Découvrez Tout sur la Lévobupivacaïne : Doses Toxiques et Sécurité en Anesthésie Péridurale

La lévobupivacaïne est un anesthésique local couramment utilisé pour l'analgésie et l'anesthésie, notamment par voie péridurale. Cet article explore les aspects liés à la dose toxique de la lévobupivacaïne administrée par voie péridurale, en mettant l'accent sur les données cliniques, les propriétés pharmacologiques, les effets indésirables potentiels et les précautions d'emploi.

Introduction à la lévobupivacaïne

La lévobupivacaïne est un anesthésique local et analgésique de longue durée d'action. Elle bloque la conduction des nerfs sensitifs et moteurs principalement par action sur les canaux sodiques de la membrane cellulaire, mais aussi en bloquant les canaux potassiques et calciques. La dose de lévobupivacaïne est exprimée sous forme de base alors que la dose de bupivacaïne racémique est exprimée sous forme de chlorhydrate. Par comparaison avec la bupivacaïne, les solutions de lévobupivacaïne contiennent environ 13% de plus de substance active.

Indications et Administration

La lévobupivacaïne est utilisée pour :

Anesthésie chirurgicale: Blocs périduraux, blocs périphériques.
Gestion de la douleur: Analgésie péridurale pour le travail et l'accouchement, gestion de la douleur post-opératoire.

La lévobupivacaïne devra être administrée uniquement par, ou sous la responsabilité d'un médecin ayant l'expérience nécessaire. Toutes les techniques d’anesthésie locorégionale avec la lévobupivacaïne doivent être réalisées dans des locaux bien équipés, par un personnel formé et expérimenté dans les techniques d’anesthésie locorégionale, capable de diagnostiquer et de traiter les éventuels effets indésirables pouvant survenir. Il est primordial d’effectuer une aspiration du sang ou du liquide céphalo-rachidien (le cas échéant) avant l’injection de tout anesthésique local, qu’il s’agisse de la dose initiale ou des doses suivantes, afin d’éviter une injection intravasculaire ou intrathécale. Cependant, une aspiration négative n’écarte pas la possibilité d’une injection intravasculaire ou intrathécale.

Posologie et Administration Péridurale

Le tableau ci-dessous donne, à titre indicatif, les posologies administrées pour les blocs les plus couramment utilisés. Pour l'analgésie (administration par voie péridurale pour le traitement de la douleur), il est recommandé d'utiliser les concentrations et les posologies les plus faibles. Pour une anesthésie plus profonde ou prolongée, associée à un bloc moteur important (anesthésie péridurale ou bloc péribulbaire), les concentrations plus élevées peuvent être utilisées.

Lors de l’administration péridurale de lévobupivacaïne, les solutions concentrées (0,5 % - 0,75%) doivent être administrées à doses croissantes de 3 à 5 ml avec des intervalles entre les doses suffisants pour permettre de détecter des signes de toxicité liés à une injection intravasculaire ou intrathécale accidentelle. Lorsqu’une dose importante doit être injectée, par exemple lors d’un bloc péridural, il est recommandé d’administrer une dose test de 3 à 5 ml avec de la lidocaïne adrénalinée. Une injection intravasculaire accidentelle peut être identifiée par une accélération transitoire de la fréquence cardiaque et une injection intrathécale accidentelle par des signes de rachianesthésie. Des aspirations à l’aide d’une seringue doivent être réalisées avant et pendant chaque injection supplémentaire dans les techniques par cathéter en continu (intermittent). Une injection intravasculaire est toujours possible même si les aspirations de sang sont négatives.

Afin de minimiser le risque de complications neurologiques sévères, il est recommandé de surveiller étroitement le patient et la durée d'administration de lévobupivacaïne (voir rubrique 4.4).

Doses Recommandées

Dose Unique Maximale Recommandée : 150 mg.
Dose Maximale Recommandée sur 24 heures : 400 mg.
Césariennes : La concentration utilisée ne doit pas dépasser 5 mg/ml.
Traitement des douleurs post-opératoires : La dose ne doit pas dépasser 18,75 mg/heure, avec une dose cumulée maximale de 400 mg sur 24 heures.
Analgésie obstétricale par perfusion péridurale : La dose ne doit pas dépasser 12,5 mg/heure.

Précautions Importantes

Aspiration : L'aspiration devra être répétée avant et pendant l'administration de la dose principale, qui devra être injectée lentement ou à doses croissantes, à une vitesse de 7,5 à 30 mg/min, tout en surveillant étroitement les fonctions vitales du patient et en maintenant le contact verbal avec lui.
Injection Test : Lorsqu’une dose importante doit être injectée, par exemple lors d’un bloc péridural, il est recommandé d’administrer une dose test de 3 à 5 ml avec de la lidocaïne adrénalinée.
Surveillance Continue : Surveillance étroite des fonctions vitales du patient pendant l'administration.
Voie d'Abord Intraveineuse : Tous les patients doivent disposer d'une voie d’abord intraveineuse.

Effets Indésirables et Toxicité

Les effets indésirables médicamenteux observés avec la lévobupivacaïne sont comparables à ceux connus pour les médicaments de même classe. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont : hypotension, nausées, anémie, vomissements, étourdissements, céphalées, fièvre, douleur liée à la procédure, douleur dorsale et détresse fœtale en utilisation obstétrique.

