Introduction
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) chez l'enfant, bien que moins fréquente que chez l'adulte, représente une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide et adaptée, surtout pendant la période néonatale. Elle se caractérise par une diminution rapide du débit de filtration glomérulaire, entraînant une accumulation de déchets métaboliques (urémie) et des déséquilibres hydroélectrolytiques qui peuvent menacer le pronostic vital à court terme. Il est crucial de reconnaître les causes spécifiques de l'IRA en pédiatrie, de poser un diagnostic précis et d'initier un traitement approprié pour minimiser les complications et favoriser la récupération de la fonction rénale.
Définition et Classification
Selon les critères KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) de 2012, l'IRA est définie par :
- Une augmentation de la créatininémie ≥ 26,5 µmol/L (0,3 mg/dL) en 48 heures.
- Une augmentation de la créatininémie ≥ 50% en 7 jours.
- Une oligoanurie (débit urinaire < 0,5 mL/kg/h) pendant ≥ 6 heures.
Il est important de préciser le type d'IRA en fonction du débit urinaire :
- IRA à diurèse conservée : > 500 mL/24h.
- IRA oligoanurique : 100-500 mL/24h.
- IRA anurique : < 100 mL/24h.
L'estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) n'est pas fiable en situation d'IRA. Les valeurs normales de créatininémie se situent entre 60-107 µmol/L chez la femme et 80-115 µmol/L chez l'homme. Il est à noter qu'il n'est pas recommandé de doser la créatininémie pour estimer le DFG avant une IRM injectée, car le risque d'insuffisance rénale aiguë post-contraste aux doses utilisées est considéré comme négligeable selon la SFNDT (Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation) en 2020.
Etiologies de l'Insuffisance Rénale Aiguë en Pédiatrie
Les causes de l'IRA en pédiatrie sont variées et peuvent être classées en trois catégories principales : prérénales, rénales et postrénales.
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Causes Prérénales (Fonctionnelles)
Les causes prérénales sont liées à une diminution de la perfusion rénale, souvent due à une hypovolémie.
Déshydratation extracellulaire: C'est une cause fréquente, résultant de pertes liquidiennes excessives (diarrhées, vomissements, brûlures), d'une prise insuffisante de liquides, ou de l'utilisation de diurétiques. Le diabète décompensé et l'insuffisance surrénale aiguë peuvent également entraîner une déshydratation.
Hypovolémie relative (ou efficace): État de choc. Causes d’hyperhydratation extracellulaire avec hypovolémie
Iatrogénie: Certains médicaments, tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), peuvent altérer la fonction rénale.
Causes Rénales (Intrinsèques)
Les causes rénales impliquent une atteinte directe du parenchyme rénal.
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Autres causes d’insuffisance rénale aiguë.
Syndrome hémolytique et urémique (SHU): Le SHU typique, souvent post-diarrhéique et secondaire à une infection à Escherichia coli O157:H7, est la principale cause d'IRA chez les enfants de moins de 3 ans.
Glomérulonéphrites aiguës: Ces inflammations des glomérules peuvent être primitives ou secondaires à des infections (post-streptococcique) ou à des maladies systémiques (lupus érythémateux systémique, vascularites).
Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës: Elles peuvent être d'origine infectieuse (pyélonéphrite aiguë) ou médicamenteuse.
Nécrose tubulaire aiguë (NTA): Elle est souvent consécutive à une hypoperfusion rénale prolongée ou à une exposition à des substances néphrotoxiques (médicaments, produits de contraste iodés).
Maladies rénales héréditaires: La polykystose rénale autosomique récessive et le syndrome d'Alport sont des exemples de maladies génétiques pouvant entraîner une IRA.
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Causes Postrénales (Obstructives)
Les causes postrénales sont liées à une obstruction des voies urinaires.
Malformations congénitales: Valves de l'urètre postérieur (chez les garçons), sténose de la jonction pyélo-urétérale.
Lithiase urinaire: Rare chez l'enfant, mais possible.
Compression extrinsèque: Tumeur abdominale, fibrose rétropéritonéale.
Diagnostic de l'Insuffisance Rénale Aiguë
Le diagnostic de l'IRA repose sur une combinaison d'éléments cliniques, biologiques et radiologiques.
Anamnèse et Examen Clinique
Il est essentiel de recueillir une anamnèse détaillée, en recherchant :
- Des antécédents de déshydratation (diarrhées, vomissements).
