L'interruption sélective de grossesse (ISG) est une intervention délicate et complexe, envisagée dans des situations bien spécifiques au sein des grossesses gémellaires. Cet article vise à explorer en détail cette procédure, en abordant ses indications, les techniques utilisées, les risques potentiels et les considérations éthiques qui l'entourent.
Introduction
L'ISG est une procédure médicale qui consiste à interrompre sélectivement le développement d'un fœtus dans une grossesse multiple, généralement gémellaire. Cette décision est prise dans des circonstances particulières, impliquant des anomalies fœtales ou des risques pour la mère ou le fœtus sain. La complexité de cette intervention réside non seulement dans les aspects techniques, mais aussi dans les dilemmes éthiques et les défis psychologiques qu'elle pose aux parents.
Indications de l'Interruption Sélective de Grossesse
L'interruption sélective de grossesse sur un jumeau ne se pratique que pour des raisons médicales particulières :
- Anomalies fœtales graves : Lorsqu'un des fœtus est porteur d'anomalies morphologiques ou chromosomiques graves.
- Compromission du développement du fœtus sain : Lorsque l'état du fœtus atteint compromet le développement du fœtus sain.
- Risque pour la mère ou la grossesse : Lorsque la gémellité met en danger la mère ou la poursuite de la grossesse.
La décision de procéder à une ISG est toujours prise dans le cadre d'une approche multidisciplinaire, impliquant des spécialistes en obstétrique, génétique, psychologie et éthique médicale.
Techniques d'Interruption Sélective de Grossesse
La technique utilisée pour l'ISG dépend de plusieurs facteurs, notamment le type de grossesse (bichoriale ou monochoriale), l'âge gestationnel et la localisation du placenta.
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Grossesse Bichoriale
Dans la grossesse bichoriale (où chaque jumeau a son propre placenta), les techniques suivantes peuvent être utilisées :
- Injection funiculaire : Injection d'une substance létale dans le cordon ombilical du fœtus atteint.
- Injection intracardiaque : Injection d'une substance létale directement dans le cœur du fœtus atteint.
Grossesse Monochoriale
Dans la grossesse monochoriale (où les jumeaux partagent le même placenta), le fœticide consiste en une interruption sélective complète et permanente de la circulation au niveau du cordon du fœtus atteint. Les techniques utilisées incluent :
- Coagulation bipolaire : Utilisation d'une pince bipolaire pour coaguler les vaisseaux du cordon ombilical. C'est la technique la plus pratiquée et la mieux étudiée.
- Laser : Utilisation d'un laser pour interrompre la circulation sanguine dans le cordon.
- Radiofréquence : Utilisation de radiofréquence pour interrompre la circulation sanguine dans le cordon.
Dans certains cas, le fœticide peut aussi être réalisé au moment de l'accouchement.
Une étude a révélé que, pour les gestes d’interruption de la circulation au cordon, c’est la coagulation bipolaire qui est la plus utilisée (75 %). La réalisation d’une ISG en cours de césarienne est une pratique fréquente (75 % des centres). Pour la réalisation d’une ISG le mode d’anesthésie le plus employé est l’anesthésie locorégionale.
Risques et Complications
Comme toute intervention médicale, l'ISG comporte des risques potentiels, tant pour la mère que pour le fœtus restant.
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Risques pour la Mère
- Infection: Risque d'infection utérine (chorioamniotite). Afin d'éviter une infection, un traitement antibiotique est indispensable.
- Hémorragie: Risque de saignement excessif.
- Complications liées à l'anesthésie: Risques liés à l'anesthésie locorégionale ou générale.
Risques pour le Fœtus Restant
- Fausse couche spontanée : La principale complication est la fausse couche spontanée, qu'on estime à environ 4 % des cas avec la technique la plus utilisée. Généralement, la fausse couche survient après une infection au niveau du placenta (une chorioamniotite), quelques temps après le geste.
- Accouchement prématuré : Risque d'accouchement prématuré. Une étude a montré que les accouchements des GGBC qui avaient été réduites étaient survenus plus précocement que ceux des grossesses primitivement uniques (p< 0,01), en moyenne 4 jours plus tôt lorsque la réduction fœtale avait eu lieu avant 14 SA, et 9 jours plus tôt lorsqu'elle avait eu lieu après 14 SA.
- Mort in utero : Bien que rare, il existe un risque de mort in utero du fœtus restant. L'incidence des fausses couches et des morts in utero étaient de 4,1% dans les GGBC réduites, de 3,1 % dans les GGBC non réduites, et de 0,9 % dans les grossesses uniques.
