La communication est régie par des codes, qui incluent la politesse, la prévenance et le respect. L’utilisation du tutoiement et du vouvoiement varie culturellement. Si dans les pays anglo-saxons, le tutoiement est souvent la norme, en France, le vouvoiement est perçu comme une formalité qui exprime une distance entre les individus. Cette distance entre le praticien et son patient peut refléter la considération mutuelle. Cependant, il arrive fréquemment qu'un praticien tutoie un enfant, un étudiant, une personne âgée, une personne anxieuse ou un patient régulier, cherchant ainsi à créer du lien et à rassurer. Cet article explore les avantages et les inconvénients de l'utilisation du tutoiement dans le contexte des soins pédiatriques, en tenant compte des dynamiques relationnelles et psychologiques spécifiques à cette population.
Les Fondements de la Communication dans le Soin
Pour le philosophe Hegel, toute rencontre est une quête de reconnaissance. Dans la relation de soin, chaque acteur souhaite être reconnu dans sa singularité. Didier Sicard, ancien président du Comité Consultatif National d’Éthique, souligne l'importance pour le patient de sentir qu'il est important pour le soignant. La communication, qu'elle passe par le tutoiement ou le vouvoiement, est donc un outil essentiel pour établir une relation de confiance et de respect mutuel.
Le Tutoiement: Un Outil de Rapprochement?
L'utilisation du tutoiement en pédiatrie peut être perçue comme un moyen de réduire la distance entre le soignant et l'enfant. En utilisant le tutoiement, le médecin peut sembler plus accessible, plus amical et moins intimidant pour l'enfant. Cela peut faciliter la communication, encourager l'enfant à exprimer ses sentiments et ses préoccupations, et améliorer son adhésion aux soins. Le tutoiement peut contribuer à créer une atmosphère plus détendue et plus chaleureuse, ce qui peut être particulièrement bénéfique pour les enfants anxieux ou effrayés par le milieu médical.
Le Vouvoiement: Une Marque de Respect Nécessaire?
À l'inverse, le vouvoiement peut être considéré comme une marque de respect et de professionnalisme. Il peut aider à établir une limite claire entre le soignant et l'enfant, ce qui peut être important pour maintenir une relation thérapeutique appropriée. Le vouvoiement peut également être perçu comme une reconnaissance de l'autonomie et de la dignité de l'enfant, même s'il est jeune. Il peut aider à renforcer la confiance de l'enfant dans le soignant, en lui montrant que ce dernier le considère comme une personne à part entière.
Les Inconvénients Potentiels du Tutoiement
Malgré ses avantages potentiels, le tutoiement peut également présenter des inconvénients. Il peut être perçu comme un manque de respect par certains enfants ou parents, en particulier si l'enfant est plus âgé ou si la famille a une culture différente. Le tutoiement peut également brouiller les frontières entre le soignant et l'enfant, ce qui peut rendre difficile le maintien d'une relation professionnelle. Dans certains cas, le tutoiement peut même être interprété comme une forme de condescendance ou de paternalisme.
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Le Contexte: Un Facteur Déterminant
Le choix entre le tutoiement et le vouvoiement doit être fait en tenant compte du contexte spécifique de chaque situation. L'âge de l'enfant, sa personnalité, sa culture, ses antécédents médicaux, la nature de la relation avec le soignant, et les préférences des parents sont autant de facteurs qui peuvent influencer la décision. Il est important de se rappeler qu'il n'y a pas de règle universelle en matière de tutoiement et de vouvoiement en pédiatrie. Ce qui fonctionne pour un enfant peut ne pas fonctionner pour un autre.
La Transition Adolescente: Un Moment Clé
L'adolescence est une période de changements importants sur les plans physique, psychologique et social. C'est une période de transition entre l'enfance et l'âge adulte, marquée par la recherche d'identité, l'affirmation de soi et la prise de responsabilités. Pour les adolescents atteints de maladies chroniques, cette période peut être particulièrement difficile, car ils doivent faire face aux défis de leur maladie en même temps qu'aux défis de l'adolescence.
La consultation de transition à l’adolescence en gastroentérologie et en hépatologie est une consultation déterminante. Elle est à la fois l’occasion de découvrir le monde de la médecine d’adulte pour le patient, de faire la connaissance d’un nouveau malade (débuter une nouvelle relation durable) pour le médecin d’adulte, d’assurer la continuité des soins pour le pédiatre et de préparer la fin d’une relation étroite pour les parents, l’adolescent et le pédiatre. Elle survient aussi à une période critique de doute et de structuration psychologique de l’adolescent. Elle ne doit pas être une rupture mais bien une transition en douceur dans le parcours de soin du patient. C’est la raison pour laquelle elle doit être soigneusement préparée.
