Depuis des décennies, la fécondation in vitro (FIV) a révolutionné le traitement de l'infertilité, offrant de nouvelles perspectives aux couples confrontés à des difficultés de conception. Au fil des ans, diverses techniques et approches, appelées "add-ons" ou traitements additionnels, ont été développées dans le but d'améliorer les taux de réussite de la FIV. Cet article explore ces add-ons, en se concentrant sur leur efficacité, leurs avantages potentiels et les considérations à prendre en compte lors de leur utilisation.
Les Add-Ons en FIV : Un Aperçu
Les add-ons en FIV sont définis comme toute technique ou variante qui est un complément au cycle de FIV habituel. Ces techniques sont proposées aux couples en plus de leur traitement principal, tel que la FIV ou l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). L'objectif principal de ces add-ons est d'augmenter les chances de grossesse et de naissance vivante.
La Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA), l'organisme de régulation britannique de la FIV, a mis en place un système d'évaluation simple pour informer les patients sur l'état actuel des preuves scientifiques concernant ces techniques. Ce système utilise un code couleur :
- Feu rouge : Il n'y a aucune preuve indiquant que la technique est efficace et sans risque.
- Feu orange : Il y a un niveau de preuves faibles ou contradictoires, ce qui signifie que des recherches supplémentaires sont nécessaires et que la technique ne peut être recommandée pour un usage en routine.
- Feu vert : Indique que la technique est efficace et sans risque. Actuellement, la HFEA n'a noté vert pour aucune technique additive.
Il est essentiel de noter qu'avant de pouvoir affirmer qu'une nouvelle procédure est efficace et sûre, de nombreux groupes indépendants de chercheurs ou scientifiques doivent effectuer des essais comparatifs randomisés (ECR) de haute qualité ainsi que des analyses de suivi.
Exemples d'Add-Ons en FIV
EmbryoGlue
L'EmbryoGlue est un milieu de culture enrichi en substances spécifiques, telles que l'acide hyaluronique et l'albumine recombinante, conçu pour optimiser les conditions d'implantation embryonnaire lors d'une FIV. L'acide hyaluronique est une macromolécule naturellement présente dans le système génital féminin, et son taux augmente dans l'utérus au moment de l'implantation. Cette technique vise à reproduire au mieux l'environnement naturel de l'utérus pour favoriser la fixation de l'embryon à la paroi utérine. L'EmbryoGlue augmente la viscosité et le développement des vaisseaux pour favoriser l'implantation dans la muqueuse de l'utérus. Les embryons sont "baignés" dans le milieu lors de la préparation du transfert (frais ou congelé) et le restent pendant le geste car le milieu est chargé dans le cathéter.
Des études cliniques ont été menées pour évaluer l'efficacité de l'EmbryoGlue. Selon la société européenne de reproduction assistée, ajouter l’acide hyaluronique au milieu de transfert embryonnaire est associé à une augmentation du taux de grossesse et du taux de naissance, sans aucun effet secondaire. Les Recommandations publiées par la prestigieuse société Européenne de la Reproduction Humaine (ESHRE) en 2023 le conseille : Les données actuelles indiquent que l’ajout d’acide hyaluronique comme composé d’adhérence dans les milieux de transfert augmente le taux de naissance vivantes, sans augmentation des taux de fausses couches et des taux de grossesses extra-utérines.
L'Activation Artificielle Ovocytaire
L'activation artificielle ovocytaire est une technique proposée dans les cas d'échecs importants de fécondation en ICSI. Physiologiquement, quand un spermatozoïde mature arrive à côté de l’ovocyte (c’est-à-dire à côté des cellules du cumulus qui sont autour des ovocytes), il va se connecter à l’acide hyaluronique autour de l’ovocyte et se met en branle le processus appelé « activation de l’ovocyte », qui marque le début du développement de l’embryon tout en permettant qu’un seul spermatozoïde fertilise l’ovocyte. La théorie dit que l’activation de l’ovocyte par du calcium ionophore augmente le risque que l’embryon présente un nombre anormal de chromosomes, ce qui conduirait la grossesse à se terminer en fausse couche. D’après les rares études faites à ce jour, l’activation de l’ovocyte par du calcium ionophore pourrait augmenter le taux de fertilisation dans le cas de traitement par ICSI (injection intracyoplasmique de spermatozoïdes), lorsque les cycles précédents ont montré que les spermatozoïdes ne parvenaient pas à activer les ovocytes.
