Introduction
Les hypersensibilités et les allergies sont des problèmes courants en pédiatrie, affectant une proportion significative d'enfants. Comprendre les mécanismes, les facteurs de risque et les manifestations cliniques de ces conditions est essentiel pour un diagnostic précis et une prise en charge efficace. Cet article offre un aperçu détaillé des hypersensibilités et des allergies chez les enfants, en mettant l'accent sur les aspects spécifiques à l'âge pédiatrique.
Définitions Clés
- Atopie: Prédisposition génétique à produire des IgE spécifiques en réponse à des allergènes environnementaux, conduisant à des symptômes allergiques typiques.
- Allergène: Substance capable de déclencher une réponse immunitaire allergique. Les allergènes peuvent être aéroportés (pneumallergènes), alimentaires (trophallergènes), transcutanés, médicamenteux, professionnels ou présents dans les venins.
- Hypersensibilité: Réponse excessive à un stimulus ou un antigène, entraînant des symptômes objectifs et reproductibles à des doses normalement tolérées.
- Allergie: Hypersensibilité spécifique à un allergène, avec un mécanisme immunologique prouvé et des conséquences cliniques.
- Sensibilisation: Développement d'IgE spécifiques à un allergène après un premier contact. La sensibilisation peut être détectée par des tests sanguins ou cutanés, même en l'absence de symptômes cliniques.
- Anaphylaxie: Réaction d'hypersensibilité systémique sévère, potentiellement mortelle.
Classification des Hypersensibilités
La classification de Gell et Coombs, bien qu'obsolète, reste largement utilisée pour catégoriser les réactions d'hypersensibilité.
Hypersensibilité de Type 1 (Immédiate)
Ce type d'hypersensibilité est médié par les IgE et se déroule en deux phases :
Phase de sensibilisation (asymptomatique): Lors du premier contact avec l'allergène, les cellules présentatrices d'antigènes le présentent aux lymphocytes T CD4+, qui se différencient en lymphocytes T2. Ces derniers produisent des interleukines (IL-4, IL-5, IL-13) qui stimulent la synthèse d'IgE spécifiques par les lymphocytes B. Les IgE se fixent ensuite aux mastocytes et aux basophiles via leurs récepteurs FcεRI, ainsi qu'aux macrophages, éosinophiles, lymphocytes B et plaquettes via leurs récepteurs FcεRII (CD23).
Phase effectrice (manifestations allergiques): Lors d'une exposition ultérieure à l'allergène, celui-ci pont les IgE présentes à la surface des mastocytes et des basophiles, activant ainsi ces cellules inflammatoires. La dégranulation qui s'ensuit libère des médiateurs préformés (histamine, tryptase, cytokines) et néoformés (leucotriènes, prostaglandines), causant vasodilatation, œdème, hypersécrétion de mucus et bronchoconstriction. Une phase tardive, ou inflammatoire, est caractérisée par le recrutement local d'éosinophiles, secondaire à la libération de cytokines et de chimiokines.
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Hypersensibilité de Type 2 (Cytotoxicité)
Ce type d'hypersensibilité est médié par des anticorps IgG ou IgM dirigés contre des antigènes à la surface cellulaire. L'activation du complément et la phagocytose entraînent la destruction de la cellule cible.
Réactions Non Allergiques
Certaines réactions, telles que l'intolérance au lactose due à un déficit en lactase, impliquent des mécanismes non immunologiques. Cependant, ces mécanismes peuvent activer les mêmes effecteurs que dans l'hypersensibilité allergique, entraînant des symptômes cliniques similaires. L'histamine peut également être le médiateur principal dans ces réactions, on parle alors d'histaminolibération non spécifique.
Épidémiologie des Allergies et Hypersensibilités en Pédiatrie
La prévalence des allergies et des hypersensibilités est en augmentation chez les enfants.
- Asthme: En France, l'asthme touche 10 à 15 % des enfants.
- Rhinite allergique: Environ 25 % de la population générale est touchée, et jusqu'à 80 % des asthmatiques. Le risque de développer un asthme est six fois plus élevé chez les patients atteints de rhinite allergique.
- Dermatite atopique: Jusqu'à 30 % des enfants et 10 % des adultes dans les pays à revenu élevé sont touchés.
- Allergie alimentaire: Environ 5 % des enfants sont concernés en France.
