La dexaméthasone est un glucocorticoïde puissant, environ 25 fois plus puissant que le cortisol naturellement produit par l'organisme. Ses propriétés anti-inflammatoires, anti-allergiques et anti-émétiques en font un médicament précieux dans diverses situations cliniques, tant en usage systémique que local. Cet article détaille son utilisation en pédiatrie, en mettant l'accent sur les dosages, les indications, les contre-indications et les effets indésirables potentiels.
Caractéristiques Générales
La dexaméthasone se distingue par sa longue demi-vie biologique d'environ 36 heures et une demi-vie d'élimination sérique de 250 minutes. Cette longue durée d'action influence la fréquence d'administration et la surveillance des effets.
Présentation
La dexaméthasone est disponible sous forme d'ampoules injectables IV de 4mg/1ml.
Indications Thérapeutiques
La dexaméthasone est utilisée pour traiter une variété d'affections chez l'enfant. Voici un aperçu de ses principales indications :
Usage Systémique
- Prévention des nausées et vomissements (NVPO) : Elle est administrée en contexte post-opératoire ou post-chimiothérapie.
- Œdème de Quincke sévère : En complément des antihistaminiques.
- Choc anaphylactique : En complément de l’adrénaline.
- Fièvre typhoïde sévère.
- Laryngite striduleuse : Une indication pédiatrique importante.
- Infection COVID-19 : Chez l’enfant de + 12 ans (et +40kg).
- Œdème cérébral.
- Dyspnée laryngée.
- Adjuvant des anesthésiques locaux.
- Maturation pulmonaire fœtale.
Usage Local
- Cicatrices chéloïdes.
- Tendinites, bursites.
- Syndrome du canal carpien, Dupuytren.
- Inflammation du segment postérieur de l’œil.
- Uvéite.
- Otite externe.
Contre-indications
L'utilisation de la dexaméthasone est contre-indiquée dans certaines situations :
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Usage Systémique
- État infectieux (sauf situations indiquées).
- Virose en évolution.
- Vaccins vivants.
- Hypersensibilité au produit.
- Troubles de la coagulation si IM.
Usage Local
- Infection locale ou générale.
- Troubles sévères de la coagulation.
- Hypersensibilité au produit.
Effets Indésirables
Comme tout médicament, la dexaméthasone peut entraîner des effets indésirables.
Usage Systémique
- Réactions anaphylactiques.
- Troubles du rythme cardiaque.
- Désordres hydro-électrolytiques.
- Variations de la glycémie.
- Troubles endocriniens et métaboliques.
- Troubles musculo-squelettiques.
- Hoquet.
- Acné.
- Euphorie, excitation.
- Confusion.
- Glaucome, cataracte.
Usage Local
- Infection locale.
- Atrophie des tissus musculaires.
- Arthrite aiguë.
- Calcifications locales.
- Réaction allergique locale.
- Flush : céphalées, bouffées vasomotrices.
Il est crucial de surveiller l'apparition de ces effets, particulièrement lors d'une utilisation prolongée. Des troubles visuels peuvent apparaitre lors d'une corticothérapie par voie systémique ou locale. Une crise de phéochromocytome, pouvant être fatale, a été rapportée après administration des corticostéroïdes par voie systémique. Une cardiomyopathie hypertrophique a été rapportée après une administration systémique de corticostéroïdes incluant de la dexaméthasone à des nourrissons prématurés. Dans la majorité des cas signalés, cette situation était réversible à l’arrêt du traitement.
Administration et Surveillance
Administration
La dexaméthasone peut être administrée par voie intraveineuse, intramusculaire ou locale. Elle peut être diluée dans du NaCl 0,9% ou du G5%. Pour prévenir les NVPO, elle est souvent administrée à l’induction de l’anesthésie. DEXAMETHASONE PANPHARMA doit être administré par injection intraveineuse lente (plus de 2 à 3 minutes) ou par perfusion, mais peut également être administré par voie intramusculaire si des problèmes d'accès veineux se produisent et si la circulation sanguine est adéquate. DEXAMETHASONE PANPHARMA peut également être administré par infiltration ou par injection intra-articulaire. L'administration par injection intra-articulaire doit être considérée comme une procédure articulaire ouverte et réalisée dans des conditions d'asepsie strictes. Une seule injection intra-articulaire est généralement suffisante pour un soulagement efficace des symptômes. Si une injection répétée est nécessaire, elle ne doit pas être administrée avant 3 à 4 semaines. Pas plus de 3 à 4 injections doivent être réalisées sur une articulation. Infiltration : La zone la plus douloureuse ou celle des attaches tendineuses est infiltrée avec DEXAMETHASONE PANPHARMA. Attention, ne pas injecter dans le tendon ! Seules des solutions limpides doivent être utilisées. Le contenu de l'ampoule est destiné à un usage unique.