- Une prise de médicaments néphrotoxiques (AINS, IEC, ARA2).
- Des antécédents familiaux de maladies rénales.
- Des signes d'infection (fièvre, éruption cutanée).
- Des symptômes d'obstruction urinaire (douleurs abdominales, difficultés à uriner).
L'examen clinique doit évaluer :
- L'état d'hydratation (pression artérielle, fréquence cardiaque, signes de déshydratation).
- La présence d'œdèmes.
- La diurèse.
- La présence de signes évocateurs d'une cause sous-jacente (éruption cutanée, souffle cardiaque).
Examens Biologiques
Créatininémie et urémie: Elles sont élevées en cas d'IRA. Le rapport urée/créatinine peut orienter vers une cause prérénale si > 100.
Ionogramme sanguin: Il permet de détecter des déséquilibres électrolytiques, notamment une hyperkaliémie (menace vitale).
Gaz du sang: Il peut révéler une acidose métabolique.
Analyse d'urine: Elle recherche une protéinurie, une hématurie, des leucocytes et des cylindres urinaires, qui peuvent orienter vers une cause rénale. La fonction natriurique est évaluée (Na+ urinaire < 20 mmol/L, rapport Na+/K+ < 1 en cas de cause prérénale).
Hémogramme: Il peut révéler une anémie (SHU) ou une leucocytose (infection).
Bilan immunologique: Il est indiqué en cas de suspicion de glomérulonéphrite (complément, anticorps antinucléaires).
Examens Radiologiques
Échographie rénale: Elle est essentielle pour rechercher une obstruction des voies urinaires, des anomalies morphologiques rénales ou des signes de néphropathie chronique.
Autres examens: Une cystographie rétrograde ou une scintigraphie rénale peuvent être nécessaires dans certains cas pour préciser le diagnostic. La recherche d’une sténose des artères rénales (recherche souffle et si doute faire écho).
Prise en charge d'une insuffisance rénale aiguë.
Traitement
La prise en charge de l'IRA est urgente et vise à :
- Corriger les déséquilibres hydroélectrolytiques:
- Hyperkaliémie: Traitement d'urgence par gluconate de calcium, insuline-glucose, bicarbonate de sodium, résines échangeuses d'ions (Kayexalate) et, si nécessaire, dialyse.
- Surcharge hydrosodée: Restriction hydrique, diurétiques de l'anse (furosémide) et, si nécessaire, dialyse.
- Acidose métabolique: Bicarbonate de sodium.
- Restaurer la perfusion rénale:
- Réhydratation: Remplissage vasculaire prudent en cas d'hypovolémie, en tenant compte du risque de surcharge hydrosodée. Après réhydratation, très souvent bonne récupération de la fonction rénale en 24-48h !
- Traiter la cause sous-jacente:
- Antibiothérapie: En cas d'infection.
- Corticothérapie ou immunosuppresseurs: En cas de glomérulonéphrite.
- Levée de l'obstruction urinaire: Sondage vésical, néphrostomie percutanée, chirurgie.
- Arrêt des médicaments néphrotoxiques. Prescription IEC, ARA2.
- Assurer un support nutritionnel adéquat:
- Apports caloriques suffisants pour prévenir le catabolisme protéique.
- Restriction en potassium, phosphore et sodium.
- Épuration extrarénale (Dialyse):
- Indiquée en cas d'hyperkaliémie sévère, de surcharge hydrosodée réfractaire aux diurétiques, d'acidose métabolique sévère, d'urémie symptomatique ou de complications neurologiques.
- La dialyse péritonéale (DP) est souvent privilégiée chez les nourrissons et les jeunes enfants en raison de sa facilité de mise en œuvre et de sa meilleure tolérance hémodynamique. L'hémofiltration continue (HFC) est de plus en plus utilisée, notamment en cas de défaillance multiviscérale. L’hémodialyse est une technique de filtration qui se pratique dans un centre spécialisé, clinique ou hôpital. Le patient est connecté à une machine dans laquelle son sang va passer au contact d’une membrane synthétique elle-même au contact du dialysat. Une séance d’hémodialyse dure environ quatre heures et doit être renouvelée trois fois par semaine en moyenne.
