La procréation médicalement assistée (PMA) offre diverses options pour les couples confrontés à des problèmes de fertilité. Parmi celles-ci, l'insémination artificielle (IA), la fécondation in vitro (FIV) et la fécondation in vitro avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (FIV ICSI) sont des techniques couramment utilisées. Cet article explore les différences entre ces approches, leurs indications et leurs taux de succès.
Insémination Artificielle (IA)
L'insémination artificielle est la technique de procréation assistée la plus simple. Avec l’IA, tout problème qui pourrait entraver le passage du col de l’utérus et empêcher la rencontre entre l’ovule et le sperme est évité. Cette technique peut être réalisée en cycle spontané (sans traitement) ou avec un traitement au préalable. Elle consiste à injecter des spermatozoïdes "préparés" (sélection des spermatozoïdes) dans la cavité utérine à l’aide d’un fin cathéter introduit par le col de l’utérus à un moment précis du cycle. Cette technique peut être réalisée avec les spermatozoïdes du conjoint, ou d’un donneur. Le geste est totalement indolore.
Indications
L'insémination artificielle est une autre méthode de PMA. La fécondation a lieu naturellement dans l’utérus de la femme. Elle est indiquée pour les femmes ayant une glaire cervicale de mauvaise qualité (sécrétion située au niveau du col de l’utérus et qui favorise le passage des spermatozoïdes), en cas d’infertilité masculine peu sévère qui peut être améliorée après préparation des spermatozoïdes en laboratoire, ou dans le cas de difficultés à avoir des rapports sexuels. Il est aussi possible d’avoir recours à une insémination artificielle pour les femmes célibataires et les couples de femmes.
Déroulement Pratique
Le processus d'insémination intra-utérine comprend plusieurs étapes :
- Début des traitements: Contacter les infirmières au premier jour des règles et commencer le traitement selon les indications fournies.
- Monitorage: Le premier rendez-vous de monitorage a lieu environ 8 jours après le début du traitement. Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement sont communiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du recueil de spermatozoïdes et de l'insémination est précisée au moment du déclenchement.
- Insémination: En cas d'insémination avec sperme du conjoint (frais ou congelé), le couple doit se présenter à 8h30 au laboratoire, muni de ses pièces d'identité. En cas d'insémination avec sperme de donneur, le couple ou la femme doit se présenter à 8h30 au laboratoire, muni de sa pièce d'identité.
- Suivi de grossesse: Un premier test de grossesse est réalisé 15 jours après l'insémination. En cas de résultat positif, il faut continuer les traitements prescrits et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie est réalisée environ 6 semaines après l'insémination. En cas de résultat négatif, les traitements peuvent être arrêtés.
Fécondation In Vitro (FIV)
Le principe général de la Fécondation In vitro (FIV) est de réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire. Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons. A la fin de la stimulation, la ponction ovarienne va nous permettre de recueillir des ovocytes. Le même jour, un recueil de sperme frais ou une décongélation du sperme congelé sera effectué, en fonction des situations.
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FIV "classique"
FIV "classique" :1 à 4h après la ponction, les ovocytes au sein de leurs cellules folliculaires sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés. Au bout de 18 à 20h, les ovocytes sont observés afin de confirmer ou non la rencontre normale entre ovocytes et spermatozoïdes.
Indications
La FIV est indiquée après un examen médical et ne s’adresse qu’aux personnes qui ne peuvent pas réaliser de méthodes moins contraignantes. Ainsi, elle concerne les femmes ayant une obstruction des trompes, un problème ovarien (réserve faible, dysfonctionnement), une infertilité masculine due à une faible mobilité des spermatozoïdes et/ou à leur faible nombre, et les personnes pour qui les tentatives d’insémination ont échoué.
Déroulement Pratique
Le processus de fécondation in vitro comprend plusieurs étapes :
- Début des traitements: Contacter les infirmières au premier jour des règles et commencer le traitement selon les indications fournies.
- Monitorage: Le premier rendez-vous de monitorage a lieu environ 8 jours après le début du traitement. Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement sont communiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du recueil de spermatozoïdes et de la ponction est précisée au moment du déclenchement.
