L'accouchement est un processus physiologique complexe qui dépend de plusieurs facteurs, notamment des dimensions du bassin maternel et de la taille du fœtus. L'évaluation du bassin maternel, ou pelvimétrie, est une étape importante de la surveillance prénatale, car elle permet d'identifier les éventuelles dystocies mécaniques, c'est-à-dire les difficultés d'accouchement liées à une disproportion entre le bassin maternel et le fœtus. Parmi les différents repères anatomiques utilisés pour évaluer le bassin, le losange de Michaelis occupe une place particulière.
Définition et Anatomie du Losange de Michaelis
Le losange de Michaelis, également appelé quadrilatère de Michaelis, est une dépression losangique située sur la région lombaire de la femme enceinte. Ses limites sont définies par les repères osseux suivants :
- Supérieurement : la dépression médiane sus-sacrée, correspondant à l'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire.
- Latéralement : les deux épines iliaques postéro-supérieures.
- Inférieurement : le sommet du pli interfessier.
La forme et les dimensions du losange de Michaelis peuvent varier d'une femme à l'autre, mais il est généralement symétrique et bien défini chez les femmes ayant un bassin normal.
Intérêt Clinique du Losange de Michaelis
L'observation et la palpation du losange de Michaelis peuvent fournir des informations précieuses sur la forme et l'inclinaison du bassin. Un losange de Michaelis normal est généralement associé à un bassin bien conformé et à une bonne mobilité du sacrum, ce qui favorise le déroulement normal de l'accouchement.
Évaluation de la symétrie pelvienne
La symétrie du losange de Michaelis est un indicateur important de la symétrie pelvienne. Lorsque le bassin est symétrique, le losange de Michaelis est de forme isocèle ou équilatérale. En revanche, en cas d'asymétrie pelvienne, les deux bords latéraux du losange sont inégaux, et celui-ci prend alors la forme d'un scalène.
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Pour évaluer la symétrie pelvienne, on peut relier entre eux les repères osseux qui délimitent le losange de Michaelis, formant ainsi un triangle. Lorsque ce triangle est de forme isocèle ou équilatérale, le bassin est considéré comme symétrique. En cas d'asymétrie pelvienne, les deux bords latéraux du triangle sont inégaux.
Évaluation de l'inclinaison du bassin
L'inclinaison du bassin peut également être évaluée en observant le losange de Michaelis. En cas d'antéversion du bassin, on observe une dépression des téguments en forme de fossette au-dessus de la base du sacrum, et l'ensellure lombaire est très accusée. Au contraire, en cas de rétroversion du bassin, le segment lombaire du rachis et la base du sacrum occupent une direction à peu près verticale, et la cambrure lombaire fait défaut.
Pour mesurer l'angle d'inclinaison du bassin sur l'horizon, on peut utiliser un cliséomètre, un instrument qui permet de mesurer l'inclinaison du sacrum, qui reflète assez exactement l'inclinaison générale du bassin.
Prédiction des dystocies mécaniques
Bien que l'observation du losange de Michaelis ne puisse pas à elle seule prédire avec certitude la survenue d'une dystocie mécanique, elle peut fournir des indices importants sur la conformation du bassin et la nécessité de réaliser des examens complémentaires, tels qu'une pelvimétrie radiologique.
Pelvimétrie : Évaluation Complémentaire du Bassin
La pelvimétrie est l'ensemble des techniques utilisées pour mesurer les dimensions du bassin maternel. Elle peut être réalisée par différentes méthodes, notamment :
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- Pelvimétrie externe : elle consiste à mesurer les diamètres externes du bassin à l'aide d'un compas de Baudelocque ou d'un pelvimètre. Elle fournit des renseignements sur les parois du grand bassin et permet de préjuger de l'existence du rachitisme.
- Pelvimétrie interne : elle consiste à palper les repères osseux du bassin par voie vaginale ou rectale. Elle permet d'évaluer la forme et les dimensions du détroit supérieur et du détroit inférieur.
- Pelvimétrie radiologique : elle consiste à réaliser une radiographie ou un scanner du bassin pour mesurer les diamètres internes avec précision. Elle est indiquée en cas de suspicion de dystocie mécanique.
Pelvimétrie externe
La pelvimétrie externe utilise des instruments dérivés du compas d'épaisseur de Baudelocque pour mesurer les dimensions externes du bassin. Le diamètre de Baudelocque, ou conjugué externe, est mesuré du point correspondant au sommet de la symphyse pubienne à la fossette médiane marquant le sommet de l'apophyse de la cinquième lombaire. Sur un bassin bien conformé, ce diamètre est d'environ 19 cm.
La pelvimétrie externe fournit des informations précieuses sur les parois du grand bassin et permet de suspecter un rachitisme en cas de diminution du rapport entre les diamètres bis-iliaque médian (28 cm) et bis-épineux antérieur (24 cm).
Pelvimétrie interne
La pelvimétrie interne est essentielle pour évaluer la forme et les dimensions du détroit supérieur et du détroit inférieur. Elle est réalisée par voie vaginale ou rectale et permet de palper les repères osseux du bassin, tels que le promontoire, les épines sciatiques et la symphyse pubienne.
La pelvimétrie interne permet d'estimer le diamètre promonto-rétro-pubien, qui est le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur. Il est mesuré en palpant le promontoire avec le doigt et en estimant la distance jusqu'au bord supérieur de la symphyse pubienne.
Pelvimétrie mixte
La pelvimétrie mixte combine des mesures externes et internes pour évaluer les dimensions du bassin. Elle consiste à mesurer certains diamètres internes du bassin à l'aide d'un compas, en incluant l'épaisseur de l'une des parois pelviennes. Par exemple, pour connaître l'étendue du diamètre promonto-pubien, on introduit l'extrémité d'une branche du compas dans le vagin et on l'applique sur le promontoire, tandis que l'autre extrémité est placée sur le pubis.
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