- Hypersensibilité médicamenteuse: Les symptômes cutanés sont fréquents, mais les hypersensibilités médicamenteuses confirmées sont rares chez les enfants (moins de 10 % des patients explorés).
- Réactions aux piqûres d'hyménoptères: Les réactions systémiques autodéclarées varient de 0,3 à 3,4 % chez les enfants.
Facteurs Favorisants
Le développement des allergies et de l'asthme est influencé par une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux.
- Facteurs génétiques: Un terrain atopique familial au premier degré est un facteur de risque majeur, en particulier l'asthme maternel ou l'atopie chez les deux parents. Des gènes comme HLA, FcεRIB, IL4, IL4-R, IL13, TNFa, CD14 sont impliqués.
- Facteurs environnementaux:
- Tabagisme passif (durant l'enfance) et actif (à l'adolescence)
- Exposition allergénique (intérieur et extérieur)
- Pollution atmosphérique (particules fines liées au trafic automobile)
- Régime alimentaire (pauvre en oméga-3 et antioxydants)
- Obésité
- L'hypothèse hygiéniste suggère que la diminution des maladies infectieuses favorise le développement des maladies allergiques.
- Facteurs liés au sexe et à l'âge: Les garçons sont plus à risque d'asthme que les filles, mais cette tendance s'inverse à l'âge adulte.
- Administration de médicaments: L'administration intermittente et répétée d'une même molécule, ainsi que la voie parentérale ou cutanée, augmentent le risque d'hypersensibilité médicamenteuse.
Évolution Naturelle
Une partie des asthmes infantiles peuvent entrer en rémission avec l'âge. L'allergie aux hyménoptères n'est généralement pas spontanément résolutive. Certaines hypersensibilités aux pénicillines peuvent régresser avec le temps, mais une nouvelle sensibilisation est possible après réexposition.
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Manifestations Cliniques Spécifiques
Dermatite de Contact
La dermatite allergique de contact est fréquente et résulte d'une sensibilisation à des substances en contact avec la peau. La réaction allergique survient 24 à 48 heures après une nouvelle exposition à l'allergène. L'éviction de l'allergène est essentielle pour la guérison.
Dermatite Atopique
La dermatite atopique est causée par des modifications de la barrière cutanée et n'est généralement pas due à une allergie alimentaire. Cependant, les enfants atteints de dermatite atopique persistante modérée à sévère peuvent présenter un risque plus élevé de développer une allergie alimentaire.
Hypersensibilité Médicamenteuse
Les symptômes cutanés sont les premiers symptômes évoquant une hypersensibilité médicamenteuse. Plus rarement, les réactions d'hypersensibilité médicamenteuse sont sévères et peuvent engager le pronostic vital par un mécanisme immédiat (anaphylaxie, bronchospasme) ou retardé (nécrolyse épidermique toxique, syndromes de Lyell et Stevens-Johnson).
Allergie aux Hyménoptères
Les piqûres d'insectes sont responsables de près de la moitié de toutes les réactions anaphylactiques chez les adultes en Europe. Les facteurs de risque d'une réaction anaphylactique systémique sévère comprennent un antécédent de piqûre moins sévère, les piqûres de guêpe, une mastocytose, une tryptase basale augmentée, l'âge et le sexe masculin.
Asthme
Chez les enfants de moins de 6 ans, le diagnostic d'asthme est clinique (toux, sibilants, gêne respiratoire), avec un caractère récidivant et une probabilité augmentée en présence d'une atopie familiale. À partir de 6 ans, les signes cliniques peuvent être complétés par des examens complémentaires, comme une épreuve fonctionnelle respiratoire.
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Rhinite Allergique et Conjonctivite Allergique
Les symptômes principaux de la rhinite allergique sont les éternuements, le prurit, la rhinorrhée et l'obstruction nasale. La conjonctivite allergique est souvent associée à la rhinite (rhinoconjonctivite).
Urticaire Allergique
L'urticaire allergique est une atteinte cutanéo-muqueuse qui peut toucher n'importe quelle région du corps avec des angiœdèmes muqueux. Il s'agit d'une atteinte allergique grave qui peut mettre en cause le pronostic vital avec œdème laryngé asphyxiant.
Anaphylaxie
Forme la plus sévère de réaction allergique IgE-médiée, l'anaphylaxie engage le pronostic vital et nécessite une prise en charge immédiate. Les allergènes peuvent être alimentaires, respiratoires, médicamenteux ou présents dans les venins d'hyménoptères.
