L'insertion placentaire sur cicatrice de césarienne, notamment le placenta accreta, est une complication obstétricale de plus en plus préoccupante. Cette anomalie, où le placenta s'implante anormalement profondément dans la paroi utérine, représente un risque significatif pour la santé maternelle. Cet article explore les risques associés à cette condition, les méthodes de diagnostic et les options de prise en charge disponibles.
Introduction
Le placenta accreta est une anomalie de l’insertion placentaire qui survient au cours d’une grossesse lorsque le placenta se développe trop profondément dans la paroi utérine, en général lorsqu’il est inséré en regard d’une cicatrice, le plus souvent de césarienne lors d’une précédente grossesse. Dans les cas les plus sévères, lorsque le placenta adhère aux organes environnants comme la vessie, on parle de placenta percreta.
Prévalence et Facteurs de Risque
Le placenta accreta concerne environ 1 grossesse sur 2000, soit environ 400 cas annuels en France. La chirurgie utérine est la principale cause de placenta accreta et notamment les césariennes (plus le nombre de césariennes augmente, plus le risque est élevé), mais aussi l’ablation de fibromes (myomectomie) ou les curetages. Les femmes de plus de 35 ans, celles ayant eu plusieurs grossesses, et celles présentant un placenta praevia sont également plus à risque.
La prévalence de l’utérus cicatriciel augmente, parallèlement au taux de césarienne. En France, le taux de césarienne était de 20,8 % en 2010 contre 15,5 % en 1995 ; parallèlement, la prévalence de l’utérus cicatriciel a augmenté de 8 à 11 % des parturientes, et de 14 à 19 % des multipares, entre 1995 et 2010.
Physiopathologie du Placenta Accreta
Lors d'une grossesse normale, le placenta se forme dans l'utérus pour alimenter le bébé. Un placenta accreta se produit lorsque le placenta s'insère en partie ou totalement dans le muscle utérin, au lieu de se développer au contact du myomètre. Cette insertion anormale pose problème lors de la délivrance, car le placenta ne peut pas être expulsé naturellement après la naissance du bébé.
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Il existe différents types d'implantation excessive du placenta, regroupés sous le terme de « spectre du placenta accreta » :
- Placenta accreta : Le placenta adhère solidement à la paroi utérine sans la traverser ni affecter les muscles utérins.
- Placenta increta : Le placenta s'ancre profondément dans la paroi utérine et se fixe solidement aux muscles de l'utérus.
- Placenta percreta : Le placenta traverse complètement la paroi utérine et les muscles, et peut parfois se fixer à des organes voisins comme la vessie ou les intestins.
Diagnostic
Le placenta accreta doit être évoqué à l’échographie, en cas d’antécédent d’accouchement par césarienne et d’insertion du placenta sur la cicatrice utérine. Le diagnostic est parfois difficile et les patientes doivent être adressées à un centre expert pour préciser le diagnostic en cas de doute.
Malheureusement, il n'existe pas d'examen au cours de la grossesse qui permet de détecter avec certitude un placenta accreta. En pratique, il existe cependant un cas dans lequel on peut émettre l'hypothèse d'un placenta accreta : quand on observe un placenta relativement bas et localisé en avant, chez une femme enceinte qui a vécu une ou plusieurs césariennes, car le placenta peut en effet se localiser sur les anciennes cicatrices.
Dans le passé, le placenta accreta n'était souvent diagnostiqué qu'après la naissance du bébé. Bien que cela soit encore possible, le placenta accreta est désormais généralement détecté durant la grossesse grâce à l'échographie. Si l'échographie ne fournit pas de résultats clairs, votre médecin pourra recommander une IRM pour confirmer la présence d'un placenta accreta.
Risques et Complications
En cas d’anomalie d’insertion placentaire, le placenta ne peut pas se détacher comme il devrait le faire normalement au moment de la naissance. L’utérus ne peut pas se contracter correctement. Ces deux phénomènes peuvent conduire à une hémorragie potentiellement sévère.
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Le placenta accreta est une complication grave pouvant provoquer des hémorragies sévères après l'accouchement, si une partie du placenta reste attachée à la paroi utérine, tandis que le reste se déchire pendant l'accouchement. Les saignements abondants associés au placenta accreta peuvent empêcher le sang de coaguler comme il le ferait normalement, et entraîner également une insuffisance pulmonaire et rénale. Le placenta accreta augmente le risque de travail prématuré.
L’utérus cicatriciel constitue, dans les pays développés, le principal facteur de risque de rupture utérine dont l’incidence globale est estimée entre 0,1 et 0,5 % chez les femmes avec antécédent de césarienne. C’est également un facteur de risque d’insertion placentaire anormale, de façon croissante avec le nombre de cicatrices : risque de placenta praevia doublé et augmentation de la morbidité maternelle associée au placenta praevia ; facteur de risque majeur de placenta accreta en particulier chez les femmes combinant utérus cicatriciel et placenta praevia.
Prise en Charge et Traitement
Si celui-ci est confirmé, la prise en charge de la naissance aura lieu dans un centre disposant d’un plateau technique adapté et d’une équipe expérimentée. En général, il est nécessaire de pratiquer une césarienne pour la naissance. La naissance ayant eu lieu, une prise en charge de l’hémorragie est assurée. Pour les formes minimes les techniques habituelles peuvent juguler l’hémorragie mais pour les formes plus sévères une ablation de l’utérus est parfois la seule solution. Des techniques permettant parfois de limiter les saignements en conservant l’utérus peuvent être envisagées mais elles ne sont pas toujours efficaces.
En cas de diagnostic précoce de placenta accreta, une césarienne est généralement planifiée pour l'accouchement. Votre professionnel de santé décidera du moment le plus sûr pour programmer une césarienne, soit avant terme soit à terme. En cas d'imprévus, une césarienne d'urgence pourrait être nécessaire.
Dans les cas graves, une hystérectomie peut être nécessaire après l'accouchement. Cette opération implique l'ablation totale ou partielle de l'utérus. Néanmoins, l'hystérectomie peut parfois être évitée. Votre médecin vous expliquera toutes les options possibles.
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Dans certains cas, des corticostéroïdes peuvent vous être administrés pour accélérer le développement des poumons et d'autres organes de votre bébé. Cela aide à protéger votre bébé si votre professionnel pense qu'une césarienne précoce est la plus sûre.
Dans certains cas, un traitement expectatif pour tenter de "sauver" l'utérus, notamment chez une patiente jeune qui n'a eu qu'une seule césarienne et qui espère d'autres grossesses peut être envisagé. "Ce traitement consiste à pratiquer une césarienne pour la naissance de l'enfant et à ne pas toucher au placenta du tout", révèle le professeur. "Si la délivrance ne se fait pas naturellement et qu'il n'y a pas de saignement, alors on laisse le placenta en place et nous refermons l'utérus, en attendant l’évolution naturelle dans les mois suivants", poursuit-il. Si tout se passe bien, le placenta se détruit peu à peu, s'évacue, et l'utérus peut retrouver sa fonction.
Accouchement par voie basse après césarienne
Après une première césarienne, il est envisageable d’entreprendre un accouchement par voie basse. "Cependant, au-delà de deux césariennes, il n’est pas possible d’accoucher par voie basse. Il existe deux risques principaux liés à un accouchement par voie basse après une césarienne : la rupture utérine (déchirure de la cicatrice sur l’utérus à cause des poussées) et une anomalie de l’insertion du placenta qui entraverait le bon développement du fœtus. Ce n’est donc pas pour rien qu’il est recommandé d’attendre 12 mois avant de retomber enceinte.
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