicalement Assistée)
En cas de PMA (Procréation Médicalement Assistée), un bilan thyroïdien est réalisé avant même la conception. La vigilance de votre médecin est essentielle. Il évalue les résultats en tenant compte de votre historique médical et de la phase de grossesse.
Si sous Lévothyrox
Si sous Lévothyrox, TSH basse = surdosage probable. Besoins thyroïdiens augmentent pendant la grossesse, ajustement nécessaire. TSH basse = surdosage risquant hyperthyroïdie fœtale, impactant développement. Ne modifiez pas la dose sans avis. Suivi régulier avec endocrinologue pour ajustement.
Conseils et Précautions
- Ne jamais s’auto-diagnostiquer ou s’auto-traiter.
- Consultez rapidement votre médecin : Votre réflexe doit être simple : un résultat de TSH basse ? J’en parle immédiatement à mon médecin.
Complications Maternelles, Obstétricales, Fœtales et Néonatales
Les complications sont maternelles, obstétricales, fœtales et néonatales. Les complications obstétricales dépendent de la durée et de la gravité de la thyrotoxicose.
Complications Maternelles
Les complications maternelles sont une anémie, des infections, une hypertension artérielle gravidique, une pré-éclampsie (risque x 2), une insuffisance cardiaque congestive, une crise thyrotoxique, voire un décès.
Complications Obstétricales
Les complications obstétricales sont une fausse couche précoce, une menace d’accouchement prématuré, un retard de croissance intra-utérin, une hypotrophie fœtale ou une mort fœtale in utero.
Complications Fœtales et Néonatales
Les complications fœtales et néonatales sont des anomalies gastro-intestinales (atrésie œsophagienne, fistule trachéo-œsophagienne), une atrésie des choanes ou la mort fœtale.
Hyperthyroïdie Fœtale par Passage Transplacentaire d'Anticorps Anti-récepteurs à la TSH
Elle est d'autant plus fréquente que la concentration des anticorps stimulants est élevée (en pratique, risque significatif au-delà de 3 à 5N [8]). Pour autant, des taux initiaux plus faibles n'excluent pas totalement le risque. La concentration des autoanticorps dans la circulation maternelle tend à diminuer au fil de la grossesse et ceci reste vrai pour les antirécepteurs à la TSH. Le passage transplacentaire s'accroît avec le terme de la grossesse (concentration des anticorps au cordon = 5-8 % du taux maternel à 15 SA pour aboutir à une quasi-équivalence à terme [13]) si bien que la survenue d'une hyperthyroïdie fœtale dans ce contexte débute en général entre 20 et 30 SA. L'hyperthyroïdie fœtale peut entraîner un retard de croissance intra-utérin (parfois vasculaire, la prééclampsie étant plus fréquente chez les mères en hyperthyroïdie), une tachycardie fœtale (parfois tardif, ce signe n'offre qu'une sensibilité d'environ 50 %), une avance de maturation osseuse (signe également tardif) avec dans les cas extrêmes une craniosténose, voire une mort fœtale in utero (incidence de 5 à 7 % en cas de prise en charge maternelle, de 25 % en l'absence de traitement [13]). Le goitre est possible dans les cas dus à une stimulation par anticorps antirécepteurs. Il n'est pas constant, retrouvé dans environ 30 % des cas [16]. Quoique inconstants, le goitre et la tachycardie fœtale constituent les principaux signes permettant de suspecter une hyperthyroïdie fœtale à l'échographie. A la naissance, l'hyperthyroïdie peut se manifester par une insuffisance cardiaque congestive, des arythmies cardiaques, une possible HTA systémique ou pulmonaire, un ictère, une hépatosplénomégalie, une thrombopénie, une hyperkinésie, des diarrhées ou vomissements. L'hyperthyroïdie peut persister tant que se maintiennent les anticorps à des taux significatifs soit 8 à 20 semaines après l'accouchement [13].
Hypothyroïdie Fœtale par Passage Transplacentaire d'Antithyroïdiens de Synthèse
PTU comme carbimazole traversent le placenta. Le passage se fait dans les mêmes proportions pour les deux produits [18]. Le risque d'hypothyroïdie est dose-dépendant (en particulier au-delà de 150 mg/j pour le PTU, 10 mg/j pour le carbimazole). Il n'existe cependant pas d'effet seuil. Les deux produits entraînent les mêmes risques d'hypothyroïdie (même si le PTU inhibe la conversion périphérique T4 Æ T3 contrairement au carbimazole). Des malformations ont été décrites avec les deux types de produits (aplasia cutis, atrésie des choanes avec le carbimazole, cryptorchidie, atrésie aortique, hypospadias, luxation congénitale de hanche, atrésie des choanes, syndactylie avec le PTU [19]).
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