Insertion Placentaire et Échographie : Tout Ce Que Vous Devez Savoir Pour Une Grossesse Sereine

Le placenta, organe vital assurant les échanges entre la mère et le fœtus, requiert une attention particulière durant la grossesse. Sa position et son intégrité sont surveillées attentivement grâce à l'échographie. Cet article explore en détail l'insertion placentaire, les anomalies possibles détectées par échographie, leurs implications et leur prise en charge.

Rôle et Position Normale du Placenta

Dès la 5ème semaine de grossesse, le placenta devient l'unique moyen d'échange entre la mère et le futur enfant, jouant un rôle essentiel dans le bon développement de la grossesse et du fœtus. Normalement, le placenta se fixe au fond de la cavité utérine, dans la partie haute de l'utérus. Il est implanté dans la muqueuse de l'utérus d'un côté et relié au fœtus par le cordon ombilical de l'autre.

Le terme "fundique" est relatif au fond de l’utérus. Un placenta fundique est donc un placenta situé au fond de l’utérus, ce qui est considéré comme la position idéale.

Anomalies d'Insertion Placentaire : Généralités

On parle d'anomalie placentaire lorsque le placenta ne se développe pas correctement ou est mal positionné. Les anomalies d'insertion placentaire (AIP) constituent l’une des principales causes de morbidité du péri-partum. Elles concernent 3,4 patientes pour 1000 accouchements. La recherche des facteurs de risque (utérus cicatriciel, placenta prævia) et leur identification en imagerie (échographie et éventuellement IRM) avant l’accouchement permettent de guider la prise en charge obstétricale.

Facteurs de Risque

On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gémellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta.

Diagnostic

La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie. Le diagnostic d’une anomalie d’insertion placentaire repose sur les données anamnestiques et de l’imagerie.

Placenta Bas Inséré et Placenta Praevia

Un placenta bas-inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. Dans ce cas de figure, le placenta recouvre partiellement ou totalement le col de l’utérus. Généralement diagnostiquée lors de l’échographie morphologique (ou 2e échographie) au second trimestre, cette mauvaise position placentaire peut cependant évoluer favorablement au cours de la grossesse, le placenta migrant petit à petit. En revanche, si elle demeure, elle contre-indique l’accouchement par voie basse et requiert la réalisation d’une césarienne, sans quoi le risque d’hémorragie de la délivrance est trop important.

Il existe trois formes de placenta praevia :

Central : lorsqu'il recouvre totalement l'ouverture du col.
Partiel : lorsqu'il existe un espace entre le placenta et le col.
Marginal : lorsqu'il laisse l'ouverture du col libre.

Évolution et Prise en Charge du Placenta Bas Inséré

Un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun. Ainsi, si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus, ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines. Il n’existe aucun moyen pour faire remonter le placenta.

Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines.

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En début de grossesse : la grande majorité des saignements qui surviennent en début de grossesse sont la conséquence d'un placenta bas inséré. A l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements.
En cas de saignement : se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
Si le placenta est recouvrant : c'est une indication de césarienne.
Si le placenta est positionné latéralement : l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang.

Si le diagnostic a lieu après la vingtième semaine et que vous ne saignez pas, un repos forcé s'imposera. Votre médecin vous prescrira un arrêt de travail et vous conseillera de limiter les tâches fatigantes, comme les tâches ménagères. Des médicaments permettront aussi de prévenir de trop fortes contractions utérines. Dans certains cas, l'abstinence sera de mise.

Dans des cas plus importants, en présence de forts saignements, l'hospitalisation peut être obligatoire. Des tocolytiques seront alors prescrits, pour empêcher également les trop fortes contractions de l'utérus qui favorisent les saignements et pour allonger la grossesse, car le placenta praevia est un facteur de prématurité.

Conséquences du Placenta Praevia

Au lieu de s'insérer dans le haut de la cavité utérine, le placenta praevia se loge en bas. Cette anomalie peut provoquer des saignements, ainsi qu'une moins bonne circulation du sang et de l'oxygène pour le bébé. D'où l'importance d'une surveillance accrue de la grossesse à partir du diagnostic de placenta praevia.

Placenta Accreta, Increta et Percreta

On parle de placenta accreta lorsque le placenta n’est pas séparable de l’utérus. On parle de placenta accreta lorsque le placenta est légèrement inséré jusque dans le myomètre, de placenta increta lorsqu’il est complètement inséré dans ce muscle, ou encore de placenta percreta lorsqu’il atteint les organes voisins, notamment la vessie. Ce type de placenta engendrera surtout des difficultés au moment de l’accouchement, puisqu’il ne se détachera pas, ou pas complètement, au moment de la délivrance. Il s’agit là d’une anomalie d’insertion du placenta.

La plupart du temps, le placenta accreta est asymptomatique.

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Échographie : Outil de Diagnostic et de Surveillance

L'échographie est l'examen de première intention pour évaluer l'insertion placentaire. Lors des échographies de grossesse, le médecin surveille l’évolution et développement du fœtus mais il est également très attentif à la position du placenta. Lors des échographies de la grossesse, le gynécologue-obstétricien ou la sage-femme emploient parfois des termes étranges, sinon inquiétants, pour évoquer la position du placenta.