Préparation à la Transition
Quinze années de pratique d’une consultation commune de transition à l’adolescence en hépatologie ont permis d’acquérir une expérience pragmatique dans un domaine encore peu connu et souvent théorisé. L'objectif est de donner un exemple de ce qui peut se faire avec ses avantages mais aussi ses faiblesses.
Le terme d’adolescence est utilisé pour décrire une période critique de la vie, dont les limites sont floues, situées entre l’enfance et l’âge adulte durant laquelle l’enfant dépendant se transforme en un adulte indépendant. Ainsi, l’adolescent n’est plus un enfant mais pas encore un adulte. C’est une période de changements physiques (modifications physiques et sexuelles, transformations corporelles) sous-tendus par des processus neuro-hormonaux au cours de laquelle le corps devient sexué. L’adolescence est une mouvance permanente. Le début, difficile à cerner, est marqué par l’amorce de la puberté, vers l’âge de 11 ans. La durée s’inscrit difficilement dans un nombre d’année précis. La fin est aussi difficile à définir car les évolutions sociales indiquent que les jeunes ne deviennent souvent indépendants que bien après leur 20 ans en terme de logement et d’autonomie financière. C’est donc un long processus complexe fait d’expériences et de rencontres multiples. Le soutien des parents est nécessaire pour pouvoir mieux s’en distancier. Pour devenir lui-même, l’adolescent a besoin de se différencier de ses parents et de s’affirmer. Cette phase s’associe à des signes psychologiques remarquables : période de souffrance (difficulté de se détacher de l’enfance, recherche de l’indépendance, et de la responsabilité) et de joie (sentiment d’accéder à l’âge adulte : responsabilité, prise de décision, maturité physiologique et intellectuelle), crise d’originalité qui traduit une prise de conscience de soi et suscite un vigoureux sentiment de la valeur personnelle. L’adolescent vit une ambivalence des sentiments et une variabilité rapide de ceux-ci. L’adolescent ne fait jamais les choses comme l’adulte s’y attend.
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Au cours de son adolescence, le jeune doit passer des liens de l’enfance à d’autres liens affectifs. Ce passage est un temps de rupture et de séparation qui se manifeste par un désinvestissement progressif des images parentales qui peut s’accompagner d’un sentiment de honte et de rejet plus ou moins violent de celles-ci. Ce désinvestissement s’accompagne d’une individuation de l’adolescent : il est différent de ses parents mais il ne sait pas encore qui il est. C’est aussi la raison pour laquelle il a besoin de se rapprocher de pairs et de groupes d’autres adolescents. L’adolescent doit se reconnaitre à nouveau comme quelqu’un qu’il aime, qu’il estime et qui vaut la peine. Le comportement typique de l’adolescent est donc une quête de l’identité qui passe par une démarche d’intériorisation et de repli vis-à-vis des adultes. Ne sachant pas qui il est, l’adolescent va vivre différentes expériences, adoptant parfois des conduites extrêmes, lui permettant d’explorer la vie jusqu’aux limites de la mort recherchant ses propres limites mais aussi celle des adultes et de la société. Ces transformations profondes que vivent les adolescents s’accompagnent de mécanismes de défense. Ce sont des réponses à l’angoisse qui accompagne toute mutation. Angoisse : elle aboutit souvent à une permissivité excessive. Ceci peut conduire l’enfant à des troubles de l’édification des limites avec parfois des mises en danger importantes. Agressivité : elle se développe vis-à-vis de leur enfant et peut s’exprimer de manière inconsciente de différente manière. La plupart du temps elle est indirectement exprimée et voire masquée.
Une maladie à l’adolescence peut entraver des processus maturatifs propres à cette période. L’adolescent peut « bloquer » son adolescence ou au contraire l’accélérer avec notamment des conduites à risque. La maladie peut avoir des impacts positifs sur l’adolescent : c’est l’occasion de se réapproprier sa maladie, d’avoir un prise sur son avenir, de devenir un acteur dans ses soins par opposition à un état de passivité pendant l’enfance. La maladie peut avoir des impacts négatifs sur l’adhésion aux soins car elle renforce la peur de l’avenir. Pour les adolescents qui vont mal, le corps qui fait défaut peut devenir un lieu d’expression des conflits avec le désir de le faire souffrir. L’inobservance est un mode de mise en danger. La maladie peut entraver le processus d’autonomisation. L’adolescent est à la recherche d’une autre identité que celle d’un malade. Il peut rejeter les autres adolescents, s’exclure des groupes de jeunes et se jeter dans une dépendance parentale.