Surveillance
Une surveillance attentive est nécessaire pour détecter l'apparition d'effets indésirables, particulièrement au niveau local en cas d'usage local.
Posologie Pédiatrique
La posologie de la dexaméthasone en pédiatrie varie en fonction de l'indication et de la gravité de la maladie. Il est essentiel de respecter les doses recommandées et d'adapter le traitement en fonction de la réponse clinique de l'enfant.
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- Traitement d'attaque: 0,05 mg/kg/jour à 0,2 mg/kg/jour (0,35 mg/kg/jour à 1,2 mg/kg/jour équivalent prednisone).
- Au cours des maladies inflammatoires graves, la posologie varie de 0,1 à 0,2 mg/kg/jour de dexaméthasone (0,75 mg/kg/jour à 1,2 mg/kg/jour équivalent prednisone).
- Traitement d'attaque: de 0,075 mg/kg/jour à 0,3 mg/kg/jour de dexaméthasone (0,5 à 2 mg/kg/jour équivalent prednisone).
- Traitement d'entretien: 0,03 mg/kg/jour.
La prescription de la corticothérapie à jour alterné (un jour sans corticoïde et le deuxième jour avec une posologie double de la posologie quotidienne qui aurait été requise) s'utilise chez l'enfant pour tenter de limiter le retard de croissance. Le traitement "à la dose d'attaque" doit être poursuivi jusqu'au contrôle durable de la maladie. La décroissance doit être lente. L'obtention d'un sevrage est le but recherché. Pour un traitement prolongé et à fortes doses, les premières doses peuvent être réparties en deux prises quotidiennes. Le traitement entraîne une mise au repos des sécrétions d'ACTH et de cortisol avec parfois une insuffisance surrénalienne durable. Lors de la décroissance des doses (cure prolongée) : à la posologie de 5 à 7 mg d'équivalent prednisone, lorsque la maladie causale ne nécessite plus de corticothérapie, il est souhaitable de remplacer le corticoïde de synthèse par 20 mg/jour d'hydrocortisone jusqu'à la reprise de la fonction corticotrope. Si une corticothérapie doit être maintenue à une dose inférieure à 5 mg d'équivalent prednisone par jour, il est possible d'y adjoindre une petite dose d'hydrocortisone pour atteindre un équivalent d'hydrocortisone de 20 à 30 mg par jour. Lorsque le patient est seulement sous hydrocortisone, il est possible de tester l'axe corticotrope par des tests endocriniens.
Posologies spécifiques
- Exacerbations sévères de l'asthme: 8 à 40 mg en IV le plus tôt possible.
- Traitement local infiltrant, périarticulaire et intra-articulaire: Injection de 4 mg ou 8 mg de phosphate de dexaméthasone. Pour l'injection dans une petite articulation, 2 mg de phosphate de dexaméthasone suffisent. Ne pas effectuer plus de 3 à 4 infiltrations ou 3 à 4 injections par articulation.
- Œdème cérébral: D'abord 10 mg (2,5 ml) en I.V. puis 4 mg (1 ml) en I.M., toutes les 6 heures jusqu'à régression de la symptomatologie.
- COVID-19 (adolescents de 12 ans et plus) : 7,27 mg I.V. ou par voie orale une fois par jour pendant 10 jours maximum.
Précautions d'Emploi et Interactions Médicamenteuses
L'immunosuppression induite par la dexaméthasone peut augmenter le risque d'infections. Une attention particulière doit être portée aux mycoses et parasitoses systémiques. L'arrêt brusque du traitement après environ 10 jours peut entraîner une exacerbation de la maladie sous-jacente et une insuffisance corticosurrénalienne aiguë.
Interactions Médicamenteuses
- Œstrogènes : Peuvent prolonger la demi-vie des glucocorticoïdes.
- Inhibiteurs du CYP3A4 : Peuvent réduire la clairance de la dexaméthasone, augmentant le risque de suppression surrénalienne/syndrome de Cushing. Cette association doit être évitée. La co-administration de lénacapavir avec des corticostéroïdes dont les expositions sont significativement augmentées par les inhibiteurs du CYP3A est susceptible d’augmenter le risque de syndrome de Cushing et de suppression surrénalienne. La prudence est recommandée lors de la co‑administration de la dexaméthasone systémique avec lénacapavir, particulièrement dans le cadre d’une utilisation à long terme.