Types d'Échographie

L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin. L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne.

Signes Évoquant une Anomalie à l'Échographie

Les signes évocateurs d'une anomalie d'insertion placentaire à l'échographie sont l’interruption du liseré clair rétroplacentaire, les lacunes placentaires ainsi que les anomalies doppler.

Utilisation de l'IRM

L’IRM est actuellement un outil de seconde intention lorsque le diagnostic est incertain ou que le bilan d’extension dans la paroi myométriale ou les paramètres est incomplet en échographie. Le terme idéal pour la réalisation de cette IRM est autour de la 30e semaine de grossesse. Les principaux signes à rechercher sont des bandes sombres en T2, un bombement placentaire et l’interruption du liseré rétroplacentaire.

Autres Anomalies Placentaires Détectées par Échographie

Placenta bilobé, trilobé ou multilobé : On parle de placenta bilobé, ou bipartita, lorsqu’il est constitué de deux lobes au lieu d’un seul. Un placenta peut également être trilobé, soit constitué de trois lobes, ou multilobé s’il est composé de plus de trois lobes.
Calcifications placentaires : Le placenta se calcifie naturellement au fur et à mesure qu’il mûrit. Il atteint généralement un état de calcification avancée en toute fin de grossesse. Il arrive cependant que la calcification ait lieu trop tôt, vers 34 semaines d’aménorrhée (7 mois et demi) par exemple. Le risque diffère selon l’état de calcification du placenta et la partie impactée par cette calcification. Si les échanges materno-fœtaux sont encore bons et que des échographies successives montrent que le bébé grossit bien, un placenta calcifié peut être sans conséquence. En revanche, si la calcification semble s’accélérer dangereusement et contrarier les échanges materno-fœtaux, un déclenchement de l’accouchement peut être décidé.
Hématome rétroplacentaire : La plupart du temps, l’hématome rétroplacentaire survient en fin de grossesse, voire parfois pendant le travail. Il entraine une raréfaction des échanges via le placenta entre la mère et l’enfant (nutriments, oxygène).

Menace d'Accouchement Prématuré et Insertion Placentaire

La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. Les nouveau-nés prématurés doivent bénéficier d'une surveillance médicale accrue du fait de leur plus grande fragilité à la naissance et des conséquences possibles à long terme. Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré est angoissant. Ce n'est pas une situation qui trouve sa situation immédiatement. Les jours qui s'enchaînent sans savoir si les "choses" vont s'arranger, suspendue aux contrôles médicaux, contrainte à un repos forcé qui entraine des soucis d'organisation dans la vie quotidienne, tout cela rend la situation éprouvante. Même si "c'est pour le bien du bébé" comme on l'entend si souvent, et même si on le sait jusqu'au plus profond de soi, ces jours et, pour certaines, ces mois qui s'enchaînent restent difficiles à vivre. La solution … ne pas rester seule, se faire aider, consulter si besoin une psychologue et/ou partager ses état d'âme sur un blog.

Symptômes de la Menace d'Accouchement Prématuré

Devant les symptômes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme :

Des maux de ventre ou dans les reins : vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montre aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique).
Un alitement plus ou moins strict à domicile.
De la même façon, si votre médecin estime que le traitement et la surveillance à domicile ne sontpas suffisants, il peut prendre la décision de vous transférer vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme).

La longueur du col de l'utérus au fil de la grossesse : le col de l'utarus est long de 4 à 5 com environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie. Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse. Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.

Rupture Prématurée des Membranes

Ou rupture de la poche des eaux. La gravité de la rupture prématurée des membranes est fonction de l'âge gestationnel. La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes. L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et donc un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus. Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.

Conseils aux Futures Mamans

Pas facile de passer sa grossesse allongée lorsqu'on y est contrainte pour éviter un accouchement prématuré. Rester 24 heures sur 24 dans son lit, il y a de quoi réveiller des douleurs ! Pour préserver votre dos, maintenez le bassin basculé vers l'avant, et la colonne aussi droite que possible. A plat dos : mettez un coussin sous les fesses. Sur le côté : glissez-en un entre les genoux et un sous le ventre. Bonne nouvelle : vos gambettes vont beaucoup moins gonfler que si vous piétiniez tout le temps. Reste à optimiser cet atout en les surélevant et en faisant quelques exercices. Dormir, c'est tentant quand on passe le plus clair de son temps allongée et que les hormones de la grossesse vous y incitent. Un petit somme par-ci par-là et, à 11h du soir, impossible de fermer l'œil. Sans activité physique du tout, on brûle très peu de calories. Redoublez de vigilance pour garder le cap minceur. Evitez le grignotage. Pour en profiter sans vous ennuyer : commandez tout ce qu'il vous faut sur Internet, établissez un programme de lecture, échangez des DVD avec des copines (c'est le moment de vous faire l'intégrale de Desperate housewives !), organisez des dîners à la maison … On y prend goût très vite !

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