La réussite du relais dépend de la réflexion commune menée sur les enjeux et les modalités de cette « transition » puis de ce « transfert ». Il faut vaincre des réticences. Le pédiatre a toujours du mal à interrompre des liens parfois très forts qui le lient à une famille et un enfant. Dans le cas de maladies rares dont la survie, autrefois, n’excédait pas l’adolescence, il peut avoir des doutes sur l’expérience des médecins d’adulte pour prendre en charge son patient et être tenté de prolonger le suivi pour connaître l’évolution ultérieure de ces maladies. L’adolescent peut avoir des craintes que le médecin d’adulte ne soit pas capable de comprendre sa maladie. Il peut avoir peur de perdre une relation privilégiée et percevoir un sentiment d’abandon à un moment critique. Le changement d’environnement doit ainsi être préparé car il peut être un facteur de déstabilisation pour un jeune adulte habitué à être protégé. La consultation de transition permet d’organiser un passage en douceur et évite des transferts brusques toujours préjudiciables. Ces consultations de transition doivent être valorisées et présentées comme une expérience positive pour permettre une projection pour un futur adulte. Le moment du transfert est plus fonction de l’adolescent et de sa famille que de l’âge civil proprement dit. Idéalement, croissance et puberté doivent être achevées, l’adolescent et les parents paraissent désireux et prêts et la maladie doit être en phase calme. Entre le pédiatre et médecin d’adulte de la même spécialité doivent exister une confiance technique importante et une réelle volonté d’investissement personnel en temps et en énergie pour assurer ce relais délicat. Le pédiatre doit résumer l’histoire du patient au travers d’une présentation formelle et/ou d’un document de synthèse. Réciproquement, le pédiatre doit être informé de la suite de l’évolution par le médecin d’adulte. Il est important de reprendre de nouvelles explications sur la maladie et de répondre à de nouvelles questions.
Protocole de Transition
La procédure utilisée a évolué les premières années pour être toujours similaire depuis plus de 10 ans. La période d’adolescence n’étant pas définie, il n’y a pas de critère d’âge. Le moment le plus opportun est certainement celui qui correspond au souhait de l’adolescent validé par sa famille. La seule condition est que la puberté soit achevée ainsi que la croissance.
Il y a d’abord une préparation pédiatrique qui est effectuée 1 à 2 ans auparavant en suscitant des questions sur l’avenir à l’âge adulte. Au cours des consultations pédiatriques, lorsque la puberté débute, l’autonomisation de l’adolescent sur son traitement et sa surveillance est préparée. Cela nécessite souvent de reprendre les explications sur la maladie qui sont alors perçues avec une écoute différente. Il n’est pas rare d’être questionné sur la vie adulte future, la possibilité d’avoir des enfants, de poursuivre des études ou de travailler. De manière naturelle, la question du transfert vers la médecine d’adulte survient souvent au cours de ces entretiens. On indique alors à l’adolescent les principes, modalités et conditions des consultations de transitions devant ses parents. C’est l’adolescent et lui seul qui détermine le moment des premières consultations communes. Il est important de bien indiquer et de vérifier que les parents n’interviennent pas dans ce choix et qu’ils lui en laissent la totale liberté. Si la décision vient à tarder alors qu'il est apprécié un certain degré de maturité, il arrive d’inciter en argumentant. Les explications sur les modalités du programme de transition sont habituellement complètes et données entre l’âge 14 et de 16 ans. Il est expliqué que c’est l’adolescent qui choisira le moment lorsqu’il (elle) se sentira prêt. La consultation peut être suivie d’autres consultations communes (habituellement 2 ou 3) selon la demande du patient. Les parents peuvent y assister s’ils le souhaitent et c’est souvent le cas à la première. On indique aussi qu’il faut que la maladie soit stable. Aucune modification thérapeutique n'est faite avant une transition, tout doit avoir été validé auparavant. Il arrive, dans certains cas, que soit discutée la stratégie thérapeutique à appliquer avant la première consultation. Tout doit être réalisé en parfaite coordination pour que l’adolescent et sa famille aient l’impression d’un transfert en douceur. Lorsque l’annonce des modalités de la transition a été faite, le médecin d’adulte est automatiquement ajouté à la liste des correspondants du courrier.
