L’instabilité du coude, l’entorse du coude ou la luxation constituent des pathologies articulaires relativement proches, pour lesquelles un avis donné par un chirurgien spécialiste s’avère souvent nécessaire. Les luxations du coude sont des traumatismes ligamentaires et articulaires. Elles sont majoritairement dues à une chute sur un bras tendu en hyperextension. Cet article explore en détail les causes, les symptômes et les traitements de la luxation du coude chez l'enfant, en mettant un accent particulier sur la subluxation du coude, également appelée pronation douloureuse.
Anatomie du Coude et Stabilité Articulaire
L’extrémité proximale de l’ulna comprend deux saillies osseuses (l’olécrane est la saillie verticale, l’apophyse coronoïde la saillie horizontale), encadrant l’incisure trochléaire appelée aussi grande cavité sigmoïde. L’ensemble articulaire est maintenu par des ligaments collatéraux (médial et latéral), et par la capsule articulaire. La stabilité statique du coude est assurée par de bonnes congruences articulaires, complétées par la contention de la capsule articulaire et des ligaments. Les causes constitutives de coude instable sont relativement rares. Les causes ligamentaires ou tendineuses regroupent tous les degrés d’entorse (de la distension des ligaments du coude jusqu’à leur rupture), ou les luxations du coude.
Qu'est-ce qu'une Luxation du Coude ?
La luxation survient lorsque des surfaces articulaires ne sont plus en contact. La luxation est une blessure qui survient lorsque les deux os qui composent une articulation se séparent, complètement ou partiellement. Ces blessures peuvent toucher toutes les articulations du corps : la cheville, l’épaule, la hanche, le coude, le genou, le doigt, la mâchoire… Elles s’accompagnent parfois de lésions des tissus mous (muscles, tendons, ligaments, vaisseaux sanguins, nerfs) ou de fractures. La luxation du coude est une perte de contact entre les surfaces articulaires de l’extrémité distale de l’humérus d’une part et la partie proximale de l’ulna et du radius d’autre part. Plus précisément, les luxations du coude entraînent une perte de contact entre l'os du bras (l'humérus) et le squelette osseux de l'avant-bras (radius et ulna).
La luxation du coude est la 2e luxation la plus fréquente après celle de l’épaule. Une luxation du coude est une entorse (distension des ligaments), associée à un déboîtement de l’articulation. Une entorse est une atteinte d’un ou plusieurs ligaments. Au niveau du coude, les lésions peuvent s’observer sur le ligament externe ou interne. La luxation, quant à elle, associe toutes les caractéristiques d’une entorse, avec un déboîtement.
Types de Luxations du Coude
Le plus souvent, il s’agit d’une luxation postérieure ou postéro-latérale (l’ulna et le radius se déplacent en arrière, ou en arrière et vers l’extérieur, par rapport à l’humérus. D’autres formes sont beaucoup plus rares, comme les luxations antérieures, où la tête radiale est projetée en avant et luxée en avant de l’humérus.
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Subluxation du Coude chez l'Enfant (Pronation Douloureuse)
Qu’est-ce qu’une subluxation du coude chez le jeune enfant ? Une subluxation du coude est une dislocation de l’articulation du coude, on l’appelle également pronation douloureuse. Dans cette situation, le ligament circulaire du coude est étiré, et l’extrémité du radius (un des os du coude) sort légèrement de son ligament. Il faut une manipulation pour remettre la tête radiale à sa place habituelle, dans le ligament circulaire. Cela touche majoritairement les enfants de moins de 5 ans, qui ont des ligaments qui s’étirent facilement, et tout particulièrement les petits entre 1 et 3 ans. Au-delà de 5-6 ans, les ligaments du coude se renforcent, ce qui explique que la subluxation du coude est rare chez l’enfant plus grand.
Causes de la Subluxation du Coude
Une subluxation du coude est généralement causée par une traction du bras par un adulte ou une personne plus grande que l’enfant : par exemple lorsqu’un parent tire ou tourne le bras d’un enfant brusquement, que cela soit pour le retenir lors d’une chute, le hisser en position debout, ou encore jouer avec lui, pour le faire sauter ou tournoyer. Cela peut aussi se produire lors d’une chute de l’enfant avec mauvaise réception, sans intervention d’un adulte. Ce n’est pas la force physique de l’adulte qui entre en jeu dans ce type d’incidents, mais le type de mouvement : torsion ou traction du bras. Cela arrive à de nombreux parents, sans aucune mauvaise intention, ne culpabilisez pas.
