Introduction
L'insuffisance surrénale, qu'elle soit congénitale ou acquise, peut avoir des implications significatives, y compris en période prénatale, notamment en ce qui concerne le volume du liquide amniotique. Cet article explore les aspects de l'insuffisance surrénale, en mettant en lumière les causes, les mécanismes physiopathologiques, les méthodes de diagnostic, et les stratégies de prise en charge, tout en considérant les enjeux spécifiques liés à la grossesse et au liquide amniotique.
Physiologie des Glandes Surrénales et Stéroïdogenèse
Développement et Fonction des Surrénales Fœtales
Les surrénales fœtales, dérivées du mésoderme, se différencient sous l'influence de facteurs de transcription. Elles sont progressivement remplacées par les surrénales définitives vers le troisième mois postnatal. La stéroïdogenèse, processus de synthèse des hormones stéroïdiennes, résulte de l'action de deux types d'enzymes : les cytochromes P450 et les hydroxystéroïdes-déshydrogénases.
Zones de Production Hormonale
La synthèse de l'aldostérone se produit au niveau de la zone glomérulée, tandis que celles du cortisol et des androgènes se déroulent au niveau de la zone fasciculoréticulée. Les corticostéroïdes exercent leurs actions par l'intermédiaire de récepteurs cytoplasmiques, influençant l'équilibre hydrominéral (aldostérone) et le maintien de la glycémie et la réponse au stress (cortisol).
Régulation de la Production Hormonale
L'axe hypothalamo-hypophysaire (AHH) régule la production de cortisol, et le système rénine-angiotensine contrôle de manière prépondérante la production d'aldostérone.
Diagnostic de l'Insuffisance Surrénale
Méthodes de Dosage Hormonal
L'exploration de la fonction surrénale implique des dosages hormonaux réalisés par des immunodosages sur divers supports biologiques (plasma, urine, salive, liquide amniotique). Des tests dynamiques (stimulation des surrénales, de la fonction corticotrope, freinations de l'AHH) sont souvent nécessaires.
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Techniques d'Imagerie
Les techniques d'imagerie comprennent l'échographie, le scanner et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). D'autres techniques, telles que le cathétérisme des sinus pétreux et les scintigraphies, sont moins fréquemment utilisées.
Étiologies de l'Insuffisance Surrénale
Insuffisance Surrénale Congénitale : Hyperplasie Congénitale des Surrénales (HCS)
L'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est un ensemble d'affections secondaires à des altérations génétiques des enzymes impliquées dans la stéroïdogenèse surrénalienne, liées à des mutations des gènes CYP17A1 et CYP21A2. Il en résulte des insuffisances et des déviances des productions hormonales, affectant surtout les glucocorticoïdes et les androgènes, parfois les minéralocorticoïdes.
Déficit en 21-Hydroxylase
Le déficit ou bloc de la 21-hydroxylase est le type le plus fréquent (95% des cas). Il altère la synthèse des glucocorticoïdes et détermine un excès de production des androgènes (syndrome de Wilkins). Si le bloc altère aussi la synthèse des minéralocorticoïdes, on observe alors un hypoaldostéronisme avec perte de sel (syndrome de Debré-Fibiger). La transmission est autosomique récessive, liée à des mutations du gène CYP21A2 (locus en 6p21.1).
Forme Classique
Dans la forme classique, l’hyperandrogénie détermine un pseudohermaphrodisme féminin avec ambiguïté sexuelle : la virilisation des organes génitaux externes des filles atteintes est nettement visible dès la naissance, et dans les formes de virilisation complète, peut rendre difficile l’identification du sexe ; une macrogénitosomie est possible chez le petit garçon. La forme avec perte de sel présente un risque d’insuffisance surrénale aigüe dans les premières semaines liée une déshydratation majeure. L’hypertrophie des glandes surrénales est décelable par l’imagerie médicale. La teneur en 17-hydroxyprogestérone, précurseur hormonal en amont de la 21-hydroxylase déficiente est élevée, et son dosage constitue le marqueur biologique de l’affection.
