L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), autrefois appelée Procréation Médicalement Assistée (PMA), englobe l'ensemble des pratiques cliniques et biologiques où la médecine intervient pour faciliter la procréation. Les techniques d'AMP visent à permettre la conception d'un enfant en facilitant la fécondation, soit dans le corps de la femme (insémination artificielle de sperme ou IA), soit en la remplaçant par une fécondation « artificielle » d'un ovocyte par un spermatozoïde (Fécondation In Vitro ou FIV, Injection Intra-Cytoplasmique de spermatozoïde ou ICSI), suivie d'un transfert de l'embryon dans l'utérus. Ces techniques s’adressent aux couples souffrant d’infertilité féminine ou masculine, aux couples de femmes ou aux femmes seules.
Évolution Législative de l'AMP
La nouvelle loi de bioéthique a marqué un tournant décisif en matière d'AMP. Désormais, l'AMP avec ou sans don est accessible à toutes les femmes, qu'elles soient en couple avec un homme, une femme ou célibataires. Les personnes receveuses doivent être en âge de procréer et effectuer leur démarche dans le cadre médical et légal de l'AMP.
L'autoconservation des gamètes à but non médical est également possible, permettant la congélation et la conservation de ses propres gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) pour une utilisation ultérieure éventuelle. Cette option est ouverte :
- Aux femmes : à compter du 29ème anniversaire et jusqu’au 37ème anniversaire.
- Aux hommes : à compter du 29ème anniversaire et jusqu’au 45ème anniversaire.
Les gamètes autoconservés pourront alors être utilisés :
- Jusqu’au 45ème anniversaire pour la femme qui a vocation à porter l’enfant.
- Jusqu’au 60ème anniversaire pour l’homme.
L'AMP en Île-de-France : Offre et Accessibilité
En Île-de-France, 24 établissements de santé, publics, privés à but lucratif ou non lucratif, sont autorisés à exercer une activité d’Assistance Médicale à la Procréation clinique et biologique permettant l’insémination artificielle et la fécondation in vitro.
Parmi eux, 10 établissements publics ou privés à but non lucratif d’intérêt collectif, sont également en capacité d’exercer des activités d’autoconservation des gamètes pour raisons non médicales dont 7 depuis le décret du 30 décembre 2021 en application de la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique et 3 depuis mai et juin 2023 suite à la procédure mise en place par l’ARS d’Île-de-France pour besoin exceptionnel motivé par l’afflux des demandes depuis la publication de la loi. Cette loi n’autorise actuellement l’activité d’autoconservation des gamètes que dans les établissements publics de santé ou privés à but non lucratif habilités à assurer le service public hospitalier, sauf en cas d’absence d’activité publique dans le département, ce qui était le cas du Val d’Oise.
6 nouvelles autorisations ont été délivrées fin novembre 2024, pour les activités d’autoconservation ovocytaire ou de spermatozoïdes. Les établissements concernés ont 4 ans pour mettre en œuvre leur autorisation et démarrer cette activité.
16 centres sont autorisés à pratiquer l’autoconservation ovocytaire ou de spermatozoïdes en Île-de-France en plus de l’IA et de la FIV :
- A Paris : Hôpital Bichat, Hôpital Cochin, Hôpital Tenon, Institut Mutualiste Montsouris. Et, depuis novembre 2024 : maternité des Bluets, maternité des Diaconesses en partenariat avec le laboratoire Drouot.
- En Seine-et-Marne : Centre hospitalier de Meaux en partenariat avec le laboratoire d’Armainvilliers (depuis novembre 2024).
- Dans les Yvelines : Centre Hospitalier Poissy Saint-Germain, site Poissy.
- En Essonne : Centre Hospitalier Sud Francilien, à Corbeil-Essonnes.
- Dans les Hauts-de-Seine : Centre Hospitalier des 4 villes, site Saint-Cloud, Hôpital Antoine-Béclère à Clamart, Hôpital Foch à Suresnes.
- En Seine-Saint-Denis : Hôpital Jean Verdier à Bondy.
- Dans le Val-de-Marne : Centre Hospitalier Inter-communal de Créteil en partenariat avec le laboratoire Guevalt (depuis novembre 2024).