Prévention de la Subluxation du Coude
Pour prévenir une subluxation du coude il faut éviter de tirer sur le bras ou la main de l’enfant, ou de le soulever, balancer ou le faire tourner en le tenant par les mains ou les poignets. Il est préférable de soulever un enfant en le prenant sous les bras, et de le retenir par le haut du bras (au-dessus du coude) que par la main. Enfin, pour éviter la subluxation du coude chez l’enfant, il est recommandé aux adultes de surveiller certains de leurs gestes.
Causes Générales des Luxations du Coude
Les luxations sont le plus souvent dues à des traumatismes liés à des accidents de la voie publique, de la vie courante, ou à la pratique d’un sport. Les luxations du coude sont majoritairement dues à une chute sur un bras tendu en hyperextension. "La fréquence des luxations du coude est beaucoup moins importante que celle de l'épaule car l'articulation est beaucoup plus stable. La luxation du coude intervient lors d'une chute sur la main avec le coude en extension.
Comme d’autres traumatismes du coude, la luxation simple survient majoritairement après une chute sur la main, le bras en extension. Les accidents sportifs (gymnastique, rugby, VTT…) et les chutes domestiques sont les causes les plus fréquentes de la luxation aigue simple du coude.
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Symptômes d'une Luxation du Coude
La luxation entraîne des symptômes évocateurs. Elle est souvent visible à l’œil nu - l’articulation est déformée, tordue - et s’accompagne de douleurs intenses, de spasmes, de gonflement de la zone luxée, parfois de rougeurs et d’ecchymoses. Une luxation du coude peut entraîner plusieurs symptômes. Le déplacement des os paraît parfois évident, puisque l’articulation semble difforme ou tordue.
Le tableau clinique est en général très typique. L’œdème et les ecchymoses apparaissent rapidement après le traumatisme, le patient ressent une douleur intense et il est totalement incapable de bouger le bras.
Symptômes Spécifiques de la Subluxation du Coude chez l'Enfant
Lorsqu’un enfant n’utilise plus son bras, le garde immobile le long du corps, parfois légèrement plié, garde la paume de sa main tournée vers l’arrière, se plaint d’une douleur intense entre le poignet le coude (mais ce n’est pas toujours douloureux, ce n’est donc pas la seule indication), ou encore présente un coude gonflé, cela doit faire penser à une subluxation du coude. Ces symptômes surviennent immédiatement après l’incident, il ne faut pas attendre avant de consulter. Chez les enfants, les symptômes d’une subluxation du coude sont parfois plus difficiles à déceler que chez les adultes. En effet, l’enfant ne montre pas forcément de signe particulier suite au choc et n’exprime pas forcément sa douleur au coude.
Bon à savoir : certaines personnes n’ont pas la capacité de parler pour exprimer leur douleur, comme les jeunes enfants ou les personnes âgées.
Diagnostic de la Luxation du Coude
Immédiatement après le traumatisme, en phase aiguë, l’examen clinique est souvent quasi suffisant pour confirmer la luxation. Il doit impérativement inclure une évaluation vasculo-nerveuse complète, en testant la sensibilité cutanée, la motricité des doigts, et la présence des pouls périphériques. Après réduction de la luxation, une réévaluation de la stabilité ligamentaire (par mobilisation douce) et de l’amplitude articulaire peuvent être réalisées. Ces tests dynamiques, notamment en extension, aident en particulier à détecter une instabilité résiduelle.
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La luxation est confirmée par une radiographie de face et de profil du coude réalisée en urgence. Radiographies standards de face et de profil suffisent dans la plupart des cas à confirmer la luxation, et à vérifier l’absence de fracture associée. En cas de doute, ou si l’existence de fragments libres intra-articulaires est suspectée, un scanner peut alors s’avérer utile. "Il ne faudra pas oublier d'examiner le poignet du patient car il existe parfois des lésions associées à ce niveau" insiste notre médecin.
