Introduction
Le dépistage prénatal, les anomalies fœtales, la trisomie 21, l'illusion d'éradication des handicaps et maladies génétiques, et les implications éthiques de ces avancées sont des sujets complexes et interconnectés. Cet article vise à explorer ces concepts, en s'appuyant sur des données scientifiques et des réflexions éthiques.
Dépistage Prénatal et Trisomie 21
Techniques et Enjeux
Afin de détecter précocement certaines anomalies fœtales comme la trisomie 21, les techniques de dépistage prénatal sont couramment proposées aux femmes enceintes lors du suivi médical de la grossesse. En Suisse, le dispositif de prise en charge prévoit sept consultations avec un gynécologue-obstétricien et deux examens échographiques. Effectué à la fin du premier trimestre de grossesse, le dépistage de la trisomie 21 consiste dans le calcul du risque individuel en associant la mesure de la clarté nucale du fœtus, les paramètres sanguins et l’âge maternel. En Suisse, le résultat est considéré à risque élevé quand il est supérieur au seuil de référence situé à 1 sur 380. Dans ces situations, un examen diagnostique (choriocentèse ou amniocentèse) est proposé aux femmes enceintes. Cette analyse génétique offre la possibilité d’exclure la présence d’une trisomie 21, mais comporte un risque d’induire une fausse couche dans environ 0,5 à 1 % des cas. Les décisions liées au dépistage ne sont donc pas anodines. Les futures mères et les médecins sont confrontés au caractère probabiliste du dépistage et sur la base de cette information, ils doivent évaluer le recours à un test diagnostique. Ces techniques de surveillance contribuent à faire en sorte que la femme enceinte soit rapidement appelée à juger de l’acceptabilité d’une éventuelle anomalie de l’enfant-à-naître et de l’éventualité d’une interruption de grossesse.
Gestion des Risques et Incertitudes
Nous interrogeons ici les attitudes des gynécologues-obstétriciens dans la gestion des risques et de l’incertitude inhérents au dispositif de dépistage. Les outils à disposition des médecins constituent une illustration saillante de la tension entre la possibilité de contrôle fournie par les techniques de surveillance et les limites de l’information obtenue par ces instruments. Le dépistage n’offre qu’une mesure probabiliste de l’éventualité que l’enfant soit trisomique. Ce résultat se révèle difficilement transférable sur le plan individuel, car pour la future mère la réalité est binaire : une fois né, l’enfant sera atteint ou pas (Rockhill, 2001). L’examen de dépistage indique uniquement si le fœtus est susceptible d’être atteint par la trisomie. La probabilité de « 1 sur x » que le fœtus soit touché par cette malformation illustre la permanence de l’incertitude. Le fœtus se trouve ainsi dans un état d’oscillation entre santé et maladie, il est « ni malade, ni en bonne santé », mais dans la condition de posséder un risque plus ou moins important d’être trisomique. Cette condition liminaire souligne l’articulation entre risque et incertitude.
Permettant de réfléchir selon un schéma d’anticipation, le risque représente un sous-ensemble de l’incertitude, une partie de cette dernière quantifiable par le langage probabiliste (Callon et al., 2001). Dans le contexte du dépistage prénatal, le calcul du risque implique ainsi une attitude proactive et l’évaluation de différentes options (Heyman, 2010). Au contraire, l’incertitude renvoie aux dimensions qui échappent à la « rationalité calculatrice » sous-tendant la gestion des risques (Dean, 1999). Si l’on considère que le concept de risque représente une tentative de « domestication du danger » et de réduction de l’incertitude (Ewald, 1996), le dépistage prénatal montre les limites de cette logique.
Dimensions de l'Incertitude Médicale
Dans la gestion du dispositif de dépistage, les professionnels sont ainsi appelés à faire face à des dimensions irréductibles au calcul du risque renvoyant aux composantes épistémologiques, existentielles et bioéthiques de l’incertitude médicale (Fox, 2000 ; Burton-Jeangros et al., 2013). En effet, l’incertitude épistémologique (Fox, 2000) souligne les limites des connaissances médicales et dans le cas du dépistage prénatal met en évidence l’impossibilité de déterminer avec certitude l’état de santé de l’enfant-à-naître. De plus, l’existence des faux-positifs et des faux-négatifs témoigne de la présence de l’incertitude au sein des méthodes d’estimation du risque (Holmberg, Parascandola, 2010). L’incertitude existentielle ou ontologique renvoie aux aléas propres à la vie et aux questions relatives à la vie et à la mort souvent présentes dans la gestion des risques médicaux (Fox, 2000). Enfin, l’incertitude bioéthique renvoie à la pluralité de valeurs associées à la vie, à la normalité et au handicap (Fox, 2000), ce qui peut notamment influencer les décisions lors du dépistage.
