La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui a révolutionné le traitement de l'infertilité. Elle offre une lueur d'espoir aux couples qui ne peuvent pas concevoir naturellement. Cet article vise à explorer en profondeur la FIV, le développement embryonnaire in vitro, et les considérations éthiques associées à cette technologie.
Genèse et Évolution de la Fécondation In Vitro
La fécondation in vitro a permis la conception du premier enfant viable en 1978, en Grande-Bretagne. En France, le premier « bébé éprouvette » est né en 1982, à l'hôpital Antoine-Béclère de Clamart. Au Canada, c'est également en 1982 qu'a eu lieu la première naissance d'un enfant issu de ce mode de fécondation ; en Belgique, en 1983 ; en Suisse, en 1985. La mise au point des techniques de fécondation in vitro dans les années 1970 a valu le prix Nobel de médecine 2010 au physiologiste britannique Robert G. Edwards.
Indications et Procédure de la FIV
Le recours à la fécondation in vitro est indiqué quand la stérilité d'un couple désireux d'avoir un enfant est due, chez la femme, à un obstacle situé dans les trompes de Fallope (absence de trompes, trompes bouchées), qui empêche la rencontre des spermatozoïdes et de l'ovule. La technique, complexe, est pratiquée dans des centres spécialisés et agréés.
La FIV se déroule en plusieurs phases :
Stimulation de l'ovulation: La femme reçoit, durant la première semaine du cycle, des injections d'hormones qui activent la maturation de plusieurs ovules (alors qu'un seul parvient normalement à maturité durant le cycle physiologique). Cette phase est surveillée par des dosages hormonaux sanguins et par des échographies qui montrent le développement des follicules ovariens contenant les ovules. À partir du 8e jour, les prélèvements sanguins et les échographies ont lieu toutes les 24 ou 48 heures.
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Recueil des gamètes (cellules sexuelles): Immédiatement avant l'ovulation, déclenchée par injection d'hormone chorionique gonadotrophique (h.C.G.), un prélèvement des ovules est effectué par ponction des follicules ovariens par voie vaginale sous contrôle échographique. Les spermatozoïdes du conjoint sont recueillis le matin de la ponction au laboratoire de FIV dans une salle dédiée. Dans le cas où le sperme a été congelé (sperme de donneur ou sperme du conjoint congelé pour raisons médicales, absence…), la décongélation se fait quand nous sommes sûrs d'avoir obtenu des ovocytes matures. Les spermatozoïdes vont être filtrés plusieurs fois de façon à simuler le passage vers l’utérus puis les trompes. Ceci permet de les activer et de ne récupérer que ceux qui ont les plus grandes capacités fécondantes.
Réunion des gamètes: Une fois les ovocytes isolés, ils sont mis au contact des spermatozoïdes préparés dans du milieu de culture. Environ deux tiers des ovocytes récupérés donneront un embryon. La pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte se fait de manière naturelle.
Culture embryonnaire: Les embryons vont passer plusieurs jours dans les incubateurs à 37°C dans des conditions les plus proches possible du naturel. Le premier jour qui suit la ponction (J1), le biologiste appelle le couple pour leur expliquer combien d’ovocytes ont été récupérés, parmi eux combien étaient matures et ensuite combien ont été fécondés.
Transfert embryonnaire: Deux (ou trois) jours après la ponction, les embryons sont déposés dans la cavité utérine par voie vaginale. Les transferts se font sous contrôle échographique. Le jour du transfert, les embryons sont observés en début de matinée. Le biologiste appelle ensuite le couple et les informe de l’heure du transfert. Dans 20% des cas, la tentative ne peut aboutir faute d’embryons de bonne qualité. Le transfert d’embryon(s) est un geste simple et indolore. Il s’effectue en salle de transfert à l’aide d’un cathéter fin et souple introduit dans l’utérus sous contrôle échographique permettant de déposer délicatement le(s) embryon(s). Dans la plupart des cas, 1 seul embryon est transféré. L’embryon devra ensuite poursuivre son développement et s’implanter dans la muqueuse pour donner une grossesse.
Les chances de grossesse augmentent avec le nombre d'embryons replacés, mais le risque de grossesse multiple incite la plupart des équipes médicales à limiter ce nombre à 2, très exceptionnellement 3.
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Maturation In Vitro
La maturation in vitro s’adresse à des femmes ayant de très nombreux follicules (plus de 24), chez lesquelles la stimulation de l’ovulation augmente le risque de grossesse multiple et peut provoquer des effets indésirables secondaires (nausées, distension abdominale, voire ascite, etc.).