Forme Non Classique
Dans la forme non classique, à déficit hormonal moindre, le diagnostic est retardé, soupçonné devant l’hirsutisme et les troubles pubertaires. Il est confirmé par le dosage de la 17-hydroxypogestérone en base et lors du test de stimulation par la 1-24 corticotrophine qui démasque le bloc enzymatique.
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Autres Formes d’Hyperplasies Congénitales des Surrénales
D’autres formes d’hyperplasies congénitales des surrénales sont rares : bloc en 20-hydroxylase, 22-hydroxylase ou 20/22-desmolase conduisant à l’équivalent d’une surrénalectomie chimique avec hyperplasie lymphoïde de la surrénale (syndrome de Prader et Gurtner) ; déficit en 3 bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase (locus en 1p13.1) (1% des cas) responsable d’un déficit en gluco- et minéralocorticoïdes et de virilisation (syndrome de Bongiovanni) ; déficit en 17α-hydroxylase par mutation du gène CYP17A1 (locus en10q24.3) déterminant impubérisme, hypertension artérielle avec hypokaliémie (syndrome de Biglieri) ; déficit en 11β-hydroxylase déterminant hypertension artérielle par accumulation de desoxycorticostérone (DOC) et virilisation. Il faut en rapprocher les blocs de la 18-hydroxylase, de la 18-deshydrogénase ou 18-aldolase (syndrome d’Ulick) sur la voie de synthèse de l’aldostérone déterminant un syndrome de perte de sel, mais ne perturbant pas la production de cortisol ; enfin les blocs de la 11 bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase régulant l’équilibre cortisol-cortisone, déterminant un excès apparent de minéralocorticoïdes et responsable d’hypertension artérielle avec hypokaliémie.
Manifestations Cliniques de l'HCS
Les signes cliniques de l'HCS peuvent être observés pendant la période prénatale ou à la naissance. Les filles présentent une anomalie de développement des organes génitaux avec une virilisation de degré variable, allant d'un aspect presque masculin des organes génitaux à une clitoromégalie minime. Un utérus normal et différents degrés d'anomalies vaginales sont observés. Les organes génitaux externes des garçons sont normaux. Les formes avec perte de sel provoquent des symptômes de déshydratation et d'hypotension dans les premières semaines de vie du fait du déficit en aldostérone. Les garçons peuvent développer un retard de croissance staturo-pondérale, une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une acidose et une hypoglycémie, parfois létales si non traitées immédiatement. L'hyperandrogénie se manifeste par une accélération de la vitesse de croissance et de la maturation squelettique (à l'origine d'une petite taille à l'âge adulte), un âge osseux avancé, une pubarche prématurée et une puberté précoce pendant l'enfance, de l'acné, un hirsutisme, des troubles menstruels, une hypofertilité, une obésité, et des troubles métaboliques et cardiovasculaires à l'âge adulte.
Insuffisance Surrénale Acquise
Une insuffisance surrénalienne chronique peut être due à une atteinte des deux glandes surrénales (maladie d'Addison) ou à une insuffisance de sécrétion d'une hormone produite par l'hypophyse, la corticotrophine, qui assure normalement une stimulation permanente des corticosurrénales (insuffisance corticotrope). La maladie d'Addison est une maladie rare le plus souvent d'origine auto-immune. L'insuffisance corticotrope, quant à elle, peut être consécutive à une corticothérapie prolongée ou, plus rarement, à une maladie hypophysaire (adénome, nécrose, séquelles de radiothérapie, syndrome de Sheehan).
Insuffisance Surrénale et Liquide Amniotique
Surveillance du Volume du Liquide Amniotique
En cas d'exposition à certains médicaments pendant la grossesse, notamment ceux ayant un effet tératogène potentiel, il est essentiel de surveiller le volume du liquide amniotique. L'acétazolamide, par exemple, a montré un effet tératogène chez l'animal et des cas de malformations ont été rapportés chez l'homme après exposition au cours du premier trimestre de grossesse. Dans ces situations, un suivi prénatal spécialisé est recommandé, axé sur la détection de malformations et la surveillance du volume du liquide amniotique.