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L'Échographie Morphologique Précoce et les Zones Grises
Cette tension est exacerbée par la diffusion récente d’une technique échographique qui offre la possibilité d’« affiner » le résultat chiffré du dépistage. Cet examen fournit une estimation du risque complémentaire à celle obtenue par le dépistage habituel. Confrontés aux situations où le résultat se situe dans un espace hybride, dans une zone grise proche du seuil de référence, « ni à risque élevé, ni à risque faible », les médecins peuvent recourir à l’échographie morphologique précoce pour recalculer le risque individuel. Un risque se situant autour du seuil de 1 sur 380 peut ainsi devenir, par exemple, 1 sur 4 000 ou 1 sur 40, ce qui permet de « sortir » de la zone grise.
Les zones grises sont ainsi le fruit d’une technique qui, par la recherche d’informations sur le fœtus, produit une nouvelle réalité où des nouvelles décisions doivent être prises (Zinn, 2008). Ces situations engendrées par le dépistage constituent une illustration de l’« incertitude manufacturée » (Giddens, 1994) liée aux avancées des techniques échographiques. En effet, le progrès technoscientifique contribue à renforcer l’incertitude en laissant émerger des nouvelles possibilités et de nouvelles questions concernant l’usage des technologies et des informations qu’elles fournissent (Giddens, 1994). L’échographie morphologique précoce représente une réponse possible à l’incertitude cristallisée dans les zones grises. Toutefois, cette échographie offre une information probabiliste qui par définition demeure limitée.
En 2001, des études montrent que 65 % des fœtus trisomiques présentent un os nasal non visualisable à l’échographie ou qui mesure moins de 2,5 millimètres (Cicero et al., 2003). Différentes analyses confirment, à partir de l’observation de milliers de fœtus, que l’os nasal est absent dans 1,4 % des caryotypes normaux et dans environ 70 % des fœtus trisomiques (Nocolaides, 2005). Les auteurs de ces études indiquent que la recherche de l’os nasal au cours du dépistage ordinaire permet d’améliorer le taux de détection de la trisomie 21 et de réduire significativement le nombre de faux-positifs et les fausses couches iatrogènes. Toutefois, la visualisation de ce paramètre nécessite une formation spécifique de l’opérateur qui effectue l’examen ainsi qu’un haut niveau de qualité de l’appareil échographique. De plus, des recherches ultérieures montrent une association entre absence de l’os du nez et trisomie 21 moins forte que celle annoncée dans les premières études.
Approches et Attitudes Médicales
Dans ce contexte, les promoteurs de la nouvelle approche développent une proposition fondée sur la catégorie de risque intermédiaire (Nicolaides et al., 2005). Cette approche utilise le résultat de l’examen standard pour « classer » les femmes enceintes dans trois groupes. Le premier groupe est considéré à risque élevé, se situant au dessous du seuil de référence. Le deuxième présente un risque intermédiaire, associé à l’intervalle entre le seuil de référence et le seuil de 1 sur 1 000. Le troisième groupe est considéré à risque faible en raison d’un résultat supérieur à 1 sur 1 000. Au premier groupe, un examen génétique est proposé. Au troisième, aucune proposition d’examen supplémentaire n’est faite. Pour le groupe se situant dans le risque intermédiaire, une proposition de réévaluation du risque est alors indiquée. En cas d’absence de visualisation de l’os nasal, un examen diagnostique est conseillé. Si l’os nasal est présent, la patiente est réintégrée dans la catégorie à risque faible. En Suisse, cette option est notamment évoquée dans la littérature professionnelle (Boulvain et al., 2008). Si à l’heure actuelle des études sont en cours pour confirmer le potentiel de cet instrument, pouvoir « affiner le risque » constitue une réalité face à laquelle les gynécologues-obstétriciens doivent se positionner. Nous exposons ci-dessous les trois attitudes principales des médecins interviewés en Suisse. Le premier groupe de médecins affiche la volonté d’affiner le risque dans les situations de risque intermédiaire grâce à l’adoption systématique de la technique disponible. Au contraire, le deuxième groupe de professionnels met l’accent sur la critique de la routinisation du recours à cette option échographique.