Le Scratching Endométrial
Le scratching consiste en un "curetage" de la partie située à l'intérieur de l'utérus, où l'embryon est déposé dans le but de s'implanter. Elle permettrait "en théorie" d'aider l'endomètre à s'activer grâce à l'activation des protéines qui s'y trouvent. Le scratching est réalisé avant une FIV. La théorie veut que cette intervention pousse le corps à réparer la partie grattée en relâchant des éléments chimiques et des hormones qui rendront la muqueuse utérine plus propice à l'implantation. Si le scratching de l’endomètre est accompagné d’un symbole orange, c’est que les études concernant le sujet sont peu nombreuses et de piètre qualité. Il comporte un petit risque. En effet, si vous souffrez d’une infection du col de l’utérus avant l’opération, elle pourrait gagner l’ensemble de l’utérus.
L'Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes Morphologiquement Sélectionnés (IMSI)
L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes sélectionnés (IMSI) est une méthode de sélection des spermatozoïdes utilisée lors d'injections intracytoplasmiques de spermatozoïdes (ICSI). L’IMSI est une technique non invasive effectuée sur un échantillon de sperme. La dernière décennie a vu la mise en place de nombreux essais randomisés sur le sujet. Les examens systématiques suggèrent que l’IMSI peut s’avérer bénéfique dans des situations spécifiques, comme après plusieurs échecs de ICSI. Les recherches menées ne promeuvent pas l’usage de l’IMSI hors du cadre d’une ICSI standard pour les hommes infertiles. Cependant, les études ont finalement démontré que l’utilisation de l’IMSI n’augmente pas le taux de naissance.
PICSI
La PICSI est une technique permettant de sélectionner les spermatozoïdes dans le cadre d’une ICSI. Elle implique de plonger du sperme dans de l’acide hyaluronique, un composant naturel du corps. De nombreuses études ont comparé l’ICSI standard et l’ICSI avec PICSI. Cependant, les preuves montrant une plus grande efficacité de la seconde sur la première sont rares.
L'Éclosion Assistée
Les ovules et les jeunes embryons sont plongés dans une épaisse couche de protéines particulières appelée zone pellucide. Avant de pouvoir s’implanter dans l’utérus, l’embryon doit « éclore » et sortir de cette zone pellucide. Certaines cliniques estiment que l’éclosion assistée peut s’avérer particulièrement efficace dans certains cas précis. Par exemple, on a pu constater que la zone pellucide est souvent plus fine chez les femmes âgées.
Time-Lapse
Le time-lapse permet aux embryologues de prendre des milliers d’images des embryons au cours de leur développement sans les déranger. Plusieurs études ont tenté de dire si l’utilisation du time-lapse pouvait augmenter le taux de naissance. Actuellement, les cliniques de PMA disposent d’incubateurs avec des caméras incorporées, permettant de surveiller les embryons de façon continue, 24 heures sur 24. Le plus connu de ces systèmes est l’EmbryoScope. Cette technique ne permet malheureusement pas d’augmenter le taux de réussite, car si les embryons ne sont pas de bonne qualité, l’EmbryoScope ne pourra rien faire - la médecine n’arrive pas à transformer un embryon de mauvaise qualité en un embryon de bonne qualité.
La Congélation Totale des Embryons (Freeze-All)
La stratégie du freeze-all consiste à congeler tous les embryons issus d’un cycle de FIV ou de ICSI, de sorte qu’aucun embryon frais n’est transféré. Certaines analyses prouvent que la réponse hormonale du corps au traitement médicamenteux de fertilité peut affecter la muqueuse utérine, rendant plus difficile la phase d’implantation de l’embryon. Congeler les embryons permettrait également aux femmes de moins souffrir du syndrome d’hyperstimulation ovarienne, fruit d’une surréaction aux médicaments pris dans le cadre du traitement de fertilité. Il s’avère également que les bébés issus d’un cycle de FIV avec embryons frais présentent un poids de naissance plus bas que lorsqu’ils sont issus d’embryons congelés, où le poids est alors plus proche de celui des enfants conçus naturellement. Or, un faible poids de naissance augmente le risque de contracter plus tard diverses maladies. La recherche concernant la congélation totale des embryons progresse rapidement.
