Introduction
Le Diagnostic Préimplantatoire (DPI) est une technique de pointe offerte aux couples présentant un risque élevé de transmettre à leur enfant une maladie génétique grave et incurable. Cette méthode, intégrée dans le processus de Fécondation In Vitro (FIV), offre une alternative précieuse au diagnostic prénatal traditionnel, qui pouvait mener à une interruption médicale de grossesse en cas d'atteinte fœtale. En France, le DPI est autorisé depuis 1999, marquant une avancée significative dans le domaine de la médecine reproductive.
Qu'est-ce que le Diagnostic Préimplantatoire (DPI) ?
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est un diagnostic biologique réalisé à partir de cellules prélevées sur l'embryon in vitro. Il est proposé aux couples ayant « une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Le DPI s’intègre dans une démarche d’aide médicale à la procréation (AMP) qui nécessite le recours à une fécondation in vitro, avec au préalable un traitement de stimulation ovarienne. Il consiste à réaliser un diagnostic génétique à partir de cellules prélevées (biopsie) sur un embryon obtenu par fécondation in vitro (FIV).
Conditions d'accès au DPI
Pour bénéficier d’un DPI, les futurs parents doivent réunir les conditions réglementaires d’accès à l’assistance médicale à la procréation (couple, vivant, en âge de procréer). La loi précise que le DPI ne peut être autorisé qu'à titre exceptionnel dans des situations médicales bien définies :
- Un médecin exerçant dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) doit attester que le couple ou la femme non mariée, du fait de sa situation familiale, a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
- Le diagnostic ne peut être effectué que lorsqu'a été préalablement et précisément identifiée, chez l'un des parents ou l'un de ses ascendants immédiats dans le cas d'une maladie gravement invalidante, à révélation tardive mettant prématurément en jeu le pronostic vital, l'anomalie ou les anomalies responsables d'une telle maladie.
- Les deux membres du couple ou la femme non mariée expriment par écrit leur consentement à la réalisation du DPI.
- Le diagnostic ne peut avoir d'autre objet que de rechercher cette affection ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter.
L’indication de DPI est posée après concertation d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Avant la réalisation d’un DPI, l’accord d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) est indispensable. Cet accord a notamment pour but de vérifier que toutes les conditions fixées par la loi sont réunies. Le CPDPN est composé de professionnels de disciplines différentes : gynécologue-obstétricien, généticien, pédiatre, psychiatre, etc.
Le Processus du DPI : Une Approche Détaillée
La réalisation d'un DPI comprend des étapes d'assistance médicale à la procréation (AMP) avec notamment le prélèvement cellulaire sur l'embryon obtenu par fécondation in vitro et de diagnostic génétique sur l'embryon (examens de cytogénétique et/ou de génétique moléculaire) avant le possible transfert d'un embryon indemne de la maladie recherchée.
1. Évaluation et Préparation
Plusieurs examens sont prescrits au couple. Le centre de Diagnostic Pré-Implantatoire (CDPI) évalue la faisabilité sur le plan génétique et gynécologique et le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) valide l’indication du DPI. Après une mise au point technique, dont la durée peut varier en fonction des indications, une consultation pluridisciplinaire (généticien/conseillère en génétique, gynécologue-obstétricien, biologiste, psychologue, sage-femme et anesthésiste) est programmée. Les différentes étapes du DPI et les résultats susceptibles d’être obtenus sont présentés au couple.
2. Stimulation Ovarienne et Fécondation In Vitro (FIV)
En pratique, après stimulation ovarienne, les ovocytes prélevés sont fécondés par injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (FIV-ICSI). Elle est effectuée grâce aux spermatozoïdes recueillis précédemment chez l’homme et aux ovocytes recueillis chez la femme (les cellules reproductrices).
3. Biopsie Embryonnaire
La biopsie de un à deux blastomères (cellules embryonnaires) en vue de l’analyse génétique est réalisée généralement au troisième jour de culture. Réalisée trois jours après la mise en fécondation, cette technique consiste à prélever une ou deux cellules de l’embryon en vue de leur analyse génétique. Cet acte nécessite de créer un petit orifice au niveau de l’enveloppe qui entoure l’embryon. Puis, à l’aide d’une micropipette, une ou deux cellules sont aspirées. Seule la pathologie pour laquelle le couple présente un risque de transmission est recherchée.
Pour réaliser l’analyse génétique des embryons, une biopsie est effectuée, généralement au cinquième jour, mais parfois, si la croissance de l’embryon est lente, elle est effectuée au sixième, voire au septième jour. À ce stade, l’embryon compte environ 200 cellules.
