L'ovulation, un processus biologique fondamental pour la reproduction humaine, est au cœur de nombreuses recherches scientifiques. Cet article explore en profondeur l'ovulation, en s'appuyant sur des études récentes et des perspectives médicales, notamment celles du professeur Jacques Donnez, pionnier dans le domaine de la préservation de la fertilité.
Le cycle menstruel : une horloge interne influencée par la lune ?
Le cycle menstruel, d'une durée moyenne de 29,3 jours chez l'humain, est un rythme biologique complexe qui a longtemps fasciné les scientifiques. Une équipe de recherche internationale, associant l’Inserm, le CNRS et l’Université Claude Bernard Lyon 1, s'est penchée sur l'origine de sa régularité.
Les hypothèses sur le lien entre cycle menstruel et cycle lunaire
De par leur rythme cyclique et de durées similaires, un lien entre cycle menstruel et cycle lunaire a souvent été supposé. Jusqu’à présent la science n'était pas parvenue à fournir de preuves solides. L'étude a comparé un grand nombre de données de cycles menstruels, récoltées dans des études européennes et nord-américaines.
L'influence d'une horloge biologique interne
Les résultats de cette étude suggèrent que le cycle menstruel serait finement régulé par une horloge interne, elle-même influencée de manière occasionnelle par le cycle lunaire. Chez l’humain, l’horloge interne la plus connue est l’horloge circadienne, très proche de 24h, qui maintient le cycle veille-sommeil et l’ensemble des rythmes physiologiques. Elle est en phase avec le cycle jour-nuit sous l’influence de la lumière.
Stabilité du cycle menstruel
Les chercheuses et chercheurs ont examiné la stabilité d’un cycle menstruel à l’autre au niveau individuel, en comparant la durée de cycles successifs. « Ces observations suggèrent l’existence d’un mécanisme qui corrigerait la différence entre la durée du cycle en cours et celle d’un cycle menstruel typique chez la personne concernée, explique René Écochard. Quelques cycles plus courts pourraient ainsi compenser une série de quelques cycles plus longs de manière à ce que la longueur totale du cycle oscille autour de la durée habituelle du cycle menstruel. Ces résultats plaident donc en faveur d’un système d’horloge interne avec un rythme quasi-mensuel, faiblement synchronisé par le cycle lunaire. Ils demandent cependant à être approfondis et confirmés par des études en laboratoire et des études épidémiologiques plus vastes.
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Le processus de l'ovulation : une séquence d'événements complexe
L'ovulation est le processus par lequel un ovocyte mature est libéré de l'ovaire. Une séquence d’images du processus réel de l’ovulation a été publiée dans le prestigieux magazine New Scientist.
Importance de la connaissance du processus ovulatoire
Connaître en détail comment se produit la sortie d’ovocytes du follicule dans l’ovaire est quelque chose qui, selon nous, fournit plus d’informations à un couple cherchant une grossesse ou qui va subir un cycle de Fécondation in vitro (FIV) ou une Insémination Artificielle.
Le rôle de l'ovule et la période de fécondité
L’ovule est dirigé vers l’utérus à travers la trompe de Fallope avec pour mission d’être fécondé par le spermatozoïde. La période fertile d’une femme comprend non seulement le jour de l’ovulation, mais environ 2 jours avant et 2 jours après la date approximative de l’ovulation. Si vous cherchez une grossesse, vous devez faire correspondre les relations sexuelles à cette époque.
Changements physiques liés à l'ovulation
Le processus ovulatoire peut provoquer différents changements physiques. Chaque femme est unique et peut les ressentir avec plus ou moins d’intensité ou au contraire ne pas les apprécier.
La glaire cervicale
La glaire cervicale n’est pas seulement plus abondante, elle est plus élastique et sa couleur blanchâtre devient plus transparente. Elle facilite le passage du sperme vers l’ovule.
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Douleurs abdominales
Certaines femmes ressentent des douleurs abdominales dues à la rupture du follicule qui l’a contenu et mûri. Ces douleurs peuvent être accompagnées de contractions similaires à celles ressenties pendant la période. La cause? Le cycle menstruel progresse.