- Dans le Val-d’Oise : Clinique Claude Bernard en partenariat avec le laboratoire Biosynergie (depuis novembre 2024), hôpital Novo à Pontoise (pas encore ouvert).
8 autres centres sont autorisés pour l’IA et la FIV, mais ne pratiquent actuellement pas d’autoconservation des gamètes.
- 6 établissements de santé privés à but lucratif, en partenariat avec des laboratoires privés à but lucratif :
- A Paris : Clinique de la Muette en partenariat avec le laboratoire Eylau Unilabs.
- Dans les Yvelines : Clinique de Parly II en partenariat avec le laboratoire Centre de Biologie Médicale.
- Dans les Hauts-de-Seine : Clinique chirurgicale Ambroise Paré en partenariat avec le laboratoire Eylau Unilabs.
- En Seine-Saint-Denis : Centre médico-chirurgical Floréal en partenariat avec le laboratoire Inovie ZTP, Hôpital privé de Seine-Saint-Denis en partenariat avec le laboratoire Clément.
- Dans le Val-de-Marne : Hôpital privé de Vitry site Pasteur en partenariat avec le laboratoire Biopath Unilabs.
- 2 établissements de santé publics ou privé à but non lucratif pouvant être en partenariat avec des laboratoires privés à but lucratif :
- Dans les Hauts-de-Seine : Hôpital américain de Paris.
- En Seine-Saint-Denis : Centre Hospitalier de Saint-Denis, l’hôpital Delafontaine en partenariat avec le laboratoire Drouot.
Cette offre d’AMP est complétée par :
- 2 autres établissements publics de santé qui exercent uniquement l’activité biologique d’assistance médicale à la procréation permettant l’insémination artificielle (dont un à la suite de la procédure de besoin exceptionnel) : Centre Hospitalier d’Argenteuil, Centre Hospitalier de Gonesse (Val-d'Oise)
- 10 sites de laboratoires de biologie médicale privés, autorisés pour la seule modalité de « préparation et conservation du sperme en vue d'insémination artificielle ».
Il est important de noter que cette présentation des possibilités d’AMP par site est simplifiée car elle ne tient pas compte de la réalité des parcours d’AMP qui peuvent se dérouler sur différents sites selon les nécessités médicales. Les techniques proposées diffèrent selon votre situation médicale et votre statut conjugal (du fait de la réglementation). Seules les femmes âgées de moins de 40 ans pourront bénéficier de mesures de préservation de la fertilité dans la mesure où les résultats des techniques sont médiocres au-delà de cet âge. Toutefois, les femmes de plus de 40 ans peuvent être reçues en consultation en vue de recevoir des informations sur la fertilité et les diverses modalités d’accès à la parentalité.
Techniques Clés en AMP
Stimulation Ovarienne et Prélèvement d'Ovocytes
La stimulation ovarienne est une technique de référence accessible aux femmes en âge de procréer, sans contre-indication à un traitement hormonal et pouvant attendre deux à trois semaines avant de débuter le traitement de leur maladie. Elle consiste à induire la production d'ovules (ovocytes) matures par les ovaires sous l'effet d'un traitement (en injection par voie sous-cutané) par la FSH - ou hormone folliculostimulante - pendant une dizaine de jours. Ensuite, un prélèvement d’ovocytes est réalisé par les voies naturelles, par ponction intravaginale. Les ovocytes ponctionnés seront soit congelés (vitrifiés) immédiatement, soit fécondés par fécondation in vitro - FIV. Les ovocytes ou embryons résultant de la fécondation in vitro sont conservés en laboratoire. Le traitement et la procédure durent deux à trois semaines. Les ovocytes ou embryons peuvent rester congelés plusieurs années, sans altération de leur potentiel.
La stimulation ovarienne n'est pas proposée en situation d’urgence, si le traitement a déjà débuté (par exemple en cours de chimiothérapie), ou aux femmes qui ont des cancers hormono-dépendants (cancer du sein par exemple).
MIV ou Prélèvement de Tissu Ovarien
Pour les femmes ne pouvant suivre de traitement hormonal, par exemple en cas de cancer hormono-dépendant, la maturation ovocytaire in vitro (MIV) ou le prélèvement de tissu ovarien sont des alternatives.