Diagnostic de la Subluxation du Coude chez l'Enfant
Si l’enfant présente des symptômes de subluxation du coude, amenez-le immédiatement aux urgences pédiatriques. Dans certains cas, il est nécessaire de faire une radiographie avant la manipulation.
Traitement de la Luxation du Coude
Le traitement des luxations du coude est une urgence. Dans un premier temps, la douleur est traitée par la prise d’antalgiques. Des manœuvres réalisées par des médecins permettent de remettre l’os en place : c’est ce qu’on appelle une réduction de luxation. La réduction se fera en pliant le coude et en pivotant doucement l'avant-bras jusqu'à ce que la paume soit tournée vers le haut. La réduction de la luxation peut être réalisée sous anesthésie, selon les cas. La réussite de la réduction se traduit par un « ressaut » perçu et une disparition immédiate de la déformation articulaire.
Une fois remise en place, l'articulation est généralement immobilisée à l'aide d'une attelle, coude au corps, pendant une à deux semaines environ. La durée d'immobilisation, de plusieurs semaines, varie selon le degré de gravité. Pour éviter l’installation d’une raideur persistante voire définitive, l’immobilisation qui suit est de durée extrêmement réduite, ne prenant place que les premières 12 heures.
Traitement Chirurgical
Dans les formes les plus sévères, lorsque les os ou les tissus mous sont atteints (fracture, rupture ligamentaire…), ou en cas de luxations récidivantes, une chirurgie est réalisée. Hormis chez les patients évoqués plus haut, avec des objectifs fonctionnels réduits, la chirurgie est le traitement de référence.
Le ligament collatéral latéral (LCL) qui stabilise la face externe du coude est le plus fréquemment touché. Sa réparation se fait via des ancres trans-osseuses, petits implants fixés dans l’os qui servent à réinsérer solidement les tissus mous. Le ligament collatéral médial (LCM) est aussi susceptible d’être lésé après luxation simple du coude. Il stabilise normalement la face interne de l’articulation. En cas d’instabilité en valgus persistante (écartement excessif du coude vers l’extérieur), sa réparation est nécessaire, bien que moins fréquente que celle du LCL. Une capsulorraphie antérieure et postérolatérale (suture de la capsule) peut aussi parfois s’avérer nécessaire. Il s’agit d’un geste chirurgical de remise en tension de la capsule antérieure. Cela se fait via l’ancre positionnée sous l’épicondyle latéral (la même que pour le LCL). Enfin, exceptionnellement, lorsqu’une instabilité persiste malgré les réparations ligamentaires évoquées plus haut, un fixateur externe articulé peut être mis en place pour assurer une stabilisation temporaire. Il s’agit d’un dispositif externe composé de tiges et d’articulations et permettant de maintenir la stabilité tout en autorisant un début de mobilisation contrôlée.
Traitement de la Subluxation du Coude chez l'Enfant
Un médecin orthopédiste remettra l’os du radius à sa place habituelle en manipulant le bras. Il peut, pour cela, pratiquer une supination (tourner l’avant-bras vers l’extérieur, paume de la main vers le ciel, et fléchir le coude), ou bien une pronation (avant-bras tourné vers l’intérieur, paume de la main vers le sol). La méthode de la pronation est plébiscitée car elle apporte de meilleurs résultats, même si la supination est encore la méthode la plus fréquemment utilisée. Cette procédure peut être douloureuse mais est très rapide, et elle amène un soulagement immédiat chez l’enfant. N’essayez surtout pas de réaliser cette manœuvre vous-même !
Après la manœuvre réalisée par le médecin, l’enfant peut utiliser son bras normalement rapidement et ne gardera pas de séquelles de l’incident. Quelques bleus peuvent subsister quelques jours, suite à l’incident ou à la manipulation. Plus la prise en charge a été précoce, plus vite l’enfant se sert de nouveau de son bras normalement. Si l’enfant craint de réutiliser son bras, une fois le coude remis en place, incitez-le à lever le bras en lui tendant un jouet, pour vérifier si cela le fait souffrir. S’il a mal, vous pouvez lui donner un antalgique de type paracétamol, mais pas d’ibuprofène ni d’aspirine ! Si la douleur ou la crainte de réutiliser son bras persiste, retournez consulter un médecin, il prescrira peut-être une radiographie.