- Ponction d'ovocytes: La ponction ovocytaire a lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée sont communiquées au cours du monitorage. Il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction. La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embryonnaire frais) est communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis. Le laboratoire appelle les jours suivants la ponction afin de donner les informations de l'évolution en culture des embryons.
- Transfert embryonnaire: En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), la patiente est recontactée pour la programmation de son transfert embryonnaire. En cas de transfert frais : la patiente doit prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction. Le rendez-vous pour le transfert embryonnaire est communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire). Il faut alors se rendre au laboratoire, muni de sa pièce d'identité.
- Suivi de grossesse: Un premier test de grossesse est réalisé 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faut continuer les traitements prescrits et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie est réalisée environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, les traitements peuvent être arrêtés.
Fécondation In Vitro avec ICSI (FIV ICSI)
En anglais, ICSI signifie « intracytoplasmic sperm injection » (soit, injection intracytoplasmique de spermatozoïde). La FIV ICSI est une technique utilisée lors d’un parcours PMA (Procréation Médicalement Assistée) qui correspond donc à une fécondation in vitro avec une micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde.
Déroulement de la FIV ICSI
Hormis le processus de fécondation in vitro qui diffère, le parcours de FIV ICSI est en tout point similaire à celui d’une FIV classique. Il débute par la stimulation ovarienne réalisée chez la femme pour stimuler la croissance d’un maximum d’ovocytes. Ceux-ci sont récupérés par ponction ovocytaire. Parallèlement à cette ponction ovocytaire, le recueil du sperme est réalisé. Une micropipette permet de maintenir l’ovocyte par aspiration (à gauche de la photo). Parallèlement, le spermatozoïde est sélectionné est aspiré dans la pipette d’injection (à droite de la photo). Cette sélection a lieu selon des critères morphologiques et de mobilité. Il est ensuite réinjecté au sein de l’ovocyte.
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La Fécondation in vitro avec ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. consiste en l’injection d’un seul spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. dans l’ovocyte. L’ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Indications de la FIV ICSI
Communément appelé « syndrome du spermatozoïde paresseux », cette infertilité masculine entraîne une anomalie du sperme impactant la mobilité des spermatozoïdes pouvant compromettre la fécondation naturelle. Dans les cas d’oligospermie sévère, le nombre de spermatozoïdes recueillis est très faible (moins de 1 million de spermatozoïdes par millilitre de sperme), la FIV ICSI avec micro-injection intracytoplasmique est particulièrement indiquée. Cause d’infertilité masculine, la teratospermie sévère correspond à un nombre important d’anomalies morphologiques du spermatozoïde. Elle est généralement associée à un fort taux de fragmentation de l’ADN et d’anomalies chromosomiques, qui sont délétères lors de la fécondation et du développement embryonnaire. Si le partenaire masculin est atteint d’une maladie infectieuse (VIH, hépatite B ou hépatite C), la FIV ICSI permet de limiter le risque de transmission de l’infection à la femme. Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »….
IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection
En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.
Risques et Considérations
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
L’insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple. Pour cette raison, il est nécessaire de faire des échographies régulières. Dans le cadre d’une FIV, les risques sont plus nombreux. En effet, on peut observer : un risque de grossesse multiple, engendrant elle-même un risque accru de grossesse pathologique et d’accouchement prématuré ; une hyperstimulation ovarienne liée aux injections hormonales, qui correspond à une réponse des follicules ovariens trop importante lors de la stimulation, et qui accroît le risque de phlébites, embolie pulmonaire, et AVC (accidents vasculaires cérébraux).
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Taux de réussite
Les taux de réussite pour ces deux techniques de PMA sont différents. En effet, l’insémination artificielle, dont la réussite dépend de l’âge de la femme, a un taux de réussite aux alentours de 12% par cycle de traitement. La FIV voit son taux de réussite diminuer avec l’âge: 20 % de taux de réussite par cycle avant 35 ans, 16% à 38 ans et 9% à 42 ans. En 2017, selon le rapport médical et scientifique de l’Agence de Biomédecine, 7 863 accouchements ont été réalisés suite à 43 254 tentatives de la fécondation in vitro ICSI.
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