Insuffisance Rénale Chronique (IRC)
La maladie rénale chronique (MRC) de l’enfant a une épidémiologie très différente de celle de l’adulte. Ses principales causes varient selon l’âge, avec une prédominance des anomalies congénitales du rein et des voies urinaires. Le diagnostic précoce est crucial pour limiter les complications (croissance, risque cardiovasculaire, développement psychomoteur) et éviter, ou au moins ralentir, une progression vers l’insuffisance rénale terminale. Plusieurs contextes à risque justifient un dépistage ciblé : antécédents familiaux, anomalies périnatales, pathologies à risque ou signes cliniques évocateurs. Le dépistage repose sur des outils simples : courbe de croissance staturopondérale, bandelette urinaire, mesure de pression artérielle, estimation du débit de filtration, échographie rénale.
La MRC pédiatrique impacte la croissance staturale, le développement psychomoteur, la scolarité et l’insertion sociale de l’enfant, avec des conséquences sur l’adulte qu’il deviendra.
Le retentissement de la MRC dépasse le seul aspect rénal. En cas d’IRC, elle conduit à un retard statural. La dénutrition et l’anémie qu’elle entraîne contribuent à la fatigue, aux troubles de l’attention et à une moindre tolérance à l’effort. Les désordres phosphocalciques, en particulier l’hyperparathyroïdie secondaire, favorisent les atteintes osseuses (douleurs, déformations, fractures) et les calcifications vasculaires (en lien avec l’hyperphosphatémie). Des atteintes cognitives et des difficultés scolaires sont également rapportées, compromettant le développement neuropsychologique global. Enfin, les enfants ayant une MRC présentent un risque cardiovasculaire accru à l’âge adulte, même après transplantation, avec une fréquence plus élevée d’hypertension artérielle, de dyslipidémie et d’atteinte endothéliale précoce.9 Ce pronostic à long terme justifie pleinement la mise en œuvre d’une surveillance rigoureuse et d’un dépistage actif dès les premiers signes évocateurs.
Dépistage de la MRC
Qui dépister ? Plusieurs contextes cliniques doivent alerter le praticien. Toute histoire familiale de maladie rénale chronique (insuffisance rénale chronique, protéinurie, hématurie, dialyse, transplantation) doit conduire à un dépistage.
Comment dépister ? la mesure de la pression artérielle qui doit être réalisée, au moins une fois par an chez tout enfant à partir de l’âge de trois ans, plus précocement et plus fréquemment s’il s’agit d’un enfant repéré comme à risque de MRC.14 La mesure est réalisée avec un brassard de taille adaptée (largeur du brassard idéalement de deux tiers de la distance acromion-olécrane) et est interprétée en fonction des valeurs spécifiques du sexe et de la taille. L’hypertension artérielle est définie par des valeurs au-dessus du 95e percentile. La bandelette urinaire reste un outil de dépistage de première ligne (recherche de leucocyturie, hématurie, protéinurie) facile à réaliser en consultation. Elle peut être complétée par une mesure sur échantillon urinaire du rapport protéinurie (ou albuminurie) sur créatininurie, au mieux sur la première miction du matin. Une protéinurie supérieure ou égale à 1 +, en dehors d’un contexte fébrile ou d’un effort physique, justifie un contrôle. Une hématurie persistante (supérieure ou égale à 10 hématies/mm3) impose un contrôle à distance et un bilan orienté. Le dosage de la créatininémie permet d’estimer le DFG. Un DFG abaissé, même isolé, doit faire évoquer une maladie rénale silencieuse, notamment si l’enfant est asymptomatique. L’échographie rénale est indiquée systématiquement en cas de pyélonéphrite aiguë, d’anomalie biologique persistante (protéinurie, hématurie, DFG abaissé) ou si un facteur de risque ou héréditaire est connu.
Traitement de la MRC
Le traitement symptomatique de l’insuffisance rénale chronique (correction de la déshydratation, de l’acidose et de l’anémie, prévention de l’ostéodystrophie rénale et optimisation des apports nutritionnels) devra être optimisé avant l’instauration du traitement par hormone de croissance recombinante et sera maintenu pendant toute la durée du traitement.Le traitement de suppléance de la fonction rénale fait appel aux mêmes techniques que chez l’adulte. La transplantation rénale est le meilleur traitement de la MRC de l’enfant et doit être privilégiée.Le suivi de la MRC est multidisciplinaire et individualisé.La MRC doit être surveillée à vie même si le DFG est normal lors de l’évaluation initiale. À l’autre extrême, cette surveillance ne s’arrête pas avec la transplantation rénale.
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