Onze gynécologues-obstétriciens manifestent leur adhésion face à l’usage de l’échographie morphologique précoce en défendant la proposition systématique de cet examen pour les cas de risque intermédiaire. Pour eux, cette pratique constitue une amélioration de l’offre de dépistage dont les patientes peuvent bénéficier. Son adoption représente un signe de professionnalisme et d’attention face aux innovations. Comme l’indique Annick, « ça a été discuté lors d’un colloque, je pense que les gens qui s’informent, ils savent ça ». Emmanuel également affirme que la proposition de cette échographie « fait partie des recommandations : jusqu’à 1 sur 1 000 on propose ». Pour ces médecins, à l’instar de Sandra, l’offre de cette technique est désormais routinière « c’est devenu une habitude ». Ces professionnels soulignent comment la diffusion de cet outil au sein de la communauté des gynécologues-obstétriciens est facilitée par l’appartenance à un réseau de médecins proches d’une figure professionnelle de référence : un médecin « novateur », comme le décrit Madeleine.
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Recourir à l’échographie morphologique précoce signifie transférer la femme enceinte aux centres spécialisés en échographie prénatale et bénéficier de la supervision d’une équipe hautement qualifiée. Ces médecins, comme l’indique Philippe, manifestent ainsi leur inscription au sein d’une « école » qui promeut les innovations. L’utilisation de l’échographie supplémentaire comme signe de professionnalisme est également évoquée par Rita, spécialiste en dépistage échographique dans un centre de référence. Celle-ci mentionne les études affirmant que cette technique permet de vérifier déjà au cours de l’examen du premier trimestre les signes d’appel de la trisomie 21. J’aime faire les amniocentèses, mais je peux rassurer la dame autrement !
Par le biais du récent instrument échographique, la zone grise s’institutionnalise par une prise en charge spécifique. Le « risque moyen » émerge en tant que nouvelle situation clinique.
Pour ces gynécologues-obstétriciens, souligne Madeleine, dans les situations de « risque moyen », il est indispensable d’« affiner » le résultat chiffré du dépistage : « Je leur dis, “ne vous inquiétez pas on peut encore vous aider à affiner un petit peu ces statistiques” et elles sont très contentes de ça. » L’offre de sécurité supplémentaire est centrale pour justifier cette proposition.
Pour ces médecins, comme le relève Madeleine, l’avantage d’« affiner » le résultat chiffré consiste dans la possibilité de « sortir de la zone grise » grâce à l’observation de la présence ou de l’absence des signes d’appel : « Si vous êtes à 1 sur 600 et qu’il n’y a pas de signes vous passez à 1 sur 6000, s’il y a, hop vous augmentez à 1 sur 60 ou 1 sur 100, il vous sort de la zone grise. » L’élargissement du seuil de 1 sur 380 à celui de 1 sur 1 000 pose cependant la question de la légitimité de cette limite. En effet, ce nouveau seuil, en tant que tel produit une nouvelle zone grise autour du chiffre même de 1 000. Il faut bien qu’on s’arrête à quelque chose, mais à 1 sur 1 002 je lui dis de faire l’échographie précoce. Celle qui a 1 sur 1 100 ?
Si l’ensemble de ce groupe de médecins valorise l’échographie morphologique précoce en tant qu’outil permettant de préciser le résultat chiffré du dépistage, certains révèlent des éléments supplémentaires d’appropriation de la technique. C’est le cas, par exemple, de la comparaison entre le risque de base lié à l’âge de la patiente avec le risque calculé suite à l’examen de dépistage.
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L’échographie nécessite ainsi d’être adaptée aux situations spécifiques et constitue une alternative réelle pour des cas où autrefois l’indication était celle de proposer une amniocentèse. Chez une femme de 44 ans, après procréation médicalement assistée, c’est agressif d’aller à l’amnio à 1 sur 370 alors que le risque de base de la patiente est de 1 sur 50.