Le Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic pré-implantatoire permet de vérifier que les embryons sont dotés du bon nombre de chromosomes. En effet, les embryons avec un nombre anormal de chromosomes, appelés embryons aneuploïdes, ont moins de chances de se développer jusqu’à devenir un bébé ou, de manière moins fréquente, peuvent donner naissance à un bébé atteint d’anomalies génétiques. Pour effectuer un diagnostic pré-implantatoire, l’embryologue prélève une cellule (ou plusieurs en cas de développement avancé) de l’embryon, qui est alors examinée pour déceler diverses anormalités chromosomiques. Recourir à un diagnostic pré-implantatoire risque de diminuer le nombre des embryons que vous pouvez utiliser pour votre cycle ou que vous pouvez congeler pour plus tard. Il peut arriver que plusieurs cellules d’un même embryon ne soient pas tout à fait identiques au niveau des chromosomes (on parle alors de « mosaïque »). Le diagnostic pré-implantatoire pourrait alors montrer que l’embryon produit des cellules anormales alors qu’il est tout à fait capable de donner lieu à une grossesse normale, et vice-versa. Auparavant, le diagnostic pré-implantatoire était habituellement proposé aux femmes de plus de 37 ans, aux couples qui avaient subi plusieurs fausses couches ou plusieurs échecs de FIV, aux patients dont l’historique familial montrait plusieurs problèmes chromosomiques et aux hommes dont le sperme était porteur d’anomalies chromosomiques. Les cellules étaient retirées au troisième jour, lorsque l’embryon est formé de huit cellules. En réalité, rien ne prouve que ce type de diagnostic pré-implantatoire soit avantageux pour toutes ces personnes. De brèves études ont montré que le DPI effectué à un stade de développement plus avancé, sur des embryons de type blastocyste au jour 5 ou 6, pouvait en revanche aider à sélectionner les embryons viables pour le transfert chez les patientes jeunes (moins de 37 ans) et n’ayant pas subi de fausse couche ou d’échec de FIV. Il est important de comprendre que le DPI ne permet pas d’augmenter de manière générale les chances d’avoir un bébé. Il peut simplement aider à diminuer les chances de fausse couche, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de confirmer ces hypothèses.
MACS
La technique consiste à additionner un marqueur spécifique pour les spermatozoïdes qui sont en mort cellulaire, et à faire passer tous les spermatozoïdes par des colonnes d’annexite (MACS). Les premières études il y a 10-15 ans étaient très prometteuses et beaucoup de cliniques ont utilisé cette technique dans un premier temps. Cependant, les derniers rapports de l’ESHRE montrent un impact statistique très limité sur les taux de naissance, et aujourd’hui cette technique n’est pas recommandée de manière systématique.
Tests de dégradation de l'ADN des spermatozoïdes
La moitié de l’information génétique qui nous constitue est délivrée à l’ovaire par le spermatozoïde. Il faut environ deux mois pour qu’un spermatozoïde parvienne à maturité. Une clinique de fertilité dispose de différents moyens pour évaluer les dégâts subis par les spermatozoïdes. L’état de dégradation de l’ADN des spermatozoïdes est en lien direct avec l’issue d’un traitement de fertilité. Cependant, les preuves ne sont pas claires et dépendent largement du type d’examen réalisé par la clinique. Les différents tests évaluant la dégradation de l’ADN d’un spermatozoïde sont non invasifs et effectués sur un échantillon de sperme, généralement avant le traitement, en tant que diagnostic optionnel.
Immunologie reproductive
En temps normal, votre système immunitaire repousse les cellules envahissantes qu’il ne reconnaît pas parce qu’elles ne partagent pas le même code génétique que les cellules de votre corps. De traitements variés peuvent être associés à l’immunologie reproductive. Les agents bloquants du TNF comme l’Adalimmuab ou l’Infliximab (souvent vendus sous le nom de Remicade) ne sont pas recommandés pendant une grossesse. Il n’existe pas de preuve convaincante montrant que le système immunitaire d’une femme rejettera l’embryon à cause de sa différence en termes de code génétique.
Culture intra-utérine
Lors d’un cycle de FIV conventionnel, les ovocytes sont fertilisés et se développent dans un fluide de culture placé dans un incubateur. Comme dans le cas d’une FIV classique, les ovocytes et les spermatozoïdes sont collectés puis préparés. L’appareil reste en place durant plusieurs heures, le temps que l’embryon passe les premières étapes de son développement. Il existe à l’heure actuelle vraiment peu d’études se penchant sur la question des risques potentiels liés à l’utilisation de cet appareil de culture intra-utérine. Rien ne prouve aujourd’hui que la culture intra-utérine améliore les taux de naissance et qu’il s’agisse d’un protocole sécuritaire.
Considérations Éthiques et Pratiques
Bien que les add-ons en FIV suscitent un grand enthousiasme, certaines questions éthiques et pratiques subsistent. Il est essentiel de considérer les aspects suivants :
- Manque de preuves solides : De nombreuses techniques additionnelles manquent de preuves scientifiques solides pour étayer leur efficacité. Il est important de se baser sur des essais comparatifs randomisés (ECR) de haute qualité pour évaluer l'efficacité réelle de ces techniques.
- Coût : Les add-ons en FIV peuvent entraîner des coûts supplémentaires importants pour les couples. Il est essentiel de discuter des coûts associés à ces techniques avec votre clinique de fertilité et de déterminer si les avantages potentiels justifient les dépenses supplémentaires.
- Effets à long terme : Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les effets potentiels à long terme des add-ons en FIV sur la santé maternelle et infantile.
- Information et consentement éclairé : Les couples doivent recevoir des informations claires et complètes sur les avantages, les risques et les limites des add-ons en FIV avant de prendre une décision éclairée.