L'échographie, souvent qualifiée de "troisième main" du gynécologue, offre un examen rapide et peu invasif, bien que son utilisation doive être précédée d'un interrogatoire et d'un examen clinique approfondis pour en définir les objectifs.
L'échographie pelvienne : un outil diagnostique clé
L'échographie pelvienne est une technique d'imagerie médicale qui utilise des ondes sonores pour visualiser les organes reproducteurs féminins, notamment l'utérus et les ovaires. Elle peut être réalisée par voie sus-pubienne (à travers l'abdomen) ou par voie endo-vaginale (à l'intérieur du vagin).
- Voie sus-pubienne : Une sonde sectorielle de 3,5 MHz (ou 5 MHz chez les femmes minces) est utilisée, la patiente étant en décubitus dorsal avec la vessie pleine.
- Voie endo-vaginale : La patiente est en position gynécologique, la vessie vide.
L'échographie pelvienne est un examen précieux pour évaluer l'utérus, les ovaires et le cul-de-sac de Douglas.
Technique d'examen échographique
L'examen échographique comprend plusieurs étapes :
- Coupe sagittale médiane : Repérage de la position, de l’axe et biométrie utérine.
- Balayage transversal ascendant : Du vagin jusqu’au fond utérin.
- Coupes para-médianes : Repérage des ovaires (aspect et taille).
L'étude échographique se concentre sur :
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- L'utérus : Position, biométrie, endomètre.
- Les ovaires : Morphologie, taille.
Contexte clinique de l'examen
L'interprétation des images échographiques doit tenir compte de plusieurs facteurs :
- Circonstances : Âge, jour du cycle, durée et régularité des cycles, état de ménopause.
- Historique : Métrorragies, ménorragies, dysménorrhée, algies pelviennes, masse pelvienne à l’examen clinique, suspicion de GEU, hypofertilité, surveillance de stérilet, surveillance thérapeutique, bilan de dystrophie ovarienne, etc.
- Antécédents : Césarienne, myomectomie, hystérectomie, endométrite, ovariectomie, kyste ovarien, endométriose, etc.
- Résultats d’examens antérieurs : Anciennes échographies, autres examens d’imagerie médicale éventuels.
Le cul-de-sac de Douglas : Anatomie et importance
Le cul-de-sac de Douglas, point le plus bas de la cavité péritonéale chez la femme, est situé entre le rectum et l'utérus (ou entre la vessie et le rectum chez l'homme). Il est formé par le péritoine, une membrane séreuse qui tapisse la cavité abdominale. La palpation du cul-de-sac de Douglas, accessible par les touchers rectal et vaginal, permet de détecter un épanchement intrapéritonéal, un abcès ou une tumeur solide.
Le liquide dans le Douglas
De façon physiologique, il est fréquent d'observer du liquide libre, anéchogène ou faible en échos, dans le cul-de-sac de Douglas. Ce liquide peut provenir du liquide folliculaire libéré après l'ovulation.
Visualisation échographique des ovaires
Les ovaires, de petites formes ovoïdes à grand axe oblique, sont d'échogénicité variable et à contours nets. Leur repérage est facilité par la présence de formations liquidiennes (follicules). Ils peuvent se situer n'importe où dans le pelvis, souvent au niveau du cul de sac de Douglas.
Ovulation et aspect échographique
L'échographie joue un rôle important dans le suivi de l'ovulation.
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Phase folliculaire
En début de cycle, le nombre et la taille des follicules sont variables au sein d'un ovaire ou des deux.
Ovulation
L'ovulation correspond à l'affaissement du follicule qui perd son caractère de collection liquidienne sous tension.
Monitorage de l'ovulation
Le monitorage ovarien, associant l'échographie par voie vaginale et les dosages d'œstradiol (E2), est utilisé en routine pour :
- Détecter le début de la réponse folliculaire.