Température basale
La température basale est en hausse coïncidant avec le pic ovulatoire. Elle doit être individuée de manière comparative et prise au réveil.
Autres symptômes
Les autres symptômes incluent une augmentation du poids et du volume, et l’ovulation induit également une augmentation de la libido.
Dates d'ovulation et irrégularités
Chez les femmes qui ont des cycles plus longs, c’est-à-dire que la période tombe en dessous de 28 jours, la date de l’ovulation recule généralement. L’inverse est vrai pour les cycles courts. Si vous avez des menstruations tous les 25 jours, l’ovulation se produira vers le 11e ou le 12e jour de votre cycle. Les causes des cycles irréguliers ne sont pas toujours dues à des maladies associées (diabète, troubles de l’alimentation tels que l’anorexie, problèmes endocrinologiques thyroïdiens, etc.). La femme ovule très tôt dans sa vie, bien que ces premiers cycles soient considérés dans de nombreux cas comme anovulatoires (d’où l’irrégularité menstruelle d’une femme à ce moment de sa vie). À mesure que vous mûrissez, vos cycles ovulatoires aussi, qui deviennent plus réguliers.
Jacques Donnez et la préservation de la fertilité
Le professeur Jacques Donnez est un gynécologue belge de renom, particulièrement connu pour ses travaux pionniers dans le domaine de la préservation de la fertilité.
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La naissance de Tamara : une avancée médicale
La naissance d'un bébé, obtenue après transplantation de tissus ovariens, conservés congelés, sur une femme qui avait subi une chimiothérapie anti-cancéreuse, est annoncée par des gynécologues belges dans un article de la revue médicale britannique The Lancet. Pour les cliniques universitaires Saint-Luc, l'établissement bruxellois où la mère, une Belge de 32 ans, a donné naissance à Tamara, une petite fille de 3,72 kg, cette première médicale donne espoir à toutes les femmes ayant subi de lourds traitements anticancéreux.
L'auto-transplantation orthotopique
C'est "le premier cas de naissance vivante" après la réussite de la greffe de fragment d'ovaires prélevés chez la patiente puis congelés, avant d'entamer la chimiothérapie, selon un procédure appelée "auto-transplantation orthotopique (dans la cavité pelvienne) de tissus ovariens cryopréservés", souligne la revue.
Perspectives pour les patientes cancéreuses
Selon le principal auteur, le professeur Jacques Donnez, de l'université catholique de Louvain à Bruxelles, ce résultat "ouvre de nouvelles perspectives pour les jeunes patientes cancéreuses confrontées à une insuffisance ovarienne précoce", ou une ménopause précoce induite par la chimiothérapie ou la radiothérapie, anéantissant ainsi tout espoir de grossesse. "La cryoconservation [conservation par le froid] devrait être une option offerte à toutes les jeunes femmes chez lesquelles un cancer est diagnostiqué, à côté des autres options existantes pour préserver leur fertilité (maturation in vitro d'ovocytes immatures, congélation d'embryon…)".
Le cas concret de la jeune femme atteinte de la maladie de Hodgkin
La jeune femme a ainsi pu avoir un bébé sept ans après la mise à l'abri de son tissu ovarien avant de commencer le traitement pour son cancer, une maladie de Hodgkin, variété de lymphome. Bien que devenue infertile après la thérapie anticancéreuse, elle a pu avoir de nouveau des cycles menstruels avec ovulation, cinq mois après la transplantation. Onze mois après l'auto-greffe, elle était enceinte par fécondation naturelle.
La préservation de la fertilité : un enjeu majeur après le cancer
La préservation de la fertilité est à envisager lors de la prise en charge d’un cancer, pour tous les enfants, adolescents et adultes en âge de procréer. La préservation de la fertilité est un enjeu majeur pour la qualité de vie après cancer.
L'impact des traitements anticancéreux sur la fonction ovarienne
L’impact des traitements des cancers par chimiothérapie ou radiothérapie sur la fonction ovarienne dépend principalement de l’âge de la patiente, de sa réserve ovarienne au diagnostic, des types de molécules utilisées, de leurs doses totales, de la localisation de la radiothérapie et de son intensité. La réserve ovarienne diminuant progressivement avec l’âge, en particulier après 35 ans, le risque d’atteinte de la fonction ovarienne après les traitements gonadotoxiques augmente avec l’âge.