Rééducation et Récupération
Le délai de récupération est variable selon les patients, les lésions associées. Il n'est pas rare de mettre 2 à 3 mois pour récupérer une bonne mobilité. "Parfois il peut persister des séquelles avec une récupération incomplète et surtout un déficit d'extension" ajoute notre interlocuteur.
Face à un coude modérément instable, évoluant sous forme chronique, la priorité est donnée au traitement conservateur, avec une rééducation pour renforcer les muscles du coude et améliorer la proprioception articulaire. Une contention brachio-antébrachio-palmaire en pronation et à 90° de flexion du coude est indispensable afin de protéger la réinsertion et/ou la ligamentoplastie réalisées. La rééducation est commencée 3 semaines après l’intervention.
Complications Possibles des Luxations du Coude
Une luxation doit être prise en charge rapidement, sous peine de donner lieu à des complications. À noter que les complications graves restent rares. La luxation doit être prise en charge afin d’éviter ses complications, à savoir : des lésions nerveuses, une perte de fonctionnalité articulaire, une détérioration de l’os, une douleur chronique, des luxations à répétition. Les complications les plus redoutées sont les complications neurologiques. Elles sont relativement rares.
Les complications neurologiques concernent le plus souvent le nerf radial (qui contrôle l’extension du poignet et des doigts) ainsi que le nerf ulnaire. Les autres complications neurologiques sont plus rares.
Raideur du Coude
Il s’agit d’une diminution des mobilités du coude. Les répercussions d’un coude raide sont importantes dans les activités courantes de la vie quotidienne, avec souvent une difficulté à mettre la main à la bouche (pour manger ou boire) et même à se coiffer. La raideur du coude est une complication courante après une fracture ou une luxation du coude. Elle peut également être consécutive à une chirurgie du coude. Des attelles de posture réalisées par un orthésistes peuvent également compléter ce traitement. Il est classique de proposer ce traitement au moins 6 mois avant de proposer une thérapeutique alternative.
En cas d’échec de ce traitement, et en fonction de la pathologie à l’origine de la raideur, une intervention chirurgicale pourra être proposée pour améliorer les mobilités.
Traitement Chirurgical de la Raideur (Arthrolyse)
Proposé en cas d’échec du traitement par kinésithérapie, l’intitulé de ce traitement se nomme arthrolyse (en grec ; lyse : délier ou libérer et arthro : articulation). Le but du traitement est bien entendu de récupérer un maximum d’amplitude articulaire. Il faut bien noter que toute la mobilité du coude doit être récupérée au cours de l’intervention.
L’arthrolyse par Arthroscopie : La chirurgie est effectuée par l’intermédiaire d’une caméra positionnée dans l’articulation au travers de petites incisions. D’autres petites incisions sont utilisées pour introduire les instruments nécessaires pour libérer la capsule et retirer les éventuels « butoirs osseux ». L’idée d’une arthrolyse sous arthroscopie est de reproduire exactement les mêmes gestes effectués « à ciel ouvert » tout en limitant considérablement les inconvénients de cette chirurgie invasive. Il faudra donc également réaliser une capsulectomie (on retire la capsule rigide et rétractée), un émondage des reliefs osseux gênant et une libération du muscle brachial antérieur.
Dans la plupart des cas nous réalisons également une fenêtre (un trou) faisant communiquer la chambre antérieure et postérieure. Cette technique décrite par un chirurgien japonais en 1978 a été popularisée par l’arthroscopie du coude.
Les avantages de l’arthroscopie incluent :
- Chirurgie réalisée en ambulatoire (le patient ne dort pas à la clinique)
- Elle reproduit tous les gestes effectués en chirurgie conventionnelle tout en étant très peu invasive
- Aucune rançon cicatricielle
- Limitation du risque de récidive de la raideur car absence d’adhérence post opératoire
- La rééducation est plus facile puisque la chirurgie est beaucoup moins invasive.
Pronostic de l'Arthrolyse
Lorsqu’elle est correctement prise en charge, l’arthrolyse du coude améliore significativement les mobilités mais également le confort des patients. Dans le cas des arthrolyses par arthroscopie, la reprise des activités sportives et de loisir se fait assez rapidement après la chirurgie. Le pronostic a été grandement amélioré par l’avènement des techniques arthroscopiques. Cependant, les risques chirurgicaux existent incluant des dommages nerveux et artériels.
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