Rôle du Liquide Amniotique
Le liquide amniotique joue un rôle crucial dans le développement fœtal, en fournissant un environnement protecteur et en permettant les mouvements du fœtus. Les anomalies du volume du liquide amniotique, qu'il s'agisse d'un oligoamnios (volume insuffisant) ou d'un polyamnios (volume excessif), peuvent être associées à des complications pour la mère et le fœtus.
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Prise en Charge de l'Insuffisance Surrénale
Traitement de l'HCS
Le diagnostic des filles atteintes d'HCS se fait généralement à la naissance en présence d'une virilisation des organes génitaux externes. Chez les filles et les garçons, des signes d'insuffisance surrénale sont observés la deuxième semaine de vie. Le diagnostic prénatal peut être réalisé en mesurant les taux de 17-OHP dans le liquide amniotique au cours du deuxième trimestre de grossesse, ou par génotypage sur prélèvement de villosités choriales visant à recueillir l'ADN foetal dès la 10e ou 12e semaines de grossesse dans les familles où les génotypes pathogènes de CYP21A2 sont connus.
Traitement Prénatal et Postnatal
Le traitement prénatal par dexaméthasone peut être administré aux foetus féminins à risque d'HCS classique, mais reste controversé en raison d'éventuels effets secondaires. Administré avant la 9e semaine de grossesse, le traitement permet de prévenir la production excessive d'androgènes, responsable de la virilisation des organes génitaux chez les filles. Si la maladie est diagnostiquée après la naissance, une vaginoplastie est généralement pratiquée, mais le moment opportun pour réaliser cette intervention fait encore l'objet d'un débat. Un traitement hormonal substitutif à vie est nécessaire pour traiter l'insuffisance surrénale et réduire le taux élevé d'androgènes, afin de permettre une croissance et une puberté normales. L'hydrocortisone employée comme traitement substitutif par glucocorticoïdes est généralement administrée aux enfants (10-15 mg/m2/jour répartis en 2 à 3 doses), ainsi que 9-alpha-fludrocortisone pour la substitution minéralocorticoïde. Les doses administrées font l'objet d'un suivi et doivent être augmentées en périodes de stress ou en cas de maladies intercurrentes.
Suivi à Long Terme
Les patients dont la maladie est mal contrôlée sont à risque d'insuffisance surrénale aiguë et d'autres complications dues à une hyperandrogénie chronique. Un traitement excessif en glucocorticoïdes entraîne un aspect cushingoïde, ainsi que des troubles métaboliques et cardiovasculaires, alors qu'un excès en minéralocorticoïdes provoque une hypertension. L'espérance de vie peut être réduite puisque les patients atteints d'HCS sont à plus haut risque d'insuffisance surrénale aiguë et de troubles cardiovasculaires et métaboliques.
Traitement de l'Insuffisance Surrénale Chronique
Le traitement de l'insuffisance surrénalienne chronique associe l'administration par voie orale d'hydrocortisone et de 9-alpha-fluorohydrocortisone. Il est crucial de prévenir la survenue d'une insuffisance surrénale aiguë par des adaptations du traitement en cas de stress ou de maladie intercurrente.
Autres Considérations Médicales
Effets Tératogènes et Médicaments
Après administration orale ou parentérale d'acétazolamide, un effet tératogène a été observé chez la souris, le rat, le hamster et le lapin avec principalement la mise en évidence de malformations des membres et/ou du squelette. En clinique, des cas de malformations concordantes avec celles observées chez l'animal (membres, œil) ainsi que des malformations cranio-maxillo-faciales et cardiaques ont été rapportés après exposition au cours du premier trimestre de grossesse.
Pathologies Associées
Il est important de noter que certaines pathologies génétiques peuvent être associées à des anomalies surrénaliennes ou à des troubles métaboliques pouvant influencer le développement fœtal et le volume du liquide amniotique. Par exemple, des anomalies de la β hydroxy-acyl-CoA-déshydrogénase des acides gras à chaîne longue peuvent se traduire cliniquement avant l'âge de deux ans par des épisodes d'hypotonie, d'hypoglycémie hypocétosique et par une myocardie hypertrophique.
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