Introduction
Dans le contexte des soins infirmiers, la surveillance des lactates occupe une place cruciale, particulièrement dans la prise en charge des patientsSeptiques et en état de choc. Cet article vise à explorer en profondeur le rôle infirmier dans la surveillance des lactates, en mettant en lumière l'importance de cette surveillance pour évaluer l'efficacité des traitements et anticiper les complications potentielles.
Sepsis et Choc Septique : Un Aperçu
Le sepsis est défini comme une réponse systémique à une infection, tandis que le choc septique résulte d'interactions complexes entre les cellules, les cytokines et les cascades humorales. Cette cascade d'événements peut être déclenchée par des bactéries à gram positif, des éléments fongiques ou l'endotoxine présente dans les bactéries à gram négatif. La bactériémie, la virémie et la parasitémie sont des termes qui désignent respectivement la présence de bactéries, de virus et de parasites viables dans le sang. La gravité de l'infection dépend du déséquilibre entre l'agent causal et la réponse immuno-inflammatoire de l'hôte infecté.
Modifications Hémodynamiques
La première modification hémodynamique observée est une diminution de la pression artérielle, suivie d'une augmentation du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque si l'hypovolémie est corrigée. Si le patient est incapable d'augmenter son débit cardiaque, la tension artérielle chute. Une atteinte myocardique aiguë précoce est souvent présente avant l'apparition du choc et est réversible après la guérison de l'infection. Cette altération myocardique se traduit par une diminution, voire un effondrement, de la fonction d'éjection ventriculaire. Des facteurs sériques dépresseurs myocardiques, tels que les cytokines TNF, ITL1, 2, 6 et les molécules de la cascade de l'inflammation, sont alors libérés. L'hypovolémie est une constante dès le début du choc septique, due principalement à la séquestration et à la fuite plasmatique. La vasomotricité varie en fonction de l'organe.
Atteinte Pulmonaire et Hépatique
L'atteinte pulmonaire est présente dans environ 40% des cas. Quelques heures après l'agression initiale, une nécrose des cellules épithéliales alvéolaires se produit, laissant l'interstitium en communication directe avec l'espace alvéolaire. Si l'agression disparaît, une phase de réparation avec formation d'un infiltrat mononucléé est observée, et un rétablissement structurel et fonctionnel est constaté chez la plupart des patients. L'hypoperfusion microvasculaire hépatique est responsable d'une ischémie hépatique aiguë. Même si l'infection est apparemment guérie, une défaillance hépatique peut survenir dans le cadre du syndrome de défaillance multiviscérale.
Atteinte Digestive et Besoins en Oxygène
L'atteinte digestive est dominée par des lésions hémorragiques et nécrotiques des muqueuses digestives, ce qui aggrave l'hypovolémie par transsudation plasmatique ou hémorragique. L'intestin est précocement le siège d'anomalies de l'extraction de l'oxygène et présente donc des stigmates d'hypoxie localisée de la muqueuse, même si la perfusion intestinale globale est satisfaisante. Il en résulte une érosion de la muqueuse qui entraîne une perméabilisation de l'endothélium et des phénomènes de translocation bactérienne. Ce processus aggrave et entretient le syndrome de défaillance multiviscérale. Les besoins en oxygène tendent à augmenter, mais la consommation d'oxygène VO2 est variable car l'extraction de cette dernière est perturbée.
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Réponses Hormonales
Les hormones sont également affectées : la concentration du cortisol, du glucagon et de l'hormone de croissance augmente proportionnellement à la gravité du sepsis. L'adrénaline augmente la glycémie, la glycogénolyse et inhibe la sécrétion d'insuline. En cas de défaillance multiviscérale, la production de glucose endogène diminue.
Rôle des Lactates dans le Contexte Septique
La libération de multiples substances vasodilatatrices entraîne une chute de la pression artérielle, ce qui provoque une augmentation de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque. Si l'hypovolémie est corrigée, le patient présente des extrémités chaudes, un pouls bondissant et une tension artérielle conservée avec une différentielle élargie. En revanche, si l'hypovolémie n'est pas corrigée, la fréquence cardiaque augmente, la tension artérielle est basse avec une différentielle pincée, et les extrémités sont froides et cyanosées.
