La lactate déshydrogénase (LDH), également connue sous le nom de lacticodéshydrogénase, est une enzyme ubiquitaire jouant un rôle crucial dans le métabolisme énergétique cellulaire. Elle catalyse la conversion réversible du lactate en pyruvate, une étape clé de la glycolyse et de la production d'énergie, particulièrement dans des conditions de faible oxygénation. La mesure de son taux dans le sang est un outil diagnostique important, bien que non spécifique, utilisé pour évaluer les dommages tissulaires et suivre l'évolution de certaines maladies.
Structure et Fonction de la LDH
La LDH n'est pas une enzyme unique, mais plutôt une famille de cinq isoenzymes, chacune étant un tétramère constitué de l'association de sous-unités de deux types génétiquement distincts : H (cœur) et M (muscle). L'association de ces sous-unités donne naissance à cinq isoenzymes distinctes :
- LDH1 (H4) : Prédomine dans le cœur et les globules rouges.
- LDH2 (H3M) : Abondante dans le système réticulo-endothélial.
- LDH3 (H2M2) : Présente principalement dans les poumons.
- LDH4 (HM3) : Majoritaire dans les reins et le placenta.
- LDH5 (M4) : Prédomine dans le foie et les muscles squelettiques.
Au niveau cellulaire, la LDH catalyse la conversion réversible du pyruvate en lactate. Cette réaction permet aux cellules de continuer à produire de l’énergie même en conditions de faible oxygénation, ce qui s’avère particulièrement utile pour les cellules cancéreuses qui se développent souvent dans des environnements hypoxiques.
Dosage de la LDH : Indications et Interprétation
Le dosage de la LDH est généralement prescrit pour détecter des lésions tissulaires ou cellulaires. Un taux élevé de LDH dans le sang peut indiquer une fuite de l'enzyme due à des dommages dans les tissus où elle est normalement concentrée. Il est important de noter que le dosage de la LDH totale est aujourd’hui réalisé par méthode enzymatique standardisée, ce qui garantit une bonne reproductibilité des résultats.
Valeurs de référence
Les valeurs normales de LDH varient légèrement selon les laboratoires et les techniques de dosage utilisées. Généralement, chez l’adulte, on considère comme normaux des taux compris entre 125 et 220 UI/L, ou entre 140 et 245 UI/litre. Cependant, il faut savoir que ces valeurs peuvent fluctuer en fonction de plusieurs facteurs physiologiques :
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- Âge : Légèrement plus élevé chez les nouveau-nés et les personnes âgées.
- Effort physique intense : Augmentation transitoire (jusqu’à 50% au-dessus des valeurs basales).
- Grossesse (3ème trimestre) : Élévation physiologique modérée.
- Hémolyse lors du prélèvement : Fausse élévation (artefact technique).
Interprétation des valeurs pathologiques
L’interprétation d’un taux de LDH élevé nécessite une certaine finesse. Il ne s’agit pas simplement de dire « c’est normal » ou « c’est pathologique », mais plutôt d’analyser le degré d’élévation et son contexte. En oncologie, on peut généralement distinguer plusieurs niveaux d’élévation significatifs :
- Élévation légère (jusqu’à 1,5 fois la limite supérieure) : Peut être physiologique ou témoigner d’une pathologie débutante.
- Élévation modérée (1,5 à 3 fois la limite) : Souvent associée à des tumeurs localisées ou de volume modéré.
- Élévation importante (3 à 10 fois la limite) : Évocatrice de cancers avancés ou métastatiques.
- Élévation massive (> 10 fois la limite) : Typique de certains lymphomes agressifs ou leucémies aiguës.
Un taux élevé de LDH n’est jamais spécifique du cancer. Beaucoup de patients s’inquiètent inutilement d’une élévation modérée qui peut avoir des causes totalement bénignes comme un effort physique intense récent ou une infection virale.
Causes d'une élévation de la LDH
De nombreuses conditions médicales peuvent entraîner une augmentation du taux de LDH sérique, notamment :
- Infarctus du myocarde : La LDH tend à croître au cours des 24h suivant le début de la crise cardiaque et son taux reste élevé une dizaine de jours.
- Pathologies hépatiques : Cirrhose, hépatite, hépatocarcinome, etc.
- Troubles musculaires : Lésions (traumatismes, dystrophies, rhabdomyolyse, myosites, etc.) affectant les cellules musculaires.
- Pathologies pulmonaires : Embolie, pneumonie, infarctus, etc.
- Pathologies hémolytiques : Anémies mégaloblastiques, leucémies, etc.
- Pathologies rénales : Syndrome néphrotique, glomérulonéphrite, rejet d’un greffon rénal, etc.
- Cancers : En particulier les lymphomes, les leucémies et certains cancers solides comme le mélanome métastatique.
Isoenzymes et localisation des lésions
L’étude des isoenzymes par le biais de l’électrophorèse (technique utilisée pour séparer les protéines) permet de recueillir des informations précieuses sur la présence d’une lésion tissulaire et sur sa localisation. Par exemple :
- Une augmentation de la LDH1 et LDH2 peut indiquer un infarctus du myocarde ou une hémolyse.
- Une augmentation de la LDH5 peut suggérer une atteinte hépatique ou musculaire.
LDH et cancer
Dans le contexte oncologique, un taux élevé de LDH peut refléter :
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- Une destruction cellulaire importante (les cellules en mourant libèrent leur contenu enzymatique).
- Un métabolisme tumoral particulièrement actif.
La LDH n’est pas un marqueur tumoral spécifique au sens strict du terme, mais elle peut être utilisée comme marqueur pronostique dans certains cancers, notamment :
- Lymphomes non hodgkiniens : Elle fait partie intégrante de l’Index Pronostique International (IPI).
- Mélanome métastatique : Intégrée formellement dans la classification TNM (comme marqueur M1c).
- Tumeurs germinales testiculaires : Fait partie des marqueurs de référence avec l’AFP et l’hCG.
La surveillance de l’évolution du taux de LDH pendant le traitement anticancéreux constitue un outil précieux dans l’arsenal du clinicien. Une normalisation rapide du taux de LDH est généralement de bon augure, tandis que la persistance d’un taux élevé malgré plusieurs cycles de traitement doit alerter.
Causes d'une diminution de la LDH
Une concentration de LDH en dessous des valeurs de référence ne représente pas une problématique médicale particulière et n’est, à ce titre, pas explorée.
Déficit en Lactate Déshydrogénase
Le déficit en sous-unité M de la LDH se manifeste par une fatigue à l'effort et des douleurs musculaires potentiellement accompagnées de myoglobinurie. Certains patients peuvent développer des lésions cutanées de type psoriasis pustuleux. Des complications de la grossesse, telles que des douleurs abdominales fréquentes et une augmentation du tonus utérin avec un risque de dystocie, ont également été décrites.
Limites et Perspectives d'Avenir
Malgré son utilité indéniable, l’interprétation du taux de LDH présente certaines limites qu’il convient de connaître. De nombreuses situations non cancéreuses peuvent entraîner une élévation significative. Face à une élévation inexpliquée, la démarche consiste généralement à répéter le dosage et à le mettre en perspective avec d’autres paramètres biologiques et l’imagerie avant de conclure à une évolution défavorable de la maladie cancéreuse.
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