L’appropriation de l’échographie morphologique précoce peut se faire également de façon à modifier radicalement la pratique au point d’être proposée à l’ensemble des patientes. Robert illustre cette utilisation systématique sans la limiter aux patientes ayant un résultat compris entre 1 sur 380 et 1 sur 1 000. Il revendique ainsi une offre généralisée comme véritable examen routinier. La justification de cette attitude réside dans la possibilité de rassurer la patiente : « Ça permet d’être encore plus rassurant, on dit “on a en plus regardé ça, c’est plutôt rassurant”, c’est pour diminuer le poids du “1” qui est là comme ça. » La volonté d’offrir une sécurité supplémentaire se concrétise dans la proposition d’une double échographie, même si le test de dépistage est formellement à risque faible. Une première échographie est effectuée au cabinet et une deuxième est réalisée au sein du centre spécialisé.
Contrairement à ses collègues qui légitiment le caractère systématique de l’échographie par l’existence d’une zone grise officielle, Robert considère cette justification comme réductrice. Pourquoi ce ne serait pas le 1 sur 20 000 qui va vous péter à la figure ? Soit on fait, soit on ne fait pas. Moi je pense que c’est un dépistage supplémentaire qui complète le test.
Au-delà des quelques nuances individuelles dans les degrés d’intégration de l’offre technique, ces médecins accueillent la possibilité de « sortir des zones grises » comme une évidente amélioration du dispositif. À cette attitude de valorisation s’oppose celle des professionnels fortement critiques par rapport à l’échographie supplémentaire.
Le deuxième groupe de professionnels, composé par quatorze médecins, se caractérise par la critique de l’utilisation systématique de l’échographie morphologique précoce. Pour ces gynécologues-obstétriciens, la gestion des zones grises à travers le recours à cette technique n’est pas satisfaisante. L’existence même d’une zone grise nécessitant une prise en charge spécifique est mise en question.
Considérant le recours à l’échographie supplémentaire comme une initiative personnelle des médecins qui la demandent en s’écartant des propositions des laboratoires, Flavien souligne la nécessité de partager les « cas à risque et les cas pas à risque : c’est comme ça ou comme ça, c’est blanc ou noir ». Pour ces médecins, leur pratique est légitimée par les laboratoires qui cautio…
L'Illusion d'Éradication et les Questions Éthiques
Anticiper la décadence du corps et de l’esprit est désormais possible grâce au séquençage de l’ADN à même de décoder les gènes humains. Un marché fixé à un 1,2 milliards d’euros en 2012, estimé à 2,4 milliards pour 2017. La maladie d’Alzheimer, de Parkinson ou encore la Trisomie 21 peuvent aujourd’hui être diagnostiquées de façon précoce à l’aide des séquenceurs ADN ; une évolution technologique considérable, majoritairement utilisée en France et aux Etats-Unis, pour un coût dispendieux.
Le marché du séquençage ADN est toujours prometteur. La médecine devient une science de l’information, au sein d’un marché évalué à 9.9 000 milliards d’euros par an en 2017. Les géants du big data possèdent l’infrastructure informatique pour récolter, stocker et traiter de gigantesques quantités de données et n’hésiteront pas à facturer ces services aux médecins et aux chercheurs.
Science face à l'Éthique
La propriété intellectuelle, pomme de discorde face à une telle expansion de l’informatique et de l’Internet, croque un parfait exemple acide de conflit éthique. Une directive européenne de 1998 précise que ni l’ADN ni le génome humain ne peuvent faire l’objet de brevets, car il s’agit de « découvertes », et non pas « d’inventions ». Or jusqu’à présent, les génomes étaient stockés par des organismes de recherche publics. Si elles sont enregistrées dans les Clouds d’entreprises privées comme Google ou Amazon, à qui appartiennent-elles ? D’autant que ces deux sociétés ne sont pas les seules à s’intéresser à cette question. Des start-ups, Tute Genomics, Seven Bridges et NextCode Health, construisent également des programmes de navigation qui permettront aux scientifiques d’explorer nos données génétiques. Les projets de Google suscitent donc des inquiétudes dans les sphères médicales. Quid de la confidentialité des données ? Google rassure, de son côté, toutes les données publiées seront parfaitement anonymes.