Importance de la Recherche de la Source d'Infection
Une recherche minutieuse de la source de l'infection est fondamentale. Il est impératif de pratiquer des hémocultures et de rechercher une porte d'entrée au niveau des urines, des poumons ou d'une plaie cutanée. Au moindre doute, une ponction lombaire doit être envisagée.
Interruption du Processus Physiopathologique
L'objectif principal est d'interrompre et d'inverser le processus physiopathologique. En premier lieu, il faut restaurer un état hémodynamique satisfaisant et assurer une ventilation efficace. L'insuffisance circulatoire du choc septique associe une hypovolémie, une vasodilatation artérielle, des troubles de la microcirculation et une dysfonction myocardique. Il est essentiel de mener de front le traitement symptomatique du choc et un traitement antibiotique adapté dès que possible aux données bactériologiques.
Restauration de la Volémie et Monitorage
La restauration d'une volémie efficace est le premier objectif du traitement du choc septique. Ces deux mécanismes sont souvent associés. Il n'y a pas de chiffres normaux à atteindre ; la tension artérielle souhaitée est fonction de l'âge, du terrain et de la tolérance du choc. Un monitorage précis de la pression artérielle est donc indispensable. Dans un contexte mixte, on utilise de la dopamine à forte dose, de l'adrénaline ou, mieux encore, l'association dobutamine (3 gamma/Kg/mn) pour épargner la circulation splanchnique, et de la noradrénaline. La détermination d'une balance adéquate entre l'augmentation des RAS et le maintien du débit cardiaque doit permettre de déterminer individuellement les doses optimales.
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Oxygénothérapie et Ventilation Mécanique
L'oxygénothérapie nasale est utilisée dans un premier temps, mais le plus souvent, il est nécessaire d'intuber le patient pour mettre en route une ventilation mécanique, qui est un des éléments majeurs du maintien d'une oxygénothérapie satisfaisante. Les critères d'efficacité manquent pour évaluer le résultat des thérapeutiques. Certes, la reprise d'une diurèse, la restauration d'un état circulatoire satisfaisant et la disparition des troubles neurologiques sont de bons indices. La surveillance du taux de lactates artériels permet d'estimer l'insuffisance circulatoire et le métabolisme anaérobie qui en découle. Les résultats de la mesure séquentielle du taux des lactates présentent un intérêt pour évaluer l'efficacité des thérapeutiques en cours en terme d'hypoxie cellulaire. Elle réduit l'inflation hydrosodée.
Antibiothérapie
L'antibiothérapie est dans un premier temps empirique, car il ne faut pas prendre de retard dans un contexte de choc. Le choix repose sur le contexte clinique, le foyer infectieux éventuellement mis en évidence, le terrain et les antécédents. Il faut tenir compte aussi de l'écologie du service dans lequel est hospitalisé le patient, ainsi que d'une éventuelle antibiothérapie préalable. Dans un deuxième temps, l'identification de l'agent pathogène et ensuite de son antibiogramme doivent faire reconsidérer et modifier l'antibiothérapie instituée de première intention. L'éradication du foyer infectieux afin de diminuer l'inoculum bactérien est primordiale. Bien souvent, les antibiotiques ne peuvent pas pénétrer dans le foyer, et une intervention chirurgicale précoce est souvent nécessaire.
Rôle Infirmier dans la Surveillance des Lactates
La surveillance des lactates artériels est une composante essentielle du rôle infirmier dans la prise en charge des patientsSeptiques. Les infirmier(e)s sont responsables de :
- Prélèvement des échantillons sanguins : Effectuer des prélèvements artériels pour mesurer les lactates, en respectant les protocoles d'asepsie et en minimisant la douleur du patient. Le prélèvement artériel pour gaz du sang, aussi appelé gazométrie artérielle, est un acte infirmier consistant à recueillir du sang artériel, généralement au niveau de l’artère radiale. Ce prélèvement se réalise à l’aide d’une seringue dédiée ou, le cas échéant, grâce à un cathéter artériel.
