Lavement : Tout Ce Qu’il Faut Savoir sur les Procédures et Applications Médicales Essentielles

Cet article explore en détail le lavement, une procédure médicale courante, en mettant l'accent sur le lavement pour la constipation distale. Il aborde les indications, les techniques, les complications potentielles et les alternatives thérapeutiques.

Introduction

Le lavement, ou irrigation du côlon, est une technique médicale consistant à introduire un liquide dans le rectum et le côlon afin de provoquer l'évacuation des selles. Il est utilisé depuis des siècles pour soulager la constipation, préparer à des examens médicaux ou chirurgicaux, ou administrer des médicaments.

Constipation distale : Une indication fréquente du lavement

La constipation terminale ou distale se caractérise par un dysfonctionnement anorectal entraînant des difficultés d'évacuation des matières fécales. Elle se manifeste par des efforts de poussée abdominale, des selles dures et fragmentées, une sensation de défécation incomplète, une sensation d'obstruction, un blocage des selles dans le canal anal et la nécessité de recourir à des manœuvres d'évacuation digitale. Cette condition est fréquente, touchant 13 % à 20 % de la population générale française.

Causes de la constipation distale

La constipation distale peut être causée par des troubles fonctionnels ou anatomiques ano-rectaux.

Troubles fonctionnels : Dysfonctionnement des sphincters de l'anus (anisme, dyssynergie recto-sphinctérienne, hypertonie anale instable), hypo- ou acontractilité rectale, altération de la sensation de besoin exonérateur due à une hyposensibilité rectale ou un mégarectum.

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- L'anisme, ou dyssynergie recto-sphinctérienne, est défini par une absence de relaxation ou une contraction paradoxale du sphincter strié de l'anus et du muscle pubo-rectal lors de la défécation. Il peut être comportemental, associé à des antécédents d'abus sexuels, ou d'origine neurologique (dyssynergie ano-rectale). Le diagnostic repose sur l'électromyogramme du sphincter anal et/ou l'enregistrement des pressions anales lors d'un effort de défécation.
- L'hypertonie anale instable se traduit par des contractions anales de grande amplitude et de basse fréquence. Elle est associée à une relaxation insuffisante du sphincter anal interne lors des efforts de défécation et peut être d'origine comportementale ou neurologique.
- L'hyposensibilité rectale atténue ou supprime la sensation de besoin exonérateur, et peut être secondaire à une maladie neurologique ou à la présence d'un mégarectum congénital (maladie de Hirschsprung) ou acquis.
- L'hypocontractilité rectale se traduit par une absence de contraction rectale lors des efforts de défécation.
Troubles anatomiques : Troubles de la statique pelvienne postérieure, tels que la rectocèle (hernie à travers la partie basse de la cloison recto-vaginale), la procidence rectale interne (invagination de la paroi rectale dans le canal anal) et le syndrome du périnée descendant (descente anormale de l'angle ano-rectal).

Diagnostic de la constipation distale

Les symptômes cliniques ne permettent pas de déterminer avec certitude le type de constipation (transit ou distale) ni son mécanisme physiopathologique. L'examen clinique est essentiel pour confirmer la présence de selles dans le rectum et rechercher des troubles de la statique pelvienne. Un temps de transit montrant une stase recto-sigmoïdienne et un test d'expulsion du ballonnet positif sont évocateurs de constipation distale avec difficultés d'exonération. La manométrie ano-rectale peut mettre en évidence un anisme, une hypertonie anale instable ou un mégarectum. La défécographie ou l'IRM-défécographie peuvent confirmer les troubles de la statique pelvienne.

Lavement : Technique et types

Le lavement consiste à introduire un liquide dans le rectum et le côlon via l'anus. Le liquide utilisé peut varier en fonction de l'objectif du lavement :

Eau tiède ou solution saline : Utilisé pour soulager la constipation occasionnelle.
Solution hypertonique : Attire l'eau dans le côlon pour ramollir les selles.
Huile minérale : Lubrifie les selles pour faciliter leur évacuation.
Médicaments : Pour administrer des médicaments par voie rectale.