- Lésions du fœtus restant : Risque de blesser accidentellement le fœtus sain pendant la procédure.
Impact Psychologique
L’impact psychologique d’un tel geste est important. La réduction est souvent vécue comme une expérience traumatisante par le couple, qui a besoin du soutien de toute l’équipe médicale et de son entourage pour y faire face. Les parents éprouvent des sentiments contradictoires, notamment liés au fait que la réduction survient le plus souvent après un traitement d’infertilité. Le soulagement de ne pas affronter une grossesse à risque cède souvent la place à la culpabilité d’avoir dû se séparer d’embryons non malades.
Considérations Éthiques
L'ISG soulève d'importantes questions éthiques, notamment en ce qui concerne la valeur de la vie fœtale, le droit à l'autonomie des parents et la responsabilité des médecins. Il est essentiel que les parents reçoivent une information complète et impartiale sur les risques et les avantages de l'ISG, ainsi que sur les alternatives possibles, telles que la poursuite de la grossesse avec les deux fœtus ou l'adoption après la naissance.
L’option de ne pas intervenir devrait cependant toujours être considérée et ses risques mis en balance avec ceux de l’ISG.
Aspects Légaux
Avant le 2 août 2021, aucune loi n’encadrait la réduction embryonnaire. Désormais, les contours de ce geste médical sont définis par la loi de bioéthique de 2021. Ses motifs sont différents de ceux d’une interruption volontaire de grossesse « classique », même si elle intervient dans les mêmes délais que ceux autorisés par la loi sur l’IVG. Comme avant tout acte médical, le couple reçoit une information détaillée sur cette technique et bénéficie d’un délai de réflexion, avant de donner son consentement écrit. Depuis août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être effectuée qu'au cours du premier trimestre de la grossesse, ce qui n'est pas le cas du fœticide sélectif.
Lisa Carayon, Maîtresse de conférences à l'Université Sorbonne Paris Nord, spécialiste des droits de la santé et de la famille, et membre élue du Conseil de laboratoire de l'Iris (Institut de relations internationales et stratégiques), considère que la loi du 2 août 2021 réduit à ce sujet les droits des femmes.
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Réduction Embryonnaire dans les Grossesses Multiples de Haut Rang
Face aux risques de complications lors de grossesses triples ou quadruples, une réduction embryonnaire peut être proposée aux parents. Les complications lors de grossesses triples, voire quadruples ou plus, sont fréquentes, tant au niveau materno-fœtal que néonatal. L'aspect médical n’est, de plus, pas l’unique source d'inquiétude : les grossesses multiples entraînent aussi des perturbations au sein de la famille, qui n'est pas forcément préparée psychologiquement, socialement et financièrement à accueillir simultanément trois, quatre ou… six bébés ! Face à ces difficultés, une technique peut vous être proposée : la réduction embryonnaire.
Techniques de Réduction Embryonnaire
L’attitude la plus répandue consiste alors à ramener le nombre d’embryons à deux et le geste s'effectue entre la 8ème et la 14ème semaine d'aménorrhée.
- Voie abdominale : La plus fréquente consiste à passer par voie abdominale maternelle (de façon similaire à une amniocentèse), souvent vers 11 semaines d’aménorrhée (SA). Une aiguille est introduite jusqu’au thorax d’un (ou des) embryon(s), via l'abdomen de la mère, puis des produits létaux sont injectés pour d'abord endormir l’embryon, puis pour stopper l’activité cardiaque.
- Voie transvaginale : La seconde technique, moins utilisée, passe par voie transvaginale et se déroule aux environs des 7ème ou 8ème SA. Une aiguille est alors introduite par le vagin en étant reliée à une sonde échographique endovaginale.
Les embryons ne sont pas choisis au hasard mais sur différents critères. Les plus rares, comme l’existence d’une malformation ou la suspicion d’une anomalie chromosomique permettent une première sélection. Votre médecin regarde ensuite attentivement le nombre de placentas et de poches des eaux.
Suivi Post-Procédure
Aucune longue hospitalisation n'est requise, puisque la réduction a lieu en hôpital de jour. Vous n’avez pas besoin non plus d’être à jeun, aucune anesthésie n’étant nécessaire. L’aiguille utilisée, quant à elle, est très fine et vous ne devez sentir qu’une toute petite piqûre. Le geste est toujours précédé d’une échographie approfondie qui permet le repérage des embryons. Ensuite, afin d'éviter une infection, un traitement antibiotique est indispensable. L’utérus, quant à lui, est mis au repos grâce à des antispasmodiques. Une fois le geste réalisé, la patiente reste sous surveillance une heure avant de pouvoir rentrer chez elle.
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