- Interprétation des résultats : Comprendre les valeurs normales et pathologiques des lactates, et identifier les signes d'alerte nécessitant une intervention médicale immédiate.
- Surveillance clinique : Évaluer l'état hémodynamique du patient, surveiller les signes de choc, et ajuster les traitements en collaboration avec l'équipe médicale.
- Communication : Informer le médecin des variations significatives du taux de lactates et des changements dans l'état clinique du patient.
- Administration des traitements : Administrer les fluides, les vasopresseurs et les antibiotiques prescrits, en surveillant les effets secondaires et en ajustant les doses si nécessaire.
- Éducation du patient et de sa famille : Expliquer l'importance de la surveillance des lactates, les objectifs du traitement et les mesures de prévention des infections.
Techniques de Prélèvement Artériel
Le prélèvement artériel pour gaz du sang fait partie des actes encadrés par la réglementation professionnelle infirmière. La gazométrie artérielle, souvent appelée « gaz du sang », est un examen biologique qui consiste à analyser un prélèvement de sang artériel. Contrairement à un prélèvement sanguin veineux, la ponction est ici effectuée sur une artère systémique. Ce choix s’explique par le fait que le sang artériel systémique, riche en oxygène après son passage dans les voies pulmonaires, reflète précisément la capacité de l’organisme à oxygéner le sang et à éliminer le dioxyde de carbone. Il est également utile de rappeler que les artères sont des vaisseaux profonds, à paroi épaisse et élastique, qui transportent le sang à haute pression et à débit élevé, du cœur vers les organes. Les veines, quant à elles, ramènent le sang des organes vers le cœur, avec une pression plus faible et un débit moindre.
Préparation et Procédure
Avant la gazométrie, l’infirmier(e) doit préparer un matériel complet, accessible et conforme aux règles d’asepsie. En cas d’absence de seringue spécifique : seringue 2 mL + aiguille 22G. Vérifier l’ergonomie du poste : tout le matériel doit être accessible, bien disposé, pour éviter les croisements de bras et les déplacements inutiles. Le prélèvement artériel peut générer inconfort, stress et anxiété, notamment chez les enfants, les personnes âgées et les patients phobiques. Commencer par présenter le soin de manière claire, rassurante et adaptée au profil du patient. Éviter les formulations anxiogènes comme « Attention, je pique ! », et privilégier des phrases positives et anticipatrices telles que « Respirez, j’y vais doucement. ». Prendre le temps de répondre aux questions posées et s’assurer que le patient se sent en confiance.
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Sites de Ponction et Sécurité
La ponction de l’artère radiale reste le site de référence. Elle est généralement privilégiée en raison de sa localisation superficielle, de son accessibilité et de sa distance par rapport aux structures anatomiques sensibles, ce qui limite les complications (lésions nerveuses, hémorragies). Quelle que soit l’artère cible, certaines règles de base doivent impérativement être respectées. L’aiguille est insérée à un angle adapté selon la zone anatomique, généralement plus ouvert que pour une ponction veineuse, car les artères sont situées plus profondément que les veines. L’apparition d’un flux sanguin pulsatile de couleur rouge vif confirme que la ponction est bien artérielle. À ce moment-là, il est formellement contre-indiqué de tirer sur le piston : le sang artériel, propulsé par la pression du système cardiovasculaire, remplit spontanément la seringue. Si la ponction est correcte, le sang y montera sans aucune action de l’opérateur.
Gestion des Complications
Bien que globalement sûre, la gazométrie artérielle peut entraîner certaines complications, surtout si les précautions ne sont pas rigoureusement respectées. Les complications potentielles incluent les saignements excessifs, les hématomes, les vasospasmes, les lésions nerveuses, les infections, les malaises vagaux et les thromboses artérielles. Une manipulation incorrecte de l’échantillon peut fausser les résultats du gaz du sang.