Diagnostic
Le diagnostic d'allergie repose sur la corrélation entre la sensibilisation (présence d'IgE spécifiques ou de cellules T) et les signes cliniques.
Tests Cutanés (Prick-Tests)
Méthode de référence pour étudier la sensibilisation IgE-dépendante. Les prick-tests sont utilisés pour l'exploration des allergies respiratoires, alimentaires, aux hyménoptères et médicamenteuses. La lecture se fait après 15 minutes en mesurant le diamètre de la papule et de l'érythème.
Tests Intradermiques (IDR)
Les IDR sont utilisées pour l'exploration des allergies médicamenteuses ou aux venins d'hyménoptères. Elles consistent en l'injection intradermique d'une solution diluée de l'allergène suspecté.
Patch-Tests
Les patch-tests sont effectués pour l'exploration d'une allergie retardée, notamment pour les toxidermies retardées et les eczémas de contact.
Tests de Provocation Allergénique
Les tests de provocation sont indiqués lorsque le diagnostic d'allergie IgE-médiée n'est pas établi formellement, afin de confirmer ou d'exclure ce diagnostic. Elle est indiquée en cas de suspicion d’allergie alimentaire non IgE-médiée, en dehors des SEIPA.
Prise en Charge
Éviction de l'Allergène
Chez le sujet allergique, il faut limiter au maximum les contacts avec les allergènes déclenchants. Des mesures physiques permettent de diminuer l'exposition aux allergènes domestiques, comme les acariens.
Éducation du Patient et de sa Famille
En cas d'allergie alimentaire, les patients doivent apprendre à identifier le ou les allergènes impliqués, reconnaître et traiter les réactions allergiques même sévères. Ils doivent disposer d'une trousse d'urgence comprenant un antihistaminique et l'adrénaline auto-injectable par voie IM selon les cas. L'utilisation de l'auto-injecteur d'adrénaline doit être maîtrisée par l'enfant (selon son âge) et sa famille.
Projet d'Accueil Individualisé (PAI)
À l'école, les enfants allergiques bénéficient de la mise en place d'un PAI permettant d'informer le personnel scolaire et de donner les traitements d'urgence.
Plan d'Action en Cas d'Anaphylaxie
Un plan d'action écrit doit être remis au patient, indiquant les symptômes d'alerte et les mesures à prendre en cas d'anaphylaxie. L'adrénaline doit être administrée par voie intramusculaire (0,01 mg/kg sans dilution préalable, max. 0,5 mg).
Immunothérapie Allergénique (ITA)
L'ITA ou désensibilisation est indiquée pour la rhinite allergique saisonnière (graminées, bouleau, ambroisie) ou aux acariens. La désensibilisation aux hyménoptères est indiquée si les réactions à la piqûre sont étendues ou systémiques. L'ITA concerne essentiellement les pneumallergènes.
Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 sont utilisés pour traiter les réactions allergiques se manifestant par des phénomènes exsudatifs tels que les rhinites allergiques ou les urticaires histaminiques. Ils exercent une action purement symptomatique et ne s'opposent qu'aux effets de l'histamine libérée. Les antihistaminiques de 2nde génération sont préférés en raison de leurs effets secondaires réduits.
Situations Cliniques Particulières
Syndrome d'Allergie Pollen-Aliment (SAPA)
Le SAPA résulte d'une allergie croisée entre les protéines de pollens et les protéines alimentaires végétales. Le plus classique est le syndrome pollen de bouleau-rosacées (pomme, pêche, poire, abricot…). Il se manifeste le plus fréquemment par un syndrome oral.
Réactions aux Piqûres d'Hyménoptères (Réactions Locales vs. Anaphylaxie)
Les réactions locales ou régionales sont fréquentes et à faible risque d'anaphylaxie en cas de piqûre ultérieure. L'anaphylaxie est rare chez l'enfant et nécessite la prescription d'adrénaline auto-injectable.
Réactions Non IgE-Médiées aux Antibiotiques
En cas de suspicion d'allergie IgE-médiée aux antibiotiques, le diagnostic repose sur l'histoire clinique et la mise en évidence d'une sensibilisation par tests allergologiques (prick-tests, IDR). En cas de réaction retardée non sévère aux antibiotiques, les tests allergologiques ne sont pas sensibles et ne sont donc pas recommandés.
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