Une autre technique consiste à analyser une partie spécifique de l’ovule, le corpuscule polaire. Pour ce faire, une biopsie du corpuscule polaire de l’ovule est prélevée par un trou dans la coquille qui entoure l’ovule (zone pellucide). Après deux jours, le résultat génétique du corpuscule polaire est obtenu.
4. Analyse Génétique
Ce diagnostic est pratiqué sur une ou deux cellules de l’embryon. Il repose sur l’utilisation de techniques particulièrement complexes qui recherchent la présence d’une anomalie génétique sur la cellule étudiée. Les techniques d’analyse utilisées sont adaptées aux pathologies : techniques d'hybridation in situ en fluorescence (FISH) pour les anomalies chromosomiques ou techniques de biologie moléculaire pour les maladies géniques. L’anomalie génétique familiale est recherchée sur ces cellules.
5. Sélection et Transfert Embryonnaire
Seuls les embryons indemnes de la maladie seront conservés en vue de leur transfert chez la femme. Un embryon non atteint de la maladie est transféré dans l’utérus de la femme : il s’agit du transfert embryonnaire.
6. Congélation Embryonnaire
Dans certaines situations, des embryons peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Si d’autres embryons ne sont pas atteints de la maladie génétique, ils pourront être congelés pour un prochain transfert.
7. Test de Grossesse
Environ deux semaines plus tard, un test de grossesse est réalisé par une prise de sang.
Centres de DPI en France
Il existe 4 autres centres de DPI en France (Grenoble, Montpellier, Nantes et Paris). Chaque année, plus de 900 demandes de DPI sont adressées aux centres français existants avec un large éventail de 180 pathologies proposées au diagnostic. Près de 2/3 des demandes sont acceptées.
Le centre de DPI est rattaché à l’Hôpital Couple Enfant (HCE) du CHU Grenoble Alpes. Le centre de DPI comprend :
- Le centre d’AMP
- Le service de génétique clinique
- Le laboratoire de génétique chromosomique
- Le laboratoire de DPI moléculaire (situé à l'IBP, au sein du SB2TE)
L’équipe pluridisciplinaire chargée du DPI s’appuie sur l’expertise de généticiens, de biologistes de la reproduction, de gynécologues-obstétriciens, de sages-femmes, d’anesthésistes, d’une psychologue et de secrétaires spécialisées en DPI.
Rôle de la Sage-Femme
Au sein de l’équipe médicale, la sage-femme a un contact privilégié avec votre couple. Il est disponible pour votre couple tout au long de la tentative et reste à votre écoute.
Cadre Légal et Éthique
Le DPI ne peut être autorisé qu’à titre exceptionnel et effectué que dans certaines conditions. Un projet parental avec DPI est une démarche qui dure plusieurs mois, et peut être éprouvante. Un guide spécifique, "Le diagnostic préimplantatoire et vous", est disponible pour vous accompagner au cours de cette démarche et vous présenter le parcours de soin.
La loi (1) précise que le DPI ne peut être autorisé qu'à titre exceptionnel dans des situations médicales bien définies :
- un médecin exerçant dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) doit attester que le couple ou la femme non mariée, du fait de sa situation familiale, a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic ;
- le diagnostic ne peut être effectué que lorsqu'a été préalablement et précisément identifiée, chez l'un des parents ou l'un de ses ascendants immédiats dans le cas d'une maladie gravement invalidante, à révélation tardive mettant prématurément en jeu le pronostic vital, l'anomalie ou les anomalies responsables d'une telle maladie ;
- les deux membres du couple ou la femme non mariée expriment par écrit leur consentement à la réalisation du DPI ;
- le diagnostic ne peut avoir d'autre objet que de rechercher cette affection ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter ;
- dans le cadre prévu à l'article L. 2131-4-1.
Selon la législation espagnole, la sélection du sexe n’est possible qu’à des fins thérapeutiques, ce qui permet d’éviter les maladies liées au chromosome sexuel X (hémophilie, dystrophie musculaire de Duchenne, syndrome de l’X Fragile). En Espagne (Loi espagnole 14/2006), cette sélection est interdite pour des questions de préférence et c’est possible de sélectionner les embryons en fonction du sexe que lorsqu’il s’agit d’écarter de maladies liée aux chromosomes sexuels, comme l’hémophilie ou la dystrophie musculaire de Duchenne.