Autres dérives liées aux tests de prédisposition, par la start-up 23andMe aux Etats-Unis. L’épouse du le co-fondateur de Google Sergey Brin, Anne Wojcicki, fonde la société en 2013 et met au point un nouveau test proposant de détecter la prédisposition d’un individu à certaines altérations génétiques. Ce sont 254 maladies ou affections comme Alzheimer ou le diabète qui sont ainsi détectables grâce à un simple échantillon de salive pour 90€. Quelques semaines seulement après son lancement, le test a été interdit par la FDA (Food and Drug Administration). La firme 23andMe assure que « connaître l’impact de vos gènes sur votre santé peut permettre de mieux planifier votre futur et personnaliser votre suivi médical ». Quelle mesure adopter si l’on se découvre une prédisposition génétique à la maladie d’Alzheimer, incurable à ce jour ?
En France, en 2015, il est encore illégal pour un particulier de demander son séquençage génomique. Dans un avis publié le 25 avril 2013, le comité national d’éthique (CNE) s’inquiétait de voir se banaliser le test de dépistage de la trisomie 21 chez le fœtus, considéré comme facile et rapide. Ainsi la possibilité de séquencer en totalité le génome du fœtus chez l’ensemble des femmes enceintes conduit immanquablement à s’interroger sur ce type de dépistage et sur l’illusion d’une éradication de tous les handicaps et maladies génétiques…illusion qui transparait dans la fascination devant la technologie, génétique en particulier, qui serait toute puissante. Conduira-t-il à un génocide d’enfant à naître, considérés comme « hors normes » ?
Grâce aux différents séquençages, les chercheurs pensent également réussir à mieux contrôler les naissances d’un point de vue génomique. Les données individuelles collectées à des fins d’études médicales sont censées être anonymes et protégées, mais il est en réalité bien plus facile qu’on ne le pense de retrouver une identité. Que se passera-t-il demain si un organisme chargé de la surveillance comme la NSA, détecte un gène « dangereux » chez un suspect ? Va-t-il être arrêté de façon préventive ? Il apparaît que le cadre juridique est largement façonné par le débat public sur les questions d’éthique et de bioéthique. Les débats varient d’un pays à l’autre, en matière de stockage de données génétiques, de la brevetabilité du vivant ou encore de l’encadrement des tests génétiques.
DPI-HLA et les Bébés Médicaments
La pratique dont il est ici question est celle couramment appelée du bébé médicament. Elle consiste à trier des embryons afin d’en sélectionner un qui soit indemne d’une pathologie affectant un enfant aîné de la famille et de faire naître l’enfant issu de cet embryon dans le but de prélever sur lui les cellules nécessaires au traitement : on programme la venue au monde d’un enfant dans le but de soigner son aîné malade grâce aux cellules souches du sang placentaire prélevé dans le cordon ombilical ou, plus tard, dans la moelle osseuse. L’utilisation du corps de cet enfant peut s’étendre plus tard à une greffe.
Même si le sujet est douloureux, et qu’on ne peut qu’être sensible à la détresse d’une famille qui doit faire face à la maladie de son enfant, cette pratique doit être considérée en elle-même pour ce qu’elle est. Elle est discutable d’un point de vue scientifique car, depuis de nombreuses années, le réseau des banques de sang de cordon et la diversité des unités stockées sont tels que tous les patients devant subir une greffe de sang de cordon trouvent un greffon compatible. C’est ce que montre un rapport d’information de Marie-Thérèse Hermange, rédigé au nom de la commission des affaires sociales du Sénat.
La contestation de cette pratique est également de nature juridique puisqu’elle pose la question du statut accordé à l’enfant ainsi conçu. Si l’embryon ne présentait pas les qualités requises pour espérer traiter l’enfant aîné, cet embryon ne serait pas implanté et le bébé médicament ne naîtrait pas : il n’est plus envisagé comme un sujet de droit à part entière, mais comme un objet de droit puisqu’il est conçu dans le but de soigner un autre enfant.
J’ai deux dernières questions, chers collègues : comment réagirait la famille si l’enfant se rebellait d’avoir été ainsi utilisé, et si l’aîné décédait, quelle responsabilité porterait son frère ou sa sœur conçu pour le guérir ?
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