Dépistage de Maladies Génétiques
Le dépistage de maladies génétiques sur l'embryon est autorisé en France depuis 1999 (diagnostic préimplantatoire ou DPI). Il est pratiqué lorsque les parents risquent de transmettre à leurs enfants des maladies génétiques graves et incurables.
L'Accueil d'Embryons : Don et Congélation
Dans les textes de loi, le don et l’accueil d’embryons sont appelés sans distinction « accueil d’embryons ». Pour une meilleure compréhension, l’expression « don » d’embryons est utilisée. La congélation des embryons est une pratique courante dans le parcours de fécondation in vitro (FIV) des couples infertiles. Elle permet de conserver les embryons qui ne font pas l’objet d’un transfert immédiat après la FIV. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. Lorsque le projet parental des personnes qui ont permis leur conception est achevé, ces embryons. L’accueil d’embryons signifie que le couple ou la femme célibataire peut bénéficier d’un transfert d’embryons.
En France, l’accueil d’embryons est soumis à plusieurs principes :
- Le volontariat : pour bénéficier d’embryons.
- La gratuité : l’accueil d’embryons.
Les enfants nés grâce à l’accueil d’embryons ont le droit d'accéder à certaines informations sur leurs donneurs. Ainsi, elles peuvent, à leur majorité et si elles le souhaitent, accéder aux données non identifiantes et à l’identité des donneurs en contactant la Commission d’Accès des Personnes nées d’une Assistance médicale à la procréation aux Données des tiers Donneurs (CAPADD).
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Pour bénéficier d’un accueil d’embryons, il faut :
- Se préparer à l’accueil d’embryons.
- Consentir auprès de l’équipe médicale au transfert d’embryons.
Un appariement peut être proposé au couple ou à la femme recevant un don d’embryons, dans la mesure du possible. L’arrêté du 14 avril 2022 indique que l’information sur la possibilité d’un appariement sur critères physiques et ses modalités est délivrée lors des entretiens préalables à l’assistance médicale à la procréation. L’enfant né grâce à l’accueil d’embryons dont a bénéficié un couple ou une femme célibataire est leur enfant.
Suivi du Développement Embryonnaire In Vitro
Le développement de l’embryon est réalisé in vitro dans des conditions de développement bien définies. Leur amélioration permet généralement aux couples d’obtenir plusieurs embryons de bonne qualité. Par exemple, le milieu de développement et la température sont très importants. Chez Unilabs, ils utilisent le time-lapse, un incubateur embryonnaire permettant de recréer des conditions de développement stables et identiques à celles de l’utérus. Il est également équipé d’une caméra qui enregistre la division cellulaire en temps réel.
La mise en contact des gamètes mâle et femelle a pour but d’aboutir à une fécondation. L’embryon obtenu commence alors à se développer en réalisant des divisions cellulaires. Au bout de 24 heures, le zygote (cellule issue de la fécondation) se divise en 2 cellules, puis 4 cellules (40 heures), 8 cellules (60 heures), 64 cellules (stade morula à 96 heures). Au 5e jour, l’embryon atteint le stade d’une centaine de cellules (stade blastocyste).
Pendant ces quelques jours décisifs pour les embryons, le biologiste observe attentivement leur développement. Au stade blastocyste à partir de J5, les embryons sont classés selon différents critères morphologiques pour être évalués. Le biologiste peut alors décider quel(s) sera (seront) les meilleurs embryons à transférer.
Sur décision du biologiste, le transfert de l’embryon peut être réalisé précocement à J2 ou J3 (stade 4-8 cellules). Pour augmenter les chances de grossesse, on peut introduire plusieurs embryons en même temps. Étant donné le risque de grossesse multiples, on transfère généralement 2 embryons maximum. Lorsque le transfert a lieu à J5 ou J6 sur avis du biologiste, la culture est dite « prolongée ». À ce stade, l’embryon est un blastocyste. Dans le corps humain, cette étape correspond au moment où a lieu la migration de l’embryon des trompes vers l’utérus. De plus, l’embryon est assez développé pour pouvoir être évalué au mieux par les biologistes ! Les critères cinétiques et morphologiques sont ainsi évalués pour pouvoir sélectionner les embryons à haut potentiel de succès.
Déterminer le Sexe de l'Embryon
Il y a quelques années, des équipements de time-lapse ont été introduits dans le domaine de la fécondation in vitro, c’est-à-dire des équipements dotés de caméras à haute résolution qui permettent d’observer l’embryon en continu. Cela a permis d’étendre considérablement l’étude de la forme et de la vitesse de développement des embryons. C’est alors qu’apparaissent les premières publications qui constatent une certaine différence dans la vitesse de division selon le sexe.