Manifestations de Toxicité

L'injection intravasculaire accidentelle d'anesthésiques locaux peut donner lieu à des réactions toxiques immédiates. En cas de surdosage, le pic de concentration plasmatique peut n'être atteint qu'après un délai de 2 heures suivant l'administration, en fonction du site d'injection, les signes de toxicité pouvant donc apparaître de façon retardée.

Les effets cardiovasculaires sont liés à la dépression de la conduction cardiaque, à une réduction de l'excitabilité et de la contractibilité du myocarde. Les lésions neurologiques sont rares mais bien connues comme conséquence de l'anesthésie loco-régionale, particulièrement l’anesthésie péridurale et rachidienne. Elles peuvent être dues à une lésion directe de la moelle épinière ou des nerfs rachidiens, au syndrome de l'artère spinale antérieure, à l'injection d'une substance irritante ou d'une solution non stérile. Des cas de faiblesse prolongée ou de troubles sensoriels, dont certains ont pu être permanents, ont été rapportés en association avec l’administration de lévobupivacaïne.

Gestion de la Toxicité

Convulsions : Les convulsions seront traitées immédiatement par administration IV de thiopental ou de diazépam à la dose requise.
Hypotension : L'hypotension peut être évitée ou limitée par des mesures préventives telles que le remplissage vasculaire et/ou l’utilisation de vasopresseurs. Si une hypotension survient, elle sera prise en charge par administration intraveineuse d'un soluté cristalloïde ou colloïde et/ou par administration de doses croissantes de vasopresseur tel que l'éphédrine (5-10 mg).

Effets Indésirables Spécifiques

Syndrome de la queue de cheval : Des cas de syndrome de la queue de cheval ou de signes ou symptômes de lésion potentielle de la base de la moelle épinière ou des racines des nerfs rachidiens (incluant paresthésie, faiblesse ou paralysie des membres inférieurs, incontinence fécale et/ou urinaire et priapisme) associés à l’administration de lévobupicavaïne ont été rapportés.
Syndrome de Horner transitoire : Des cas de syndrome de Horner transitoire (ptose, myosis, énophtalmie, sudation et/ou vasodilatation unilatérale) ont été rapportés en association avec l’utilisation d’anesthésiques locorégionaux incluant la lévobupicavaïne.
Chondrolyse : Il a été rapporté après commercialisation des cas de chondrolyse chez les patients recevant une perfusion post-opératoire intra-articulaire continue d'anesthésiques locaux, y compris la ropivacaïne.

Contre-indications

Les solutions de lévobupivacaïne sont contre-indiquées dans les situations suivantes :

Hypersensibilité connue à la lévobupivacaïne, aux anesthésiques locaux à liaison amide ou à l'un des excipients.
Anesthésie locorégionale intraveineuse (Bloc de Bier).
Hypotension sévère (choc cardiogénique ou hypovolémique).
Bloc paracervical en obstétrique.

Interactions Médicamenteuses

Les études in vitro ont montré que les isoformes CYP3A4 et CYP1A2 interviennent dans le métabolisme de la lévobupivacaïne. Bien qu'aucun essai clinique n'ait été réalisé, le métabolisme de la lévobupivacaïne peut être affecté par les inhibiteurs du CYP3A4 tels que le kétoconazole et les inhibiteurs du CYP1A2 tels que les méthylxanthines. La lévobupivacaïne doit être utilisée avec prudence chez les patients recevant des antiarythmiques ayant une activité anesthésique locale (par exemple : méxilétine ou antiarythmiques de classe III), car leurs effets toxiques peuvent être additifs.

Utilisation Pendant la Grossesse et l'Allaitement

Les solutions de lévobupivacaïne sont contre-indiquées pour l'utilisation en bloc paracervical en obstétrique. Pour la lévobupivacaïne, il n'y a pas de données cliniques sur les grossesses exposées au premier trimestre. Il n'y a pas de données disponibles sur l'excrétion de la lévobupivacaïne et de ses métabolites dans le lait maternel humain. Comme pour la bupivacaïne, il est probable que la lévobupivacaïne soit faiblement excrétée dans le lait maternel.

Précautions Spécifiques

Maladies du Système Nerveux Central : Chez les patients ayant une maladie du système nerveux central, l’introduction d’anesthésiques locaux par voie péridurale ou intrathécale dans le système nerveux central peut potentiellement exacerber cette maladie.
Utilisation Prolongée : Il a été observé après commercialisation des cas de syndrome de la queue de cheval et des événements indiquant une neurotoxicité transitoire associés à l’administration de lévobupivacaïne pendant 24 heures ou plus lors d’une analgésie péridurale. Par conséquent, la perfusion de lévobupivacaïne sur une période dépassant 24 heures doit être soigneusement évaluée et ne doit être utilisée que si le bénéfice pour le patient est clairement supérieur au risque.
Populations Particulières : Chez les patients fragilisés, âgés ou présentant une pathologie aiguë, les doses de lévobupivacaïne devront être réduites en fonction de leur état clinique. La lévobupivacaïne étant métabolisée par le foie, elle doit être utilisée avec prudence chez les patients souffrant de troubles hépatiques ou d'une réduction du débit sanguin hépatique comme chez les patients alcooliques ou cirrhotiques.

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Lévobupivacaïne : Doses Toxiques et Sécurité en Anesthésie Péridurale