Introduction
Le dépistage prénatal non invasif (DPNI), notamment pour la trisomie 21 (T21), a connu un essor considérable en France depuis son introduction en 2013. Le laboratoire Cerba s'est positionné comme un acteur clé dans ce domaine. Cet article vise à examiner la fiabilité du DPNI réalisé par le laboratoire Cerba, en tenant compte des aspects techniques, éthiques, et des enjeux liés à sa généralisation.
Le DPNI : Une Révolution dans le Dépistage Prénatal
Principe du DPNI
Le DPNI est basé sur l'analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel. Cette technique permet de détecter les trisomies 21, 18 et 13 en évaluant la proportion relative de chaque chromosome. Contrairement au dépistage combiné, qui est une évaluation statistique du risque, le DPNI est un test diagnostique visant à réduire le nombre d'amniocentèses.
Contexte et Évolution du DPNI en France
Apparu en France en 2013, le DPNI a rapidement transformé les pratiques de la médecine fœtale. Dès 2018, son application à la T21 a été réglementée, et son remboursement a été prévu dès janvier 2019, favorisant ainsi sa large diffusion. Cependant, son champ d'application ne cesse de s'élargir, complexifiant sa compréhension par les femmes enceintes et les professionnels de santé.
Le Laboratoire Cerba et le DPNI
Le laboratoire Cerba a lancé en novembre 2013 un test génétique non invasif sur sang maternel. Ce test est destiné aux femmes classées à risque élevé (supérieur ou égal à 1/250) d'avoir un fœtus porteur d'une anomalie chromosomique par le dépistage des marqueurs sériques maternels.
Fiabilité du DPNI du Laboratoire Cerba : Données et Études
L'Étude SEHDA
Une étude de validation clinique, SEHDA, menée sur 907 patientes à risque, a confirmé la fiabilité du test Cerba. Cette étude, non interventionnelle, n'a pas influencé la prise en charge des patientes. Les patientes ont été divisées en deux groupes :
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- Groupe 1 (risque élevé) : Femmes à risque élevé en raison de la clarté nucale ou d'autres signes échographiques.
- Groupe 2 (risque modéré) : Femmes à risque modéré en raison de marqueurs sériques supérieurs ou égaux à 1/250, d'antécédents d'anomalies chromosomiques, ou âgées de plus de 38 ans.
Les résultats de l'étude SEHDA ont montré que :
- Dans le groupe 1, la sensibilité et la spécificité pour la T21 étaient de 100 %, pour la T18 de 85,7 %, et pour la T13 de 100 %. La valeur prédictive positive (VPP) était de 100 %.
- Dans le groupe 2, la sensibilité et la spécificité étaient de 100 % et 99,79 % pour la T21, et de 100 % et 99,80 % pour la T18. La VPP était de 58 %.
De novembre 2013 à fin août 2014, 2 004 tests non-invasifs ont été réalisés, révélant 68 anomalies (54 trisomies 21, 10 T18 et 4 T13), soit une prévalence de 3,41 %.
Valeurs Prédictives Positives (VPP) du DPNI
Les VPP sont cruciales pour interpréter les résultats du DPNI. Selon les données du laboratoire Cerba, la VPP pour la T21 est de 89 % dans la population française réalisant ce type de dépistage. Les VPP pour la T18 et la T13 sont respectivement de 65 % et 45 %. Pour les autres anomalies chromosomiques dépistées, la VPP est de 16 %.
Il est essentiel de noter que la VPP dépend du risque initial de la patiente, c'est-à-dire de la prévalence de la pathologie dans la population à laquelle elle appartient.
Comparaison avec d'Autres Tests de Dépistage
Les VPP du DPNI sont exceptionnellement élevées par rapport à celles d'autres tests de dépistage. À titre comparatif, les VPP du dépistage des anomalies chromosomiques par marqueurs sériques maternels (MSM) ≥ 1/250 sont de 6,4 %, et par échographie, de 16 %.
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Enjeux et Limites du DPNI
Formation des Prescripteurs
Une formation adéquate des prescripteurs est essentielle pour une information éclairée des femmes enceintes. Les praticiens doivent être formés non seulement sur les modalités techniques des tests, mais aussi sur les pathologies chromosomiques et les enjeux du dépistage en général. Les notions de sensibilité, spécificité, VPP et VPN doivent être maîtrisées pour une communication claire et précise aux patientes.
Interprétation des Résultats et Communication aux Patientes
Il est crucial de différencier la sensibilité d'un test de sa VPP. L'arrêté du 14 décembre 2018 demande que les femmes soient informées des performances du test de dépistage, mais ce sont souvent les performances de sensibilité et de spécificité qui sont communiquées. Cette façon d'informer peut être dommageable, car elle peut conduire à une interprétation trop alarmiste des résultats positifs.
Élargissement du Dépistage à d'Autres Anomalies Chromosomiques
Bien que la réglementation française se concentre principalement sur le dépistage de la T21, le DPNI permet également de dépister d'autres anomalies chromosomiques de mauvais pronostic. Il est important que les prescripteurs informent les femmes que le dépistage d'autres anomalies chromosomiques par DPNI est techniquement possible pour les anomalies associant une déficience intellectuelle et/ou un syndrome malformatif.
Aspects Éthiques et Risques de Dérives
L'avancée technique du DPNI soulève des craintes éthiques. Le séquençage du génome ne risque-t-il pas d'inciter les médecins à repérer d'autres anomalies, conduisant les parents à refuser l'enfant à naître ? La philosophe Danièle Moyse dénonce le détournement du diagnostic prénatal au profit d'une sélection de plus en plus élaborée des enfants à naître en fonction de leurs caractéristiques.
Finalité du Dépistage Prénatal
La finalité du diagnostic prénatal des anomalies chromosomiques est de permettre à la patiente de choisir de poursuivre ou non sa grossesse si le fœtus est atteint d'une pathologie sévère. Le choix de ne pas bénéficier de tests de dépistage/diagnostic doit être respecté.
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DPNI et AMP
L’étude DEPOSA a évalué la performance du dépistage DPNI en première intention chez toutes les femmes enceintes et notamment après assistance médicale à la procréation (AMP).
Les résultats ont montré que le taux de faux positifs et la valeur prédictive positive étaient respectivement de 6,6% et de 8,8% pour le dépistage combiné mais de 0% et 100% pour l’analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel. La différence de performance est encore plus évidente pour le groupe de patientes enceintes au terme d’un parcours d’AMP avec un taux de faux positifs et une valeur prédictive positive de 11.7% et de seulement 2.6% respectivement. Concernant le taux global de recours à un geste invasif, il s’élevait à 1.9% (15/794) avec le dépistage par le test ADN fœtal circulant contre 8,4% (65/794) avec le dépistage combiné par dosage des marqueurs sériques.
Ces résultats montrent donc que l’analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel est plus performante que le dépistage combiné du premier trimestre, que ce soit pour les grossesses spontanées ou pour les grossesses obtenues après AMP et suggèrent le recours à l’analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel comme test primaire, en particulier dans le cas de grossesses obtenues après AMP.
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