Organisation Interne des Centres de DPI
Un CDPI a trois composantes (AMP, diagnostic cytogénétique, y compris moléculaire, et diagnostic génétique moléculaire sur la ou les cellules embryonnaires) bien identifiées et organisées pour un fonctionnement coordonné régi par un règlement intérieur (6). Les membres des composantes sont clairement identifiés et un organigramme est disponible, représentant l'organisation globale du CDPI.
Un coordonnateur est désigné dans chaque CDPI selon les modalités définies par le règlement intérieur. Tout changement de coordonnateur doit être signalé à l'Agence de la biomédecine. Le coordonnateur veille à l'application du règlement intérieur, est responsable de l'organisation et de la coordination des activités du CDPI, veille à la concertation entre les praticiens agréés et les autres membres de l'équipe, est en charge, en lien avec les autres praticiens, de l'ensemble des données du rapport annuel d'activité, et peut faire le lien avec l'Agence de la biomédecine et la direction de son établissement pour ce qui relève des enjeux administratifs.
Afin de garantir une bonne coordination de l'ensemble des équipes participant au DPI, des réunions de concertation pluridisciplinaires sont organisées régulièrement et leur fréquence est définie dans le règlement intérieur. Ces réunions ont pour objectifs notamment de faire le point sur les dossiers en cours, en particulier sur les aspects de faisabilité de l'AMP et du diagnostic génétique et, le cas échéant, l'état des décisions du CPDPN.
Management de la Qualité et Vigilances
Un dispositif de management de la qualité est mis en place pour les activités d'AMP, de cytogénétique, y compris moléculaire, et de génétique moléculaire sur la ou les cellules embryonnaires appliquées au DPI. L'ensemble des dispositions décrites dans le chapitre des dispositions générales du système qualité de l'arrêté relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'AMP s'applique pour la partie AMP du DPI. Les activités de diagnostic génétique font l'objet d'une accréditation (7). Le système qualité du laboratoire s'applique aux actes diagnostiques du DPI.
DPI : Bénéfique en Reproduction Assistée ?
La réalisation du diagnostic génétique préimplantatoire est, sans aucun doute, utile dans le domaine de la PMA pour des nombreuses indications, pourvu que son emploi justifie ou soutienne la réussite du traitement. Dans l’Instituto Bernabeu nous avons l’Unité spécialisée dans le « Conseil Génétique et Reproductif », qui analyse cas par cas de façon individualisée, afin de garantir les meilleurs résultats visant à atteindre un objectif unique, à savoir un enfant sain à la maison.
Chez les patientes pour lesquelles cette technique est indiquée, on observe une augmentation du taux de grossesse. En général, après le transfert, la patiente attend environ une heure dans la salle du centre de procréation assistée. Si votre gynécologue ne le précise pas, il n’est pas nécessaire de se reposer après le transfert. Aucune étude ne montre que le repos augmente les chances d’obtenir une grossesse.
Dans quels cas le DGP n’est pas indiqué?
Bien qu’il s’agisse d’une technique habituelle, et très utile, elle n’est pas toujours recommandée dès le début pour tous les cas.
- existe aucune des hypothèses ci-dessus exposées. que première élection.
- Dans les cas dans lesquels, même si les critères pour la réalisation du DGP sont remplis, ce n’est pas viable, techniquement parlant, de le mener à terme. Par exemple, lorsqu’il n’y a pas d’ovocytes après la ponction ovarienne ou on peut en obtenir un nombre très faible. C’est le même cas du blocage embryonnaire, qui rend impossible le DGP. Dans ces situations, il y aurait d’autres options à tenir en compte, comme le don d’ovocytes ou l’adoption d’embryons.
- certaines circonstances médicales. Lorsqu’il y a déjà eu un cycle de DGP de bon pronostic, et tous les embryons ont été sains, mais un autre traitement s’avère nécessaire car il n’y a pas eu de grossesse. Dans ce cas, la présence d’anomalies chromosomiques dans l’embryon comme cause principale de la stérilité est écartée. Le nouveau traitement devrait être abordé donc en se basant sur d’autres causes qui peuvent provoquer l’échec d’implantation (des raisons immunologiques, réceptivité endométriale, des niveaux hormonaux insuffisants…) n’étant le DGP plus nécessaire.
- réduites.
Taux de Réussite
Le taux de réussite d’une grossesse après DPI est le même que pour toutes les fécondations in vitro, soit 20% à 30% en fonction de nombreux paramètres. Plus de 1.000 bébés sont nés dans le monde grâce au DPI.
DPI-HLA
Les modalités du DPI-HLA sont présentées dans ces recommandations de bonnes pratiques.
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