Procédure du lavement

Préparation : Rassemblez le matériel nécessaire (solution de lavement, récipient, canule, lubrifiant, serviettes).
Positionnement : Allongez-vous sur le côté gauche avec les genoux repliés vers la poitrine.
Insertion : Lubrifiez la canule et insérez-la doucement dans le rectum.
Administration : Introduisez lentement la solution de lavement.
Rétention : Retenez la solution pendant quelques minutes, si possible.
Évacuation : Évacuez les selles dans les toilettes.

Indications du lavement

Le lavement est utilisé dans diverses situations médicales :

Constipation : Soulagement de la constipation occasionnelle ou chronique, en particulier la constipation distale.
Préparation aux examens : Nettoyage du côlon avant une coloscopie, une rectoscopie ou une radiographie du côlon. La veille de l'opération, le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie digestive où a lieu une préparation spécifique cutanée et digestive. Il s'agit d'une douche simple ou bétadinée et d'un lavement au normacol à 18h. Ce lavement est renouvelé le matin de l'opération a 6h.
Préparation à la chirurgie : Nettoyage du côlon avant une intervention chirurgicale.
Administration de médicaments : Administration de médicaments par voie rectale lorsque la voie orale n'est pas possible.
Fécalome : Ramollissement et évacuation d'un bouchon de selles durcies dans le rectum.

Complications potentielles du lavement

Bien que généralement sûr, le lavement peut entraîner des complications :

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Irritation ou lésion du rectum ou de l'anus : Due à une insertion incorrecte de la canule.
Déséquilibre électrolytique : Surtout avec l'utilisation fréquente de solutions hypertoniques. Une surveillance biologique du malade doit persister pendant tout le traitement. Des dosages fréquents des électrolytes, et en particulier du potassium sanguin sont indispensables. On veillera à éviter un abaissement trop important de la kaliémie : le potassium sera maintenu à environ 5 mmol/l (5 mEq/l). Le traitement doit être arrêté dès que la valeur de la kaliémie est en-dessous de 5 mEq/l.
Dépendance aux lavements : Utilisation excessive entraînant une perte de la fonction normale du côlon.
Perforation du côlon : Rare, mais grave, surtout en cas d'inflammation ou de maladie du côlon.
Infection : Due à une mauvaise hygiène lors de la procédure.

Alternatives au lavement pour la constipation distale

Plusieurs alternatives au lavement peuvent être envisagées pour traiter la constipation distale :