La MIV consiste en un prélèvement d'ovocytes immatures par ponction à travers le vagin, sous sédation. Ces ovocytes sont ensuite mis en culture pendant 24 à 48 heures en laboratoire pour obtenir des ovocytes matures. Environ la moitié des ovocytes atteindront le stade mature. Ils pourront ensuite soit être congelés ou « cryopréservés », soit être fécondés en laboratoire (fécondation in vitro - FIV).
Une autre possibilité est le prélèvement, sous cœlioscopie, de tissu ovarien qui sera conservé, pour pouvoir être greffé à la patiente lorsqu’il sera possible pour cette dernière de démarrer un projet de grossesse. Cette technique est également proposée pour les petites filles et filles qui ne sont pas encore pubères et n’ont pas d’ovocytes matures.
Conservation des Embryons et des Ovocytes
Après recueil d'ovocytes, ces derniers peuvent être fécondés en laboratoire par ICSI (Injection Intra-Cytoplasmic Sperm Injection). Environ 60 % des ovocytes ainsi fécondés donnent lieu à un embryon. Les embryons sont ensuite « vitrifiés » (congelés) 24 ou 48 heures plus tard. Les taux de survie après dévitrification sont excellents, de l’ordre de 90 %. La conservation des embryons ne peut être proposée qu’aux femmes ayant un conjoint masculin. En cas de séparation, la femme ne pourra pas avoir accès aux embryons.
La conservation des ovocytes représente actuellement la seule option pour les patientes célibataires, qui ne peuvent accéder à la conservation des embryons. Les ovocytes recueillis sont congelés, et le biologiste précise exactement combien d’ovocytes ont été prélevés et seront conservés. Les ovocytes pourront ensuite être décongelés dans le cadre d’un projet de grossesse.
La conservation des ovocytes par congélation ou « cryoconservation ovocytaire » a connu des avancées majeures, notamment grâce aux progrès de la vitrification. Les taux de survie ovocytaire après décongélation sont désormais de l’ordre de 80 %, conduisant pour certains centres à des taux de grossesse similaires à ceux obtenus avec des ovocytes frais.
Démarches pour Bénéficier d'une AMP
Les démarches varient selon qu'il y ait ou non un donneur extérieur. Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences.
Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Le double don de gamètes (sperme et ovule) est autorisé. La prise en charge comprend 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) et 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Aspects Financiers et Prise en Charge
En France, l’assistance médicale à la procréation est prise en charge par la sécurité sociale jusqu’à 43 ans chez les femmes. Dans le cadre du cancer, il n’y a pas de dérogation. Les patientes doivent en être informées au moment de la consultation d’oncofertilité.
La prise en charge par la sécurité sociale est limitée aux femmes portant la grossesse avant leur 43ème anniversaire, et aux hommes avant leur 60ème anniversaire. Les transferts d’embryons sont possibles jusqu’au 45ème anniversaire. Seules 6 tentatives d’insémination et 4 tentatives de FIV ou ICSI, avec au moins un transfert d’embryon, sont remboursées par la sécurité sociale. La CMU prendra en charge l’ensemble des consultations, examens et traitements à l’exception des examens et médicaments non remboursés par la sécurité sociale. Les frais liés à RI Witness et Wistim seront également à votre charge.
Aspects Pratiques des Techniques d'AMP
Transfert d'Embryon
Le transfert d'embryon est une intervention indolore qui ne nécessite ni anesthésie, ni hospitalisation. Le transfert en lui-même se fait sous échographie, la patiente étant en position gynécologique. Il est important de noter que les secousses, tremblements, etc. occasionnés par exemple par des moyens de transport ne pourraient avoir d’effet sur la nidation. Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) d’Angleterre recommande d’informer les patientes qu’un repos de plus de 20 minutes après un transfert d’embryon n’améliore pas les taux de succès.
Le succès de la FIV est principalement lié à la qualité des embryons qui ont été transférés. Si ces embryons sont capables de donner une grossesse, ils le feront quoique vous fassiez. A l’inverse, si ces embryons ne sont pas viables, il n’y aura pas de grossesse, même si vous restez allongée sans bouger pendant 15 jours.