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Déroulement de la Consultation de Transition
La première consultation de transition peut se dérouler à l’hôpital des enfants mais s’effectue le plus souvent dans l’unité de médecine adulte. Le même cérémonial est toujours utilisé : une rencontre d'abord de quelques minutes entre médecins dans la salle de consultation pour bien refaire le point du dossier et indiquer d’éventuelles particularités concernant l’adolescent qui ne peuvent être écrites. Ensuite, le patient (et sa famille) est rencontré ensemble dans la salle d’attente, c’est le premier contact avec la présentation du médecin d’adulte par le pédiatre. Puis, c’est le pédiatre qui commence la consultation en reprenant devant l’adolescent l’histoire de sa maladie, son état et son traitement actuel en utilisant le tutoiement. Le pédiatre parle sous le contrôle du patient et de ses parents ce qui est souvent l’occasion de questions complémentaires ou de commentaires. C’est souvent à ce moment que le médecin d’adulte commence à intervenir, en utilisant le vouvoiement. Il suit souvent un temps d’échange à 3 qui permet au patient de bien comprendre que les médecins sont en parfaite coordination et complémentarité. Le médecin d’adulte enchaine souvent sur l’interrogatoire et complète les informations sur la vaccination, la contraception, l’alcool, le tabac, les projets d’avenir etc.… Il vérifie aussi les connaissances et la perception que l’adolescent a de sa maladie. Pendant cette phase, les parents sont souvent respectueux et silencieux mais le médecin d’adulte s’efforce avant tout de s’adresser à l’adolescent pour clairement indiquer qu’il (elle) reste l’interlocuteur privilégié. Ensuite, l’examen clinique est réalisé par le médecin d’adulte tandis que le pédiatre reste assis et peut discuter avec les parents. C’est le moment où se noue le premier contact physique entre le médecin et son patient. Le reste de la consultation peut comporter une discussion sur la suite du programme thérapeutique, des examens et du rythme des consultations ultérieures ainsi que des modalités selon lesquelles sera organisé le suivi adulte. Il n’est pas rare d’indiquer comment se feront d’éventuelles hospitalisations (il peut même y avoir une visite proposée de l’unité adulte). Il est essayé de ne pas effectuer de modification thérapeutique lors de ce premier contact et de respecter le rythme de suivi antérieurement établi.
Lors du second contact, la durée de la consultation est habituellement plus courte et se rapproche d’une consultation habituelle. C’est le médecin d’adulte qui mène l’ensemble de la consultation, réalise les ordonnances. Le pédiatre n’est plus là que pour répondre à d’ultimes questions. Il s’agit souvent du dernier contact en accord avec l’adolescent. Il est courant que cette seconde consultation se déroule sans les parents. Il n’est pas rare que le pédiatre reste en contact avec la famille et/ou le patient par la suite. Les sollicitations complémentaires médicales se font parfois au début à l’occasion d’une absence du médecin d’adulte. Les réponses doivent toujours indiquer que c’est le médecin d’adulte qui est le référent désormais et que tout doit être validé par lui. Si le référent adulte n’est pas absent, pour toute question médicale, l’appel lui est transmis. Il est fréquent que les patients viennent rendre visite au pédiatre ou le croisent à l’occasion de sa venue pour d’autres consultations de transitions aux consultations adultes. Ces contacts sont toujours l’occasion de vérifier que la transition s’est déroulée dans de bonnes conditions. Que le patient comme ses parents ne se sont pas sentis « lâchés » par le pédiatre et que le médecin d’adulte est bien investi de toute la confiance du patient et de sa famille. Le médecin d’adulte continue d’adresser les courriers au pédiatre. Il est très courant qu’une discussion thérapeutique voire diagnostique s’enclenche plusieurs années après la consultation de transition à l’occasion de nouvelles données scientifiques ou de problèmes particuliers.
Recommandations
Face à cette complexité, il est crucial d'adopter une approche individualisée et flexible. Voici quelques recommandations pour guider les praticiens dans leur choix entre le tutoiement et le vouvoiement en pédiatrie:
- Établir une communication ouverte: Discuter avec l'enfant et ses parents de leurs préférences en matière de tutoiement et de vouvoiement. Expliquer les avantages et les inconvénients de chaque approche, et les laisser prendre une décision éclairée.
- Être attentif aux signaux non verbaux: Observer la réaction de l'enfant et de ses parents face à l'utilisation du tutoiement ou du vouvoiement. Ajuster son approche en fonction de leurs réactions.
- Adapter son langage: Utiliser un langage adapté à l'âge et au niveau de compréhension de l'enfant. Éviter le jargon médical et les termes techniques.
- Être respectueux: Toujours faire preuve de respect envers l'enfant et ses parents, quelle que soit l'approche choisie.
- Maintenir une distance professionnelle: Veiller à ne pas franchir les limites de la relation thérapeutique, même en utilisant le tutoiement.
- Former les professionnels de santé: Sensibiliser les professionnels de santé aux enjeux de la communication en pédiatrie, et leur fournir des outils pour adapter leur approche en fonction des besoins de chaque enfant.
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