Suppositoires : Stimulation de la défécation par insertion d'un suppositoire dans le rectum.
Ramollisseurs de selles : Médicaments oraux qui augmentent la teneur en eau des selles.
Laxatifs : Médicaments oraux qui stimulent les mouvements intestinaux.
Biofeedback : Rééducation périnéale pour améliorer la coordination des muscles impliqués dans la défécation. Lorsqu'il existe une constipation distale avec anisme, la rééducation périnéale par la technique du biofeedback est efficace chez environ 60-70 % des patients traités. Il semble plus efficace que les autres traitements médicaux. Le recours au biofeedback multiplierait par 5 les chances d’amélioration de la constipation par comparaison aux autres traitements médicaux. Il est difficile de préciser quelle méthode de biofeedback doit être utilisée parce que les études sont peu nombreuses et difficilement comparables. Néanmoins, il semble que l’utilisation de l’EMG donne de meilleurs résultats. Le biofeedback reste donc un des traitements à proposer en première ligne aux patients souffrant de constipation distale lorsqu’il existe un anisme et ce d’autant que les patients ont une sensibilité rectale normale et sont motivés.
Irrigation trans-anale rétrograde : Système d'irrigation à l'eau réalisé en position assise, permettant d'évacuer les selles jusqu'à l'angle colique gauche. En plus des traitements locaux traditionnels, il est aujourd’hui possible d’utiliser un système d’irrigation rétrograde trans-anale (Peristeen commercialisé par la société Coloplast et remboursé à condition que la constipation soit d’origine neurologique). Ce système permet de faire un grand lavement à l’eau en position assise, de façon autonome, grâce à la présence sur la canule d’irrigation d’un ballonnet qui permet de maintenir la sonde en place, d’éviter les fuites d’eau lors des irrigations. L’irrigation dure en moyenne 45 minutes. Cette irrigation peut permettre d’évacuer les selles jusqu’à l’angle colique gauche. Elle peut être réalisée de façon quotidienne ou une fois tous les 2 ou 3 jours en fonction des besoins du patient. L’irrigation trans-anale rétrograde a démontré son efficacité pour le traitement de la constipation distale essentiellement chez les patients neurologiques et chez les patients souffrant de constipation compliquée d’incontinence anale. Les effets secondaires sont rares même si de rares cas d’hémorragie digestive et de perforation ont été rapportés. Le système est contre-indiqué chez les patients ayant une sténose anale ou rectale, une pathologie inflammatoire digestive, une diverticulite, un cancer colorectal, une chirurgie rectale de moins de 3 mois, une polypectomie effectuée il y a moins d’un mois, une colite ischémique. Une diverticulose sévère, des antécédents de radiothérapie, une corticothérapie au long cours, la prise d’anticoagulants font partie des contre-indications relatives à cette technique.
Chirurgie : Dans certains cas de troubles anatomiques, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Lorsqu’il existe une rectocèle significative (supérieure à 3 cm, avec nécessité de manœuvres d’évacuation endo-vaginales, persistance de produit de contraste dans la rectocèle) responsable de constipation distale, un traitement chirurgical peut être envisagé. Si la rectocèle est isolée, un abord chirurgical par voie basse est privilégié car plus simple, avec globalement plus de 70 % de bons résultats à moyen terme. Les voies d’abord peuvent être périnéo-vaginale ou trans-anale, cette dernière reposant sur deux techniques différentes. La première est de réaliser une mucosectomie rectale antérieure et de plicaturer la musculeuse sous-jacente, technique décrite initialement par Sullivan. La seconde plus récente consiste en une résection rectale hémi-circulaire antérieure et postérieure à la pince mécanique ou technique de STARR (Stapled Trans-Anal Rectal Resection). Il semblerait que les résultats fonctionnels soient de meilleure qualité par voie périnéo-vaginale. Le traitement d’une rectocèle est plus rarement envisagé par voie abdominale si ce n’est lorsqu’il existe un autre trouble de la statique pelvienne, antérieure ou postérieure, ou une élytrocèle. Lorsqu’il existe un prolapsus rectal, la chirurgie de référence est la rectopexie, soit une fixation du rectum aux structures osseuses adjacentes à l’aide de bandelettes synthétiques, réalisée par voie d’abord abdominale laparoscopique. Quelle que soit la technique utilisée, les récidives à long terme sont inférieures à 10 %, avec une amélioration de la continence anale dans 50 % à 95 % des cas. L’effet secondaire principal est la survenue ou l’aggravation d’une constipation, qui survient dans 40 à 80 % des cas (46). Il existe trop peu d’études pour déterminer quel type de chirurgie est la moins « constipante ». Cependant, il semble que les chirurgies avec préservation des ligaments sacrés latéraux, effectuées par voie cœlioscopique et comprenant une résection colique associée (en cas de constipation de transit associé au prolapsus), soient moins pourvoyeuses de constipation postopératoire. Le traitement d’une procidence rectale interne de haut grade impliquée dans la constipation terminale reste sujet à controverse. Elle peut être traitée par voie basse endo-anale (STARR) ou par rectopexie.
Stimulation des racines sacrées : Alternative thérapeutique pour la constipation distale résistante aux traitements conventionnels. Lorsque la constipation distale résiste aux traitements conventionnels, en dehors de trouble de la statique pelvienne, la stimulation des racines sacrées pourrait être une alternative thérapeutique. La stimulation des racines sacrées consiste à placer une électrode au contact d’une des racines sacrées (le plus souvent S3). Cette électrode est connectée à un boîtier externe pendant une période de 3 semaines. Si, après cette période test, la stimulation améliore significativement la constipation, le boîtier temporaire est remplacé par une électrode implantée en sous-cutanée et connectée à l’électrode de stimulation. La stimulation est ensuite permanente.