Profitant de ce phénomène, des modèles ont été générés qui, en analysant la vitesse de division d’un embryon, permettent de prédire son sexe. Mais ils le font de manière imprécise, de sorte qu’à l’heure actuelle, la seule façon de connaître avec certitude le sexe d’un embryon est l’analyse de sa charge génétique (DGP / PGT).
Recherche sur les Embryons et Considérations Éthiques
La recherche sur embryons est étroitement liée aux notions bioéthique et éthique, de par ce qu’elle représente et engendre. Devenu un véritable enjeu du monde contemporain, ce qui se cache derrière cette recherche témoigne d’une volonté toujours plus accrue et lointaine de progrès et d’innovation.
Provenant du grec « ethos » qui renvoie à la « manière de vivre », le terme éthique peut s’appréhender par la réflexion née autour de l’étude des comportements et des interactions humaines. Plus précis, le terme bioéthique se concentre davantage sur les enjeux naissants à l’issue des recherches et techniques biologiques ainsi que génétiques et aux différentes avancées médicales.
L’embryon peut être vu comme un organisme en voie de développement : au sens figuré, c’est ce qui commence d’être mais qui n’est pas achevé. Si une définition du terme « embryon » existe, le droit français n’est pourtant pas clair quant à son statut : l’embryon n’est pas reconnu comme ayant une personnalité juridique toutefois, cela ne veut pas dire qu’il ne dispose pas de protection ou de droits, l’embryon étant une personne en devenir. Avec l’article 3 de la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme, qui énonce que « tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne » et que « nul ne sera soumis à la torture, ni à des peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants », l’embryon dispose du droit à la vie.
L’embryon in vitro, quant à lui, est reconnu comme une “personne potentielle” : son statut est relativement absent car il n’a de devenir, en tant que personne, uniquement s’il est implanté dans l’utérus.
Toute recherche sur embryon ou cellule embryonnaire est soumise obligatoirement à une autorisation préalable de l’Agence de la biomédecine, une agence publique nationale née en 2004 grâce à la loi bioéthique. Cette dernière accepte la recherche si pertinence scientifique et but médical il y a mais également s’il n’y a pas d’autres solutions alternatives et si elle respecte les principes de la bioéthique.
Le projet de loi bioéthique de 2019 avait prévu de « supprimer les contraintes infondées qui pèsent sur la recherche recourant à certaines cellules » et également d’ouvrir la PMA à toutes les femmes. L’article 14 tendait à distinguer de manière drastique l’embryon des cellules souches embryonnaires mais aussi à modifier le régime juridique qui s’applique aux recherches sur ces cellules. Ainsi, la recherche sur les cellules souches n’est plus soumise à une autorisation préalable mais à une déclaration auprès de l’Agence de la biomédecine. Par ailleurs, ce projet de loi conserve l’interdiction de l’expérimentation visant la transformation des caractères génétiques dans le but de modifier la descendance : donc pas de bébés génétiquement modifiés. Il autorise l’utilisation de techniques d’édition du génome d’un embryon uniquement à des fins de prévention et de traitement des maladies génétiques et sous réserve que ces techniques ne soient pas transmises à la génétique. Mais cela est limité aux embryons destinés à la recherche : la modification d’embryons destinés à une gestation demeure interdite. La France interdit également la modification d’un embryon humain par des cellules provenant d’autres espèces.
Si la France reste réticente et catégorique sur le sujet du clonage, des modifications génétiques ou encore de la création d’embryons à des fins de recherches, ce n’est pas une universalité puisque d’autres pays ont adopté des positions divergentes : nous pouvons citer la Chine et les États-Unis qui autorisent, par exemple, la modification génétique en intervenant sur le génome. Aussi, la Belgique, le Royaume-Uni, la Suède ou encore la Russie autorisent la création d’embryons à des fins de recherches.
Toutes ces évolutions amènent à reconsidérer et à repenser le progrès : existe-il de véritables limites ? La recherche sur l’embryon divise. Certains énoncent qu’elle peut être bénéfique pour des parents ne pouvant pas avoir d’enfants naturellement et essayant le parcours PMA mais d’autres soulèvent des problèmes éthiques. Ce refus français marque-t-il un respect éthique et bioéthique profond de l’embryon et des recherches sur ce dernier ou souligne-t-il simplement une peur des dérives que ces recherches peuvent engendrer ?
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