- Déterminer le moment optimal pour déclencher l'ovulation et/ou faire l'insémination ou le prélèvement ovocytaire.
- Diminuer le risque de complications (grossesses multiples ou hyperstimulation).
- Vérifier la réalité de la rupture folliculaire.
Pathologies associées à la présence de liquide dans le Douglas
La présence de liquide dans le Douglas peut être physiologique (post-ovulation) ou pathologique. Les causes pathologiques incluent :
- Grossesse extra-utérine (GEU) : Une hémorragie due à une GEU peut entraîner un épanchement sanguin dans le Douglas.
- Infections et inflammations : Appendicite, péritonite aiguë, maladie pelvienne inflammatoire, diverticulite perforée.
- Tumeurs : La présence d'une tumeur peut entraîner un épanchement.
- Autres causes : Complication d'une hystérectomie, perforation utérine, plaie rectale post-opératoire.
Diagnostic différentiel
Il est crucial de différencier les causes physiologiques et pathologiques de la présence de liquide dans le Douglas. L'échographie, associée à d'autres examens (dosage des βHCG, examen clinique), permet d'orienter le diagnostic.
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La douglassite
L'inflammation du cul-de-sac de Douglas (douglassite) est généralement le résultat d'un épanchement intrapéritonéal, de la présence d'une tumeur, d'une collection de sang venant d'une hémorragie causée par une GEU ou d'un abcès.
Anomalies utérines et échographie
L'échographie est un outil précieux pour le diagnostic des anomalies utérines.
Fibromes
L'échographie permet de visualiser les fibromes utérins, d'évaluer leur taille, leur localisation et leur vascularisation. Le tissu du fibrome est usuellement moins vascularisé que celui du myomètre adjacent. L’aspect est donc celui d’une masse souvent hypoéchogène, plus ou moins homogène selon sa taille avec d’éventuels remaniements : calcifications, nécrobiose ou œdème. Cette image est bien limitée, en général entourée d’un halo hypoéchogène traduisant la présence de vaisseaux encorbellés, identifiables en doppler couleur.
Autres anomalies utérines
L'échographie peut également aider à diagnostiquer :
- Syndrome de Rokitansky : Aplasie vaginale avec mise en évidence d’un noyau utérin rétro-vésical.
- Bifidité utérine : Utérus bicorne ou cloisonné.
- Polypes de l’endomètre : Structure arrondie, voire oblongue, hypoéchogène, intracavitaire.
- Cancer de l’endomètre : Suspecté en cas d’endomètre très épaissi et d’une délimitation endomètre-myomètre irrégulière.
Anomalies ovariennes et échographie
L'échographie est essentielle pour le diagnostic des anomalies ovariennes.
Kystes ovariens
L'échographie permet de caractériser les kystes ovariens (séreux, mucineux, endométriosiques) en fonction de leur aspect et de leur contenu.
Carcinome ovarien
L’aspect échographique des tumeurs ovariennes est très hétérogène. La néovascularisation en vélocimétrie Doppler avec codage couleur et une diminution des résistances vasculaires sont des signes évocateurs de malignité.
Dystrophie ovarienne
L'échographie peut révéler une dystrophie micropolykystique, caractérisée par des images anéchogènes de petite taille, qui se répartissent en périphérie sous la corticale ovarienne autour d’un stroma hyperéchogène.
Traitement des lésions du cul-de-sac de Douglas
Le traitement dépend de la lésion causale. Une collection liquidienne peut être aspirée (drainage). Dans d’autres cas, ou dans les situations plus complexes, la prise en charge est chirurgicale. Chez la femme, le drainage du cul-de-sac par le vagin se nomme colpotomie. Celle-ci consiste à pratiquer une incision au niveau du vagin dans le but d'évacuer une collection purulente. Dans certains cas, le médecin peut être amené à pratiquer l'ablation du cul-de-sac de Douglas : c'est ce que l'on appelle la "douglassectomie".
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