Les molécules de chimiothérapie les plus toxiques
Les molécules de chimiothérapie les plus toxiques sont les alkylants bifonctionnels (melphalan, busulfan, thiotépa, ifosfamide, procarbazine, cyclophosphamide…). Chacune de ces molécules a une toxicité évaluée en équivalent dose par rapport à la toxicité du cyclophosphamide. Des doses cumulatives, en « équivalent cyclophosphamide » (cyclophosphamide equivalent dose [CED]), supérieures à 6 g/m2 sont accompagnées d’une augmentation du risque pour la réserve ovarienne, et ce d’autant plus que la patiente est âgée.
Techniques de préservation de la fertilité
La technique de préservation de la fertilité proposée dépend de nombreux facteurs, dont l’âge de la patiente, le degré de toxicité ovarienne du traitement envisagé et le degré d’urgence pour commencer le traitement anticancéreux.
Conservation des ovocytes matures après stimulation ovarienne
La conservation des ovocytes matures s’effectue grâce à la technique de vitrification et n’est possible qu’après la puberté. Elle nécessite un délai d’au moins deux semaines et un état général permettant de réaliser une stimulation ovarienne suivie d’une ponction ovarienne par voie vaginale. Elle doit absolument être réalisée avant le début de la chimiothérapie afin de ne pas exposer des ovocytes matures à l’effet mutagène des molécules de chimiothérapie. De plus, cette technique induit une hyperestrogénie transitoire, qui peut être un frein à la stimulation dans les cancers hormonodépendants comme le cancer du sein. Une information préalable sur les possibilités de grossesse après utilisation des ovocytes matures est indispensable : les chances de naissance diminuent si les ovocytes sont vitrifiés après l’âge de 37 ans. Dans certains cas particuliers, lorsque la patiente est en couple avec un projet parental préexistant à la maladie, une congélation embryonnaire peut aussi se discuter.
Conservation du tissu ovarien dans la perspective d’une autogreffe ultérieure
La conservation du tissu ovarien (CTO) consiste à prélever, par cœlioscopie, une partie ou un ovaire entier dans le but de congeler le cortex ovarien contenant les ovocytes. La CTO est maintenant une technique validée de préservation de la fertilité féminine. Elle est réalisable quelle que soit la période du cycle, sans stimulation de l’ovulation, permettant ainsi une prise en charge très rapide des patientes, ce qui permet de ne pas différer le traitement du cancer. Elle est faisable aussi après le début de la chimiothérapie et est la seule technique possible de préservation de la fertilité chez la petite fille avant la puberté. Il est recommandé de la proposer en première intention, quel que soit le statut pubertaire de la patiente, en cas de traitement à venir très gonadotoxique. Elle n’est pas recommandée après 36 ans. Cependant, entre 36 et 38 ans, elle peut être discutée, au cas par cas, en fonction des paramètres de la réserve ovarienne.
L'autogreffe de cortex ovarien
Actuellement, la seule technique d’utilisation du tissu ovarien cryoconservé qui permette d’avoir des enfants est l’autogreffe de cortex ovarien. Elle permet aussi de rétablir la fonction endocrine ovarienne. La première naissance après greffe de tissu ovarien a été obtenue en 2004 par l’équipe belge du Pr Jacques Donnez. Le pourcentage de femmes greffées qui ont accouché d’au moins un enfant est compris entre 25 et 33 %. Le taux de conception naturelle peut atteindre 70 %. Elle permet de restaurer la fonction endocrine dans 85-95 % des cas.10 Le risque théorique principal de la greffe de tissu ovarien serait de réintroduire la maladie initiale de la patiente en cas de présence dans l’ovaire de cellules cancéreuses. Les pathologies les plus à risque de localisations ovariennes sont les leucémies aiguës, le neuroblastome et le lymphome de Burkitt.
Suivi de la fonction ovarienne après traitement
Les recommandations émises par l’INCa préconisent d’inclure de façon systématique dans le parcours de soins le suivi de la fonction ovarienne après traitement. Après traitement ayant eu une toxicité sur l’ovaire, il est recommandé de suivre la fonction hormonale des femmes tous les ans.
Toxicité des traitements sur la lignée germinale masculine
Les chimiothérapies et radiothérapie peuvent avoir un effet toxique sur la lignée germinale. Cette toxicité peut être classée en trois catégories : cytotoxique, entraînant la mort des cellules germinales par apoptose et aboutissant à une altération de la production de spermatozoïdes ; mutagène ; clastogène, entraînant des dommages de l’ADN du noyau des cellules germinales qui pourront ou non être transmises à la descendance en l’absence de réparation. Les spermatogonies en division sont les plus sensibles à l’effet cytotoxique. L’impact des chimiothérapies dépend des molécules utilisées, de la dose cumulée et du protocole.
Suivi de la fertilité masculine après traitement
Après le traitement d’un cancer, il est recommandé d’assurer un suivi de la fertilité pour tous les hommes de moins de 60 ans qui souhaiteraient concevoir. Si la préservation de la fertilité (conservation de spermatozoïdes et/ou de tissu testiculaire) a été effectuée chez un patient mineur, une consultation de suivi à l’âge de 18 ans est une obligation légale. Pour les patients n’ayant pas bénéficié de procédures de préservation de la fertilité, cette consultation de suivi doit tout de même être proposée afin d’évaluer l’impact des traitements sur les fonctions testiculaires (fertilité et fonction endocrine).
Aide médicale à la procréation (AMP) et cadre légal
Les techniques d’aide médicale à la procréation (AMP) ont conduit à la révolution de la procréation et la possibilité de conception en dehors du processus naturel, l’accès aux gamètes et embryons en dehors du corps humain, justifiant la mise en place d’un cadre réglementaire au niveau national. La promulgation de la loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal inaugure ce qui deviendra la loi de bioéthique. Les grands principes juridiques encadrant l’AMP sont maintenus dans les révisions successives jusqu’en août 2021.
Évolution de l'AMP
Initialement, l’AMP était possible uniquement pour des couples hétérosexuels afin de remédier principalement à une infertilité masculine ou féminine, voire une double infertilité. La conservation des gamètes et tissu germinaux dans les indications médicales n’est apparue que dans la version de la loi de bioéthique du 6 août 2004 et est maintenue dans le texte révisé le 7 juillet 2011. Le code de la santé publique précise dans son article L2141-11 que « toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d’être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d’une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité ».
Information et accès à la préservation de la fertilité
L’arrêté du 30 juin 2017 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’AMP précise que « toute personne dont la fertilité ultérieure risque d’être altérée, du fait d’une pathologie ou de ses traitements ou dont la fertilité risque d’être prématurément altérée, a accès aux informations concernant les risques pour sa fertilité ultérieure et les possibilités de conservation de gamètes ou de tissu germinaux. Une information loyale, claire et appropriée permet au patient de devenir acteur de sa prise en charge ».
Nouveaux droits et limites d'âge
La loi de bioéthique promulguée en août 2021 offre de nouveaux droits aux couples de femmes et aux femmes non mariées, qui peuvent avoir recours à l’AMP avec tiers donneur. Elle rend également possible la conservation des gamètes hors indications médicales pour les femmes âgées de 29 à 37 ans comme pour les hommes âgés de 29 à 45 ans. La conservation des gamètes et tissu germinaux dans les indications médicales est potentiellement envisageable jusqu’à 43 ans pour la femme et 60 ans pour l’homme. La loi de bioéthique fixe un âge limite de recours à l’utilisation des gamètes conservés dans et en dehors des indications médicales, à savoir 45 ans pour la femme et 60 ans pour l’homme. Elle autorise la possibilité de greffe de tissu ovarien ou testiculaire afin de restaurer la fonction endocrine gonadique en plus de pouvoir envisager une restauration de la fertilité. Enfin, en l’absence de réponse du patient pendant dix années consécutives au courrier de contact annuel lui permettant d’exprimer son choix concernant le devenir des gamètes ou tissu germinaux conservés (maintien de conservation, arrêt de conservation, utilisation en recherche, don - uniquement pour les gamètes), il est mis fin à la conservation des échantillons conservés.
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