Importance de la Formation Continue
La gazométrie artérielle fait partie des soins infirmiers qui peuvent impressionner, notamment en raison de la douleur parfois associée au geste. Il est crucial que les infirmier(e)s reçoivent une formation continue sur les techniques de prélèvement artériel, l'interprétation des résultats et la gestion des complications. Une bonne anticipation et une connaissance approfondie des protocoles et du matériel sont essentielles pour le succès de cet acte technique.
Ringer Lactate : Un Soluté de Remplissage Cristalloïde
Le Ringer Lactate est un soluté de remplissage cristalloïde, une solution isotonique d’électrolytes dont la composition est destinée à imiter celle du plasma. Il est couramment utilisé en réanimation pour restaurer la volémie et corriger les déséquilibres électrolytiques.
Composition et Propriétés
Le Ringer Lactate contient du sodium (Na), du potassium (K), du calcium (Ca), du chlorure (Cl) et du lactate. Son osmolarité est d'environ 273 mOsm/L et son pH se situe entre 6 et 7,5. L'effet principal du Ringer Lactate est d'accroître le compartiment extracellulaire, c'est-à-dire le liquide interstitiel et le liquide intravasculaire. Cependant, son efficacité volémique reste limitée, car environ un quart seulement du volume perfusé reste dans le secteur intravasculaire, le reste passant dans le secteur interstitiel, ce qui expose au risque d'inflation hydrosodée de ce secteur.
Indications et Contre-indications
Le Ringer Lactate est indiqué dans les cas de déshydratation extracellulaire, d'hypovolémie, d'hypotension artérielle, d'acidose métabolique et lors d'interventions chirurgicales pour compenser le jeûne et les pertes peropératoires. Il est également utilisé en cas de perte sanguine inférieure à 20% de la masse sanguine.
Cependant, il existe des contre-indications à son utilisation, notamment l'hypersensibilité au lactate de sodium, l'hyperhydratation ou l'hypervolémie, l'insuffisance rénale sévère, l'insuffisance cardiaque décompensée, l'hyperkaliémie, l'hypercalcémie, l'alcalose métabolique, l'insuffisance hépatique et les traumatismes crâniens.
Effets Indésirables et Interactions Médicamenteuses
Les effets indésirables potentiels du Ringer Lactate incluent les réactions anaphylactiques, les douleurs thoraciques, la tachycardie, la bradycardie, la détresse respiratoire, la toux, les paresthésies, les nausées et les céphalées. Il peut également entraîner une hyperkaliémie.
Le Ringer Lactate présente des interactions médicamenteuses avec plusieurs médicaments, notamment l'acide aminocaproïque, l'amphotéricine B, le tartrate de métaraminol, le céfamandole, le ceftriaxone, l'acétate de cortisone, le diéthylstilbestrol, l'étamivan, l'alcool éthylique, les solutions de phosphate et de carbonate, l'oxytétracycline, le thiopental et le versénate disodium.
Administration et Surveillance
L'administration du Ringer Lactate se fait par voie intraveineuse, et il est essentiel de surveiller l'apparition d'effets secondaires. Le volume et la vitesse de perfusion dépendent de l'âge, du poids et de l'état clinique du patient. Les posologies recommandées sont de 500 ml à 3 L par 24 heures chez l'adulte et de 20 à 100 ml/kg/24 heures chez le nourrisson et l'enfant.
Précautions d'Emploi
Lors de l'administration de Ringer Lactate, il est important de surveiller l'équilibre hydrique, les électrolytes sériques et l'équilibre acido-basique du patient. Une attention particulière doit être portée au sodium sérique chez les patients présentant une libération non-osmotique excessive de la vasopressine et chez les patients traités concomitamment par des médicaments agonistes de la vasopressine, en raison du risque d'hyponatrémie nosocomiale. Les solutions contenant des sels de calcium doivent être administrées avec précaution aux patients souffrant d'insuffisance rénale ou d'affections associées à des concentrations élevées en vitamine D.
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