Introduction
L'assistance médicale à la procréation (AMP) a connu des avancées considérables, notamment avec le développement de l'ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection). Cette technique a révolutionné le traitement de l'infertilité masculine, mais son utilisation s'est étendue à d'autres indications. Cet article explore les données statistiques relatives à l'ICSI en France, en analysant les tendances, les indications et les résultats de cette technique.
L'essor de l'ICSI: Une tendance marquante
Depuis sa première naissance en 1992, l'ICSI a connu un essor formidable dans le monde entier. En France, cette tendance est particulièrement prononcée. En 2014, l'ICSI représentait plus de 66 % des cycles d'AMP, une augmentation significative qui se retrouve également dans d'autres pays européens (65 %) et aux États-Unis (76 %). Cette progression de l'ICSI se fait au détriment de la FIV classique.
La FIV classique
La FIV classique consiste à mettre en contact des ovocytes et des spermatozoïdes dans des microgouttes de culture à l’intérieur de boites de pétri stériles. Les gouttes sont recouvertes d’huile pour éviter une évaporation.
L'ICSI: Une révolution pour l'infertilité masculine
L'ICSI, inventée en Belgique, a révolutionné le domaine de l'infertilité masculine en court-circuitant les étapes initiales de l'interaction gamétique. Cette technique est principalement proposée lorsque le spermogramme est altéré de façon reproductible. La sélection du spermatozoïde est basée sur sa mobilité et son aspect cytologique.
L'IMSI: Une tentative d'amélioration
La sélection des spermatozoïdes s’est affinée ces dernières années. En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.
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Indications de l'ICSI: Au-delà de l'infertilité masculine
Initialement conçue pour les stérilités masculines, l'ICSI est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées, notamment la mauvaise qualité ovocytaire, l'âge maternel avancé, les mauvaises répondeuses, les ovaires polykystiques et les hypofécondances en FIV. L'indication masculine représente 60% des ICSI.
Selon les données Fivnat et de l’ABM, une supériorité existe de l’ICSI sur la FIV de façon non significative en terme de grossesse par ponction et de grossesse par transfert.
Controverses et études comparatives
L'équipe allemande d'Abu-Hassan et al prone l’ICSI pour tous, comme technique de référence. A l’inverse, l’équipe américaine de Gosden propose une attitude plus mesurée et adaptée a chaque cas. Van der Westlake et al. ont effectue des tentatives 1/2FIV-1/2ICSI pour 101 couples. Pour 75 couples, on obtient une fécondation en FIV et en ICSI sans différence significative en termes de grossesses cliniques et évolutives. Les résultats sont contradictoires. Les données de la littérature ne sont pas nombreuses et sont limitées par le nombre restreint de patientes incluses. Dans l’étude d’Hershlag 60 patientes ont été incluses et les cohortes ovocytaires ont été divisées en 2, l’une en FIV, l’autre en ICSI.
ICSI pour les patientes de plus de 40 ans
Pour les patientes de plus de 40 ans, sans cause masculine associée, faut-il réaliser une ICSI ? Non, on ne retrouve pas d’avantage a réaliser une ICSI. Dans une étude rétrospective incluant 745 femmes entre 40 et 43 ans et dont le conjoint présente un sperme normal (normes OMS, 5e édition), l’équipe canadienne de Tanus a compare les résultats de taux de grossesses des 2 groupes FIV (255) et ICSI (490) et n’a pas trouve de différence significative. Le taux d’accouchements était similaire (11,9% vs 6,6%). Kim et al. ont également montre que le taux de fécondation était identique pour les femmes de plus de 35 ans.
ICSI et faible nombre d'ovocytes
Dans le sous groupe de patientes pour lesquelles moins de 3 ovocytes (< ou égal a 3) ont été ponctionnes, l’ICSI ne présente pas non plus d’avantage. Borini et al. ne retrouvent également pas de différences entre la FIV et l’ICSI pour moins de 5 ovocytes et concluent que l’ICSI n’est pas la technique de choix.
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L’ICSI a donc toute sa place si le sperme est altère. Sinon il n’y a aucun intérêt a réaliser une ICSI en présence d’un faible nombre d’ovocytes et ceci quel que soit l’âge. Le taux de grossesses est dans tous les cas très faible.
ICSI après échec de fécondation
En cas d’hypofécondance ou échec complet de fécondation les études montrent un intérêt significatif à réaliser une ICSI pour la tentative suivante. La qualité et la maturation des ovocytes sont mieux appréciées des J0 apres la decoronisation. Van der Westerlaken et al. ont effectue des tentatives ½FIV- ½ICSI après échec de fécondation d’une première tentative ou hypofécondation (<25 %). Le taux de fécondation était supérieur en ICSI : 48% vs 11% en FIV.
Etude comparative ½FIV- ½ICSI
Il nous est apparu intéressant de proposer aux couples de notre centre une tentative d’AMP ½FIV- ½ICSI après échec de 4 IIU en partageant la cohorte ovocytaire, une moitie incubée en FIV, l’autre moitie micro-injectée en ICSI, de manière a évaluer la fécondance. 99 couples ont été inclus dans cette étude. 1173 ovocytes ont été ponctionnés dont 562 incubes en FIV et 499 micro-injectes en ICSI. Nous avons étudie, de façon rétrospective, les taux de fécondation, la qualité embryonnaire et les taux de grossesses dans ces 2 techniques en fonction de l’étiologie de l’infertilité (masculine légère, féminine, inexpliquée). Le taux de fécondation par ovocyte attribue est identique en FIV et en ICSI pour les indications féminines et inexpliquées. En revanche, il est diffèrent pour les indications masculines. De la même manière, les échecs totaux de fécondation en FIV sont très fréquents dans les indications masculines, alors que c’est rare en ICSI. Dans les 2 autres indications, le taux d’échec complet de fécondation est identique et faible dans les 2 techniques. Cette stratégie présente un intérêt surtout dans les infertilités masculines ou elle permet d’éviter 35,1% (13/37) des échecs de fécondation en FIV. Dans les infertilités féminines et idiopathiques, la FIV donne des résultats comparables à l’ICSI voire meilleurs. Apres échec d’IIU, il apparaît clairement que les tentatives de FIV-ICSI donnent de bons résultats en termes de taux de grossesses, dans les différentes étiologies d’infertilité. Seule l’indication masculine légère justifie d’une tentative ½FIV- ½ICSI ou ICSI d’emblée si le nombre d’ovocytes ponctionnes est faible (< 6).
Conséquences à long terme: Santé des enfants conçus par ICSI
Les enfants concus en FIV et en ICSI vont globalement bien. Cependant peu d’études concernent les adultes issus de l’ICSI. L’équipe belge de l’UZ BRUSSEL a récemment publie une étude sur les paramètres spermatiques d’une cohorte de jeunes adultes conçus par ICSI entre 1992 et 1996, réalisée principalement dans des cas d’OAT. Elle retrouve une valeur médiane de la concentration en spermatozoïdes significativement plus basse que celle retrouvée pour le groupe témoin. Par contre il n’y a pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne la mobilité progressive des spermatozoïdes et leur morphologie.
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