Explorations et Examens
Les échographies pelviennes et explorations de la cavité utérine sont généralement indolores. Pour les hystérosonographies, hystéroscopies diagnostiques, ou biopsies d’endomètre, le passage par le col de l’utérus peut entraîner de petites contractions de l’utérus à type de douleurs de règles. Il est préférable d’avoir la vessie vide pour les échographies de monitorage en cours de stimulation ainsi que pour les échographies de début de cycle, mais pleine pour un transfert d’embryon.
L’Hyfosy est indolore et rapide. Concernant l’hystérosalpingographie, la sensation de douleur varie d’une patiente à l’autre. L’examen se fait en première partie de cycle, à la fin des règles.
Le bilan de début de cycle est un bilan sanguin très complet qui permet de dépister des troubles de l’ovulation, d’évaluer la réserve ovarienne, des troubles endocriniens, et de réaliser les sérologies obligatoires avant l’AMP et la grossesse.
Les analyses de sperme doivent être effectuées au laboratoire Biofutur de Montévrain, sur rendez-vous du lundi au vendredi de 8h à 10h30. Il est important de respecter un délai d’abstinence sexuelle de 2 à 5 jours avant de réaliser ces analyses.
Stimulation Ovarienne : Effets Secondaires et Administration
Les effets secondaires du traitement de stimulation ovarienne peuvent inclure une sensation de pesanteur pelvienne et un inconfort. Si la réponse ovarienne est importante, un risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne peut survenir. Les traitements utilisés sont pour la plupart des injections sous-cutanées, donc réalisables par les patients et simples à utiliser. La stimulation ovarienne dure en moyenne de 10 à 12 jours avant le déclenchement de l’ovulation.
Les chances de grossesse sont en moyenne légèrement inférieures à 30% par tentative, mais cela varie beaucoup en fonction de l’âge, de l’indication et de la réserve ovarienne.
Insémination Intra-Utérine
En vue d’une insémination intra-utérine, une stimulation douce de l’ovulation est préférable pour optimiser les paramètres du cycle et aider un bon développement folliculaire. Ce geste est indolore et ne nécessite pas d’anesthésie. Les chances de grossesse après une insémination sont d’environ 15-20% par cycle, 30-50% en taux cumulés au bout de 4 cycles.
Ponction d'Ovocytes : Risques et Précautions
Il existe comme dans tout geste invasif un risque infectieux. En cas d’endométriose, une antibiothérapie systématique est proposée. Enfin un risque hémorragique existe selon le profil des patientes traitées, ainsi qu’un risque viscéral ou encore les risques liés à l’anesthésie. En présence d’ovaires facilement accessibles et d’absence de contre-indication médicale, la ponction sera réalisée sous anesthésie locale. Celle-ci consiste en une anesthésie des cul-de-sac vaginaux associée à une prémédication antalgique. Si besoin, une perfusion d’antalgiques peut être ajoutée, ainsi que l’utilisation du MEOPA (gaz hilarant).
Contrôle et Évaluation des Centres d'AMP
Les centres d’AMP sont étroitement surveilles et régis par les Agences Régionales de Sante et leur efficacité évaluée par l’Agence de Biomédecine. Pour pouvoir fonctionner un centre d’AMP doit être autorisé par l’agence Régionale de Santé de sa région, et cette autorisation doit être régulièrement renouvelée. La loi de bioéthique de 2011 a supprime les agréments individuels des praticiens, mais les centres doivent toujours être autorises et les praticiens y travaillant doivent pouvoir justifier leur compétence selon des critères stricts parus au journal officiel.
Chaque fin d’année, les centres doivent envoyer leurs résultats de l’année précédente, patiente par patiente à l’agence de biomédecine (ABM). La loi de bioéthique de 2011 à prévu la publication régulière des résultats de chaque centre d’AMP selon une méthodologie prenant en compte notamment les caractéristiques de leur patientèle et en particulier l’âge des femmes ; c’est ce que fait depuis 2013, l’ABM.
Parcours en AMP : Aspects Psychologiques et Soutien
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.
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