- Dérivés de la coumarine : L'effet anticoagulant peut être réduit ou augmenté. Une dose élevée peut augmenter l'effet anticoagulant des coumarines.
- Agents immunosuppresseurs : Risque accru d'infections.
- Salicylés : Diminution de la salicylémie pendant le traitement par les corticoïdes, risque de surdosage salicylé après son arrêt.
- Antidiabétiques : Élévation de la glycémie, nécessitant un renforcement de la surveillance glycémique.
- Isoniazide : Diminution des taux plasmatiques de l'isoniazide. Risque d’insuffisance surrénale aiguë, même en cas d’injection unique.
- Vaccins vivants atténués : Risque de maladie généralisée éventuellement mortelle. Les vaccinations avec des vaccins inactivés sont généralement possibles.
- Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Décrit pour la prednisolone.
- Diminution des concentrations plasmatiques de l'isoniazide.
- Un traitement concomitant par des glucocorticoïdes peut inhiber les effets du somatrogon sur la croissance. Afin d’éviter tout effet inhibiteur sur la croissance des patients présentant un déficit en hormone adrénocorticotrope (ACTH), leur traitement de substitution par des glucocorticoïdes doit être soigneusement ajusté.
- A prendre en compte avec des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour).
- Diminution des concentrations plasmatiques de praziquantel, avec risque d'échec du traitement, par augmentation du métabolisme hépatique du praziquantel par la dexaméthasone. Décaler l'administration des deux médicaments d'au moins une semaine.
- Augmentation du risque hémorragique. Surveillance clinique.
- Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique par l'inducteur ; les conséquences sont particulièrement importantes chez les addisoniens traités par l'hydrocortisone et en cas de transplantation. Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie des corticoïdes pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.
- Diminution de l'absorption digestive des glucocorticoïdes.
- L'hypokaliémie est un facteur favorisant l'apparition de troubles du rythme cardiaque (torsades de pointes, notamment) et augmentant la toxicité de certains médicaments, par exemple la digoxine. De ce fait, les médicaments qui peuvent entraîner une hypokaliémie sont impliqués dans un grand nombre d'interactions.
- L'hypokaliémie est un facteur favorisant de même que la bradycardie et un espace QT long préexistant. Prévenir l'hypokaliémie, la corriger si besoin ; surveiller l'espace QT.
- Elévation de la glycémie avec parfois cétose (diminution de la tolérance aux glucides par les corticoïdes). Prévenir le patient et renforcer l'autosurveillance sanguine et urinaire, surtout en début de traitement.
- Hypokaliémie favorisant les effets toxiques des digitaliques.
- Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
- Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique par la rifampicine; les conséquences sont particulièrement importantes chez les addisoniens traités par l'hydrocortisone et en cas de transplantation.
- Il est prévu que ladministration concomitante dinhibiteurs du CYP3A, y compris de produits contenant du cobicistat, augmente le risque deffets secondaires systémiques.
Grossesse et Allaitement
La dexaméthasone traverse le placenta. L'administration de corticostéroïdes à des animaux gravides peut causer des anomalies du développement fœtal, incluant une fente palatine, un retard de croissance intra-utérin et des effets sur la croissance et le développement du cerveau. Chez l'homme, un léger retard de croissance intra-utérin est possible lors de maladies chroniques nécessitant un traitement tout au long de la grossesse. Une insuffisance surrénale néonatale a été observée exceptionnellement après corticothérapie à dose élevée.
La dexaméthasone est excrétée dans le lait maternel, mais aucun effet indésirable n'a été rapporté chez les nourrissons. Néanmoins, son utilisation pendant l'allaitement doit être limitée aux situations où elle est strictement nécessaire.
Propriétés Pharmacologiques
Les glucocorticoïdes, comme la dexaméthasone, agissent en activant la transcription de gènes sensibles aux corticostéroïdes. Ils réduisent l'inflammation, suppriment le système immunitaire et inhibent la prolifération cellulaire en diminuant la formation, la libération et l'activité des médiateurs inflammatoires.
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Surdosage
Les intoxications aiguës à la dexaméthasone sont rares. En cas de surdosage, un traitement symptomatique est généralement suffisant.
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