Lavement NORMACOL : Un exemple de laxatif rectal

NORMACOL LAVEMENT est un médicament laxatif administré par voie rectale. Il ramollit les selles et déclenche une contraction du rectum qui permet leur évacuation. Il est utilisé pour préparer le rectum avant certains examens endoscopiques ou radiologiques, et dans le traitement de la constipation, notamment lorsque les selles s'accumulent dans le rectum et que les poussées répétées ne permettent pas de les évacuer.

Contre-indications de NORMACOL LAVEMENT

Ce traitement ne doit pas être utilisé dans les cas suivants :

Maladie responsable d'une obstruction de l'intestin.
Mégacôlon.
Insuffisance rénale grave.
Enfant de moins de 15 ans (solution rectale Adulte).
Enfant de moins de 3 ans (solution rectale Enfant).

Précautions d'emploi de NORMACOL LAVEMENT

Il est nécessaire de boire beaucoup d'eau, particulièrement chez la personne âgée. Ce médicament ne doit pas être utilisé de façon prolongée ou répétée sans avis médical. Des précautions sont nécessaires chez la personne fragilisée ou atteinte d'insuffisance cardiaque, d'hémorroïdes, de fissure anale ou de rectocolite hémorragique.

Stomie digestive : Une alternative chirurgicale

La stomie digestive est une ouverture créée dans le côlon ou l'intestin grêle à travers l'abdomen pour évacuer les selles lorsqu'elles ne peuvent plus l'être par les voies naturelles. Une stomie peut être nécessaire dans certains cas de cancers de l’intestin grêle, du côlon ou du rectum, ou dans d’autres cas de cancers lorsqu’ils ont envahi le côlon ou le rectum (cela peut, par exemple, être le cas lors d’un cancer de l’ovaire).

Types de stomie

Colostomie : Ouverture dans le côlon.
Iléostomie : Ouverture dans l'iléon (dernier segment de l'intestin grêle).

Emplacement de la stomie

L’emplacement de la stomie dépend de la partie de l’intestin grêle, du côlon ou du rectum retirée par le chirurgien et de l’intervention chirurgicale réalisée. Elle peut être située sur :

La partie terminale de l’intestin grêle nommée iléon (iléostomie)
Le côlon droit (colostomie droite)
Le côlon transverse (colostomie transverse)
Le côlon gauche (colostomie gauche)

Complications possibles de la stomie

Des complications, dites précoces, peuvent apparaître peu de temps après la réalisation d’une stomie, comme des saignements, des troubles du transit, des irritations ou des infections. D’autres complications, dites tardives, peuvent apparaître plus longtemps après l’intervention. L’orifice de stomie peut se rétrécir (sténose). Une partie de l’intestin peut sortir de son emplacement normal en passant par la stomie (prolapsus). Autre complication, l’éventration de la stomie est assez fréquente et se manifeste par l’apparition d’une grosseur autour de la poche, sous la peau.

Transplantation de microbiote fécal (TMF) : Une approche innovante

La transplantation de microbiote fécal (TMF) consiste à transférer des matières fécales d'un donneur sain dans le tube digestif d'un receveur afin de restaurer un microbiote intestinal équilibré. La seule indication reconnue de la TMF en pratique clinique est l’infection à Clostridium difficile récidivante. En accord avec les recommandations de l’European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) de 2014, le GFTF considère que les seules indications actuelles de la TMF sont les infections à Clostridium difficile récidivantes, à partir de la seconde récidive (soit le 3e épisode), en prévention d’un épisode suivant. La TMF envisagée dans ce cadre ne doit être réalisée qu’après échec d’un traitement bien conduit par vancomycine ou fidaxomicine.

Procédure de la TMF

La logistique nécessaire à la réalisation d’une TMF est complexe et implique de nombreux acteurs. Les principales étapes sont les suivantes : (i) la validation de l’indication de la TMF, (ii) la sélection du donneur, (iii) la préparation des selles du donneur, (iv) le choix du mode et du contexte d’administration, (v) la préparation colique, et finalement (vi) l’administration elle-même. L’administration, le plus souvent après une préparation colique par polyéthylène glycol, peut se faire selon trois voies principales : le lavement, au cours d’une coloscopie ou au moyen d’une sonde nasoduodénale (voir nasogastrique).

Indications potentielles de la TMF

Il existe de nombreuses indications potentielles de la TMF mais les données sont pour l’instant insuffisantes. Quelques séries de cas et quelques études préliminaires suggèrent notamment une certaine efficacité de la TMF dans le traitement de la réaction du greffon contre l’hôte après allogreffe de moelle osseuse (pathologie ayant de nombreuses similarités avec les MICI), de l’encéphalopathie hépatique chez le cirrhotique, du syndrome de l’intestin irritable, de l’insulino-résistance, de certaines pathologies neuropsychiatriques comme l’autisme et dans l’éradication du portage de bactéries multi-résistantes.

KAYEXALATE : Un médicament pour traiter l'hyperkaliémie

KAYEXALATE est un médicament utilisé pour traiter l'hyperkaliémie (taux élevé de potassium dans le sang). La quantité de polystyrène sulfonate de sodium à administrer est en rapport direct avec le taux de potassium sanguin ; elle est donc à adapter à chaque malade. Chez l'adulte, une posologie de 15 g, soit 1 cuillère-mesure, une à quatre fois par jour par voie buccale, est de prescription courante. Le polystyrène sulfonate de sodium peut être administré par lavement en le mettant en suspension dans 100 ml de solution de glucose à 10 % à température du corps ou en mélange à parties égales d'eau et de suspension à 2 % de méthylcellulose.

Contre-indications de KAYEXALATE

Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les cas suivants :

Kaliémie inférieure à 5 mmol/l.
Antécédent d'hypersensibilité aux résines de polystyrène sulfonate.
Pathologie intestinale obstructive (voie orale).
Administration par voie orale chez le nouveau-né.
Administration (par voie orale et rectale) chez le nouveau-né présentant une diminution de la motricité intestinale (post-opératoire ou d'origine médicamenteuse).
En association avec le sorbitol (voie orale et rectale) pour une dose de sorbitol par prise supérieure ou égale à 2,5 g chez l'enfant et supérieure ou égale à 5 g chez l'adulte.

Mises en garde spéciales et précautions d'emploi de KAYEXALATE

En raison du risque de troubles gastro-intestinaux sévères (tels qu'une occlusion intestinale, une ischémie, une nécrose ou une perforation), l'utilisation du polystyrène sulfonate est déconseillée chez les patients présentant une altération de la motilité gastro-intestinale (y compris immédiatement après une chirurgie ou d'origine médicamenteuse). KAYEXALATE peut se lier aux médicaments administrés par voie orale, ce qui peut diminuer leur absorption gastro-intestinale et potentiellement leur efficacité lorsqu'ils sont pris simultanément. KAYEXALATE doit être administré au moins 2 heures avant ou 2 heures après les autres